陳鴻鑫,易芳芳,吳艷艷,祁興順

陳鴻鑫,易芳芳,吳艷艷,祁興順,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科 遼寧省沈陽市 110840

陳鴻鑫,遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 遼寧省沈陽市 110031

易芳芳,大連醫(yī)科大學(xué)研究生院 遼寧省大連市 116044

吳艷艷,錦州醫(yī)科大學(xué)研究生院 遼寧省錦州市 121001

0 引言

胃黃斑瘤又稱脂質(zhì)島、胃黃色瘤,是上消化道內(nèi)鏡檢查中一種較為罕見的良性病變,常單發(fā),內(nèi)鏡下外觀呈黃白色,大小在1-10 mm之間[1,2].胃黃斑瘤的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確,可能的病因包括胃粘膜慢性炎癥或老化、幽門螺桿菌感染 (Helicobacter pylori,H.pylori)、脂質(zhì)代謝異常、膽汁返流等[3].上消化道黃斑瘤以胃黃斑瘤最為多見[4],胃黃斑瘤需與胃印戒細(xì)胞癌等惡性病變相鑒別[5].本文對胃黃斑瘤的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床特征、臨床意義、診斷及治療作一綜述.

1 流行病學(xué)

胃黃斑瘤男性較女性更為多見[6,7],男/女患病率之比約為1.60-2.29:1.此病可見于所有年齡人群,且隨著年齡的增長,胃黃斑瘤的患病率逐漸升高[8];年齡＞65歲時,胃黃斑瘤的患病率明顯升高[6,7],這也證明了胃黃斑瘤可能與胃粘膜老化有關(guān)[4].兒童患此病十分少見,罕有報告[3,9-11].胃黃斑瘤的患病率存在著地域間的差異,歐洲國家患病率相對較低,亞洲國家(韓國和日本)患病率明顯高于其他地區(qū),見圖1.

2 發(fā)病機(jī)制

2.1H.pylori感染 胃黃斑瘤與H.pylori感染的關(guān)系尚存爭議.有研究者認(rèn)為H.pylori感染是胃黃斑瘤的病因之一,H.pylori感染可導(dǎo)致胃粘膜內(nèi)氧自由基含量大幅度增加,促使低密度脂蛋白持續(xù)過度氧化,進(jìn)而形成胃黃斑瘤[12].Hori等[13]通過間接免疫過氧化酶法檢測胃黃斑瘤組織切片的H.pylori抗原分布,發(fā)現(xiàn)積聚在固有層的泡沫組織細(xì)胞胞漿中存在H.pylori抗原,認(rèn)為胃粘膜表面感染H.pylori后,可滲透到固有層,繼而誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化,形成胃黃斑瘤.然而,在最近的三項病例對照研究中并未發(fā)現(xiàn)胃黃斑瘤與H.pylori感染有關(guān),兩組H.pylori感染陽性率無統(tǒng)計學(xué)差異(圖2)[1,2,14].

2.2 胃粘膜慢性炎癥和老化 長期慢性炎癥和細(xì)胞老化導(dǎo)致胃粘膜細(xì)胞壞死破裂,大量脂質(zhì)流出,被間質(zhì)組織細(xì)胞和巨噬細(xì)胞吞噬,巨噬細(xì)胞內(nèi)大量脂質(zhì)堆積,進(jìn)而成為泡沫細(xì)胞,泡沫細(xì)胞在固有層大量聚集,最終形成了胃黃斑瘤[4,15].

2.3 脂質(zhì)代謝異常 低密度脂蛋白被自由基氧化或其他化學(xué)基團(tuán)修飾,氧化和乙?；牡兔芏戎鞍着c一種或多種“清道夫受體”結(jié)合.清道夫受體是一種多功能的脂蛋白結(jié)合受體,在巨噬細(xì)胞上的表達(dá)不受細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的負(fù)反饋調(diào)節(jié),即細(xì)胞可以無限制的攝入被氧化的低密度脂蛋白并沉積在細(xì)胞內(nèi),形成泡沫細(xì)胞,泡沫細(xì)胞聚集最終導(dǎo)致了胃黃斑瘤[16].脂質(zhì)代謝異常與胃黃斑瘤形成之間關(guān)系尚存爭議.目前,兩項病例對照研究發(fā)現(xiàn),胃黃斑瘤患者組的高密度脂蛋白水平顯著低于對照組,甘油三酯水平顯著高于對照組,兩組總膽固醇、低密度脂蛋白水平無統(tǒng)計學(xué)差異,因此,認(rèn)為胃黃斑瘤可能與脂質(zhì)代謝異常有關(guān)[2,17].有研究報道,胃黃斑瘤合并脂質(zhì)代謝異常的患者血脂正常后胃黃斑瘤也隨之消失[18].然而,亦有病例報告發(fā)現(xiàn)胃黃斑瘤患者的血脂水平無明顯異常[19,20].

2.4 膽汁返流 胃大部切除術(shù)數(shù)年后,胃黃斑瘤的患病率明顯升高.Billroth Ⅱ切除術(shù)后1-3年胃黃斑瘤的患病率為6.2%,術(shù)后23年胃黃斑瘤的患病率高達(dá)59.5%[21].這可能是胃部手術(shù)后膽汁反流所致,膽汁反流使胃粘膜運輸脂質(zhì)的能力下降,脂質(zhì)堆積,進(jìn)而導(dǎo)致泡沫細(xì)胞的積累,最終形成胃黃斑瘤[22].手術(shù)標(biāo)本的初步細(xì)胞化學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),病變處膽固醇酯濃度遠(yuǎn)高于周圍粘膜.同時,所有未行胃部手術(shù)而患胃黃斑瘤的患者均在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)膽汁返流[21].也有研究認(rèn)為,由于胃上皮長期暴露于膽汁內(nèi)而導(dǎo)致腸上皮化生,腸上皮吸收脂質(zhì),促使胃黃斑瘤形成[3,23].

3 臨床特征

胃黃斑瘤患者多無典型臨床癥狀,可伴隨腹痛、腹脹、消化不良、惡心等[2,4,24].胃黃斑瘤合并增生性息肉的患者臨床表現(xiàn)為胃灼熱、疼痛或脹氣[20].彌漫性胃黃斑瘤的患者可表現(xiàn)為惡心[25].胃黃斑瘤合并胃印戒細(xì)胞癌的患者可出現(xiàn)反復(fù)上腹部不適以及消瘦[5].

4 內(nèi)鏡下表現(xiàn)

胃黃斑瘤可出現(xiàn)在胃的任何部位,最常見于胃竇,內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黃白色、單發(fā)或多發(fā)、邊界清楚的結(jié)節(jié)樣或斑塊樣病變,直徑＜10 mm[1,2,24,26](圖3).少數(shù)情況下,胃黃斑瘤內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與胃透明細(xì)胞癌和胃印戒細(xì)胞癌相似,難以鑒別[5].彌漫性胃黃斑瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)為多個白色或黃色的結(jié)節(jié)狀粘膜病變,表面呈蕨類樣;直徑多為3-8 mm的黃色結(jié)節(jié)樣病變,窄帶成像顯示胃內(nèi)各部位多發(fā)白斑,提示脂質(zhì)沉積.據(jù)病例報道提示,4例彌漫性胃黃斑瘤患者中,3例出現(xiàn)了脂質(zhì)異常[25,27-29].胃黃斑瘤合并腸上皮化生的內(nèi)鏡下表現(xiàn)為胃部可見大量輕度隆起的黃白色粘膜病變,表面不規(guī)則,有小塊的粉紅色和白色區(qū)域[30].黃色增生性息肉罕見,患病率為5/4497(0.11%);內(nèi)鏡下表現(xiàn)為大小2-6 mm黃白色息肉樣病變,其特點為黃斑瘤生長在增生性息肉上[20].

圖 1 各地區(qū)胃黃斑瘤的患病率.

圖 2 有無胃黃斑瘤患者幽門螺桿菌感染陽性率.aYi(2007),bChen(2017),cKitamura(2017):胃黃斑瘤患者 vs 無胃黃斑瘤患者.

圖 3 胃黃斑瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)(本圖來自北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科的患者).

圖 4 有無胃黃斑瘤患者胃癌患病率. aSekikawa(2014),bSekikawa(2016):胃黃斑瘤患者 vs 無胃黃斑瘤患者.

圖 5 實驗組和對照組胃黃斑瘤患病率. aShibukawa(2017):實驗組(孤立性胃癌患者) vs 對照組(同時性或異時性胃癌患者);bShibukawa(2019):實驗組(根除幽門螺桿菌胃癌患者) vs 對照組(根除幽門螺桿菌無胃癌患者);cYamashita (2019):實驗組 (胃癌患者) vs 對照組(無胃癌患者).

圖 6 胃黃斑瘤可能的病因及發(fā)病機(jī)制.H.pylori:幽門螺桿菌.

5 組織病理學(xué)

胃黃斑瘤的組織病理學(xué)特點是固有層聚集大量的泡沫細(xì)胞.這些泡沫細(xì)胞由組織細(xì)胞或巨噬細(xì)胞在吞噬大量脂質(zhì)后形成,在低溫切片中發(fā)現(xiàn)泡沫細(xì)胞內(nèi)含有膽固醇酯、脂肪酸、中性脂肪、低密度脂蛋白和氧化的低密度脂蛋白等.同時,存在少數(shù)平滑肌細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、周細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和含有脂滴的施萬細(xì)胞[16].泡沫細(xì)胞呈多邊形或圓形,有明顯的細(xì)胞膜,細(xì)胞核偏小,且位于細(xì)胞中心或稍偏離中心的位置,呈圓形或卵圓形,胞質(zhì)稀疏,內(nèi)可見許多液泡[4].在新鮮標(biāo)本中,這些泡沫細(xì)胞經(jīng)油紅O染色呈強(qiáng)陽性,馬森三色染色呈弱陽性,過碘酸雪夫反應(yīng)染色呈陰性[24].組織切片檢查可排除與胃黃斑瘤有關(guān)的胃粘膜癌前病變或者胃惡性腫瘤[31,32].

6 臨床意義

胃黃斑瘤常被認(rèn)為是胃部的良性病變,但近年多項研究發(fā)現(xiàn),胃黃斑瘤與胃癌密切相關(guān)[6,7,33-35].Sekikawa等[7]分析了3238例行內(nèi)鏡檢查的患者數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)胃黃斑瘤患者胃癌的患病率明顯高于無胃黃斑瘤患者 (20.1vs1.8%,P＜0.0001).匹配年齡、性別、胃萎縮程度后,胃黃斑瘤患者胃癌患病率仍明顯高于對照組 (20.8%vs3.3%,P＜0.0001),提示胃黃斑瘤與胃癌相關(guān),圖4.一項對1832例患者進(jìn)行3年內(nèi)鏡隨訪的回顧性分析發(fā)現(xiàn)[6],107例胃黃斑瘤患者中有15例 (14.0%) 發(fā)生胃癌,而1716例無胃黃斑瘤患者中僅有14例(0.8%)發(fā)生胃癌.這提示胃黃斑瘤與胃癌的發(fā)生獨立相關(guān)[Odds Ratio比值比(OR):5.85,95% Confidence Interval置信區(qū)間(CI):2.67-12.82,P＜0.001],胃黃斑瘤是預(yù)測早期胃癌發(fā)生的標(biāo)志,圖4.Shibukawa等[33]對192例胃癌患者進(jìn)行了回顧性研究,發(fā)現(xiàn)孤立性胃癌患者胃黃斑瘤的患病率顯著低于同時性或異時性胃癌患者 (32.1%vs54.2%,P=0.003),多變量分析顯示胃黃斑瘤與同時性或異時性胃癌獨立相關(guān) (OR:2.11,95%CI:1.14-3.99,P=0.02),故胃黃斑瘤是同時性或異時性胃癌的預(yù)測標(biāo)志,圖5.一項納入184例根除H.pylori患者的回顧性研究中[34],將根除H.pylori后的患者分為有無胃癌兩組,兩組胃黃斑瘤患病率分別為(64.3%vs14.9%,P＜0.0001),多變量分析顯示胃黃斑瘤是根除H.pylori后發(fā)生胃癌的獨立預(yù)測因素(OR:5.64,95%CI:2.47-12.9,P＜0.001);匹配胃萎縮程度后,仍證實胃黃斑瘤是根除H.pylori后胃癌發(fā)生的獨立預(yù)測因素,圖5.此外,Yamashita等[35]回顧性分析1127例患者內(nèi)鏡結(jié)果后發(fā)現(xiàn),胃癌患者胃黃斑瘤患病率明顯高于無胃癌人群(40.4%vs11.5%,P＜0.0001),圖5.綜上,胃黃斑瘤與胃癌的發(fā)生、存在以及根除H.pylori后胃癌發(fā)生有密切的關(guān)系.

7 治療與隨訪

胃黃斑瘤可在無任何治療干預(yù)的情況下縮小或者消失,所以通常無需治療[29].當(dāng)胃黃斑瘤合并增生性息肉或其他胃部疾病時,可在胃黃斑瘤的基底部周圍注射稀釋的腎上腺素溶液 (0.0125 mg/mL) 后,再用熱活檢鉗或內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)的圈套器完整切除[4,36].也可通過內(nèi)鏡下氬離子束凝固術(shù)、熱探頭治療胃黃斑瘤.多數(shù)研究者認(rèn)為胃黃斑瘤無需內(nèi)鏡隨訪[15,37],然而,考慮胃黃斑瘤與H.pylori感染、萎縮性胃炎、腸上皮化生等病變,甚至胃癌關(guān)系密切,胃黃斑瘤患者需要加強(qiáng)內(nèi)鏡隨訪,觀察上述病變的發(fā)生[9,36].

8 總結(jié)

胃黃斑瘤是上消化道較為罕見的病變,主要表現(xiàn)為胃粘膜表面黃白色結(jié)節(jié)或斑塊樣改變.它可能與H.pylori感染、胃粘膜炎癥與老化、脂質(zhì)代謝異常、膽汁返流等有關(guān),圖6.胃黃斑瘤內(nèi)鏡下表現(xiàn)與惡性病變相似,所以在內(nèi)鏡檢查的過程中發(fā)現(xiàn)胃黃斑瘤時,需仔細(xì)觀察是否有其他癌前病變或惡性病變的存在,并且胃黃斑瘤患者需進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪來觀察是否發(fā)生胃癌.由于胃黃斑瘤發(fā)病率低,研究所能包括的樣本量有限,且以上報道均為單中心的研究結(jié)果,研究方法缺乏大樣本、多中心數(shù)據(jù).所以上述結(jié)果需要更多的研究來進(jìn)一步證明.