馬小江,鄭彤彤

馬小江,三門縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 浙江省臺(tái)州市 317100

鄭彤彤,臺(tái)州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 浙江省臺(tái)州市 318000

0 引言

壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)屬于一種常見的炎癥性腸道疾病,我國(guó)發(fā)病率為10%左右,其中早產(chǎn)兒占90%以上[1].NEC起病隱匿,早期癥狀包括腹脹、喂養(yǎng)不耐受、胃潴留等,隨著病情不斷進(jìn)展,細(xì)菌侵入腸壁,加重炎癥反應(yīng),可能會(huì)造成腸壁產(chǎn)生間隙或裂縫,導(dǎo)致有害菌泄漏至腹部,病情晚期可出現(xiàn)血便、腹水、腸鳴音減弱、腸穿孔等表現(xiàn),若未及時(shí)治療,可能會(huì)增加嚴(yán)重感染及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[2,3].目前,關(guān)于NEC的具體發(fā)病機(jī)理及病因尚未明確,缺乏特異性治療方案.鑒于短期內(nèi)NEC的診療領(lǐng)域難以取得重大突破,故全面掌握早產(chǎn)兒NEC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素在制定治療方案、降低NEC發(fā)生率、改善患兒預(yù)后中尤為關(guān)鍵[4].流行病學(xué)研究表明,消化道黏膜受損、早產(chǎn)、腸道細(xì)菌作用是本病發(fā)生的基本條件,同時(shí)受腸道屏障功能減弱、高滲奶方喂養(yǎng)、缺氧缺血性損傷、益生菌使用、胎膜早破等諸多危險(xiǎn)因素影響[5].國(guó)內(nèi)外對(duì)NEC的報(bào)道多集中于早產(chǎn)兒NEC與產(chǎn)前母體因素、患兒合并癥因素的關(guān)系,尚未見孕前及孕早期母體風(fēng)險(xiǎn)因素的研究.鑒于此,本研究通過分析孕前及孕早期母體風(fēng)險(xiǎn)因素與早產(chǎn)兒NEC的相關(guān)性,旨在為NEC的早期預(yù)防及干預(yù)提供合理依據(jù).現(xiàn)報(bào)道如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料:回顧性研究,收集2017-09/2020-06月我院54例早產(chǎn)兒NEC臨床資料作為NEC組,其中男29例,女25例;平均胎齡(32.95±1.03)周,出生體重(1863.24±192.05) g,5 min Apgar評(píng)分(7.64±1.25)分;自然分娩18例,剖宮產(chǎn)36例.另收集同期106例非NEC早產(chǎn)兒臨床資料作為非NEC組,其中男58例,女48例;平均胎齡(32.16±1.15)周,出生體重(1799.96±185.62) g,5 min Apgar評(píng)分(7.97±1.02)分;自然分娩39例,剖宮產(chǎn)67例.NEC組基礎(chǔ)資料相比非NEC組均衡性良好(P＞0.05),可對(duì)比.

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):單胎;胎齡＜34 wk;NEC組符合NEC診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且Bell分期≥Ⅱ期;臨床資料完整.排除標(biāo)準(zhǔn):遺傳代謝疾病、先天性免疫缺陷、胎糞性腸梗阻;腸道閉鎖、先天性巨結(jié)腸、先天性肥厚性幽門狹窄、腸旋轉(zhuǎn)不良等先天性腸道畸形;入院時(shí)間≤72 h.1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法:產(chǎn)后完成母體調(diào)查問卷,包括:(1)一般人口學(xué)資料.孕婦年齡、孕婦職業(yè)、居住地、孕婦學(xué)歷;(2)孕前資料.孕前是否存在慢性病史(高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥等)、家族過敏史(哮喘、不明原因蕁麻疹、食物或藥物過敏、過敏性鼻炎等)、不良生育史(流產(chǎn)、畸形、胎胚停止發(fā)育、死胎等)、吸煙史、飲酒史;(3)孕早期資料.孕早期是否存在呼吸道感染、服用維生素D、早期貧血、早期肝內(nèi)膽汁淤積癥及早期妊娠期糖尿病,并記錄嗜中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)值.

1.2.2 質(zhì)量控制:由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員協(xié)助所有孕婦填寫問卷,調(diào)查完成后,由專人立即收回并核實(shí)問卷,及時(shí)查漏補(bǔ)缺,以確保結(jié)果真實(shí)性,調(diào)查數(shù)據(jù)使用雙錄入法錄入數(shù)據(jù)庫(kù).

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料用百分比表示,采用χ2檢驗(yàn),將是否發(fā)生NEC作為因變量(0,1),將所選因素作為自變量,經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析找出可能的影響因素,P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀 54例NEC患兒臨床癥狀以腹脹、腸鳴音減弱、便血為主,分別占比77.78%、74.07%、64.81%.見表1.

表1 54例壞死性小腸結(jié)腸炎患兒臨床癥狀分析

2.2 NEC單因素分析 兩組孕前吸煙史、孕早期呼吸道感染、服用維生素D、肝內(nèi)膽汁淤積癥、NLR及妊娠期糖尿病比例相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05).見表2.2.3 NEC多因素分析 經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí),孕前吸煙史、孕早期呼吸道感染、肝內(nèi)膽汁淤積、NLR≥3及妊娠期糖尿病可能是誘發(fā)NEC的危險(xiǎn)因素(OR＞1,P＜0.05),而孕早期服用維生素D可能是保護(hù)因素(OR＜1,P＜0.05).見表3.

3 討論

受早產(chǎn)兒腸道屏障功能發(fā)育不成熟、消化道黏膜通透性高、胃腸道動(dòng)力弱、胃酸分泌少、消化酶活力低等因素影響,當(dāng)早產(chǎn)兒出現(xiàn)感染、喂養(yǎng)不當(dāng)及腸壁缺血時(shí),易增加腸黏膜損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7-9].此外,早產(chǎn)兒可能存在免疫系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)等多器官功能較弱、宮內(nèi)發(fā)育遲緩現(xiàn)象,故易產(chǎn)生NEC.

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),NEC患兒臨床癥狀以腹脹、腸鳴音減弱、便血為主,進(jìn)一步經(jīng)非條件多項(xiàng)Logistic回歸分析證實(shí),孕前吸煙史、孕早期呼吸道感染、肝內(nèi)膽汁淤積、NLR≥3及妊娠期糖尿病可能是誘發(fā)NEC的危險(xiǎn)因素,而孕早期服用維生素D可能是保護(hù)因素,分析原因如下:(1)孕前吸煙.煙草中一氧化碳及尼古丁可造成胚胎缺氧、缺血而出現(xiàn)畸形,而母體主動(dòng)或被動(dòng)吸煙可降低血液輸氧能力,提升血紅蛋白水平,對(duì)胎兒宮內(nèi)氧供及血供產(chǎn)生明顯影響,增加NEC發(fā)生率[9].因此,需強(qiáng)化孕前及孕期保健知識(shí)的宣傳指導(dǎo)工作,促使孕婦戒煙,養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣;(2)孕早期上呼吸道感染.母體感染病毒及炎癥后不僅會(huì)對(duì)細(xì)胞代謝產(chǎn)生影響,且造成大量細(xì)菌、毒素和抗體繁殖于胎兒血液中,促使毒素產(chǎn)生,并對(duì)腸道細(xì)胞產(chǎn)生作用,刺激不成熟的腸道產(chǎn)生諸多細(xì)胞因子,破壞促炎、抗炎信號(hào)途徑的平衡,導(dǎo)致腸屏障功能受損,誘發(fā)腸黏膜壞死[10];(3)肝內(nèi)膽汁淤積.肝內(nèi)膽汁淤積可在短時(shí)間內(nèi)增加膽汁酸濃度,促使羊水中的胎盤絨毛靜脈收縮力上升及血供降低,影響腸管內(nèi)微循環(huán),造成腸管壞死、淤血或形成血栓,刺激腸黏膜

分泌大量自由基,介導(dǎo)再灌注損傷,進(jìn)而誘發(fā)NEC[11].Lu等[12]一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照設(shè)計(jì)研究中發(fā)現(xiàn),妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與NEC發(fā)生顯著相關(guān),與本研究結(jié)果一致;(4)NLR≥3.NLR值上升可增加母體全身感染及局部宮內(nèi)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),造成損傷型一氧化氮合成酶調(diào)節(jié)紊亂及胎兒炎癥細(xì)胞因子上升,加快胎兒血液循環(huán),引發(fā)腸系膜血管強(qiáng)烈收縮,體內(nèi)血流重新分布,導(dǎo)致胎兒腸道上皮細(xì)胞處于一個(gè)缺氧、缺血狀態(tài),甚至出現(xiàn)壞死、變形,進(jìn)而導(dǎo)致NEC的發(fā)生[13];(5)妊娠期糖尿病.妊娠期間胎兒直接從母體內(nèi)攝取葡萄糖,對(duì)其自身體內(nèi)胰島素的分泌產(chǎn)生影響,誘發(fā)低血糖.而低血糖會(huì)對(duì)胎兒各項(xiàng)器官、組織成功產(chǎn)生不利影響,常通過喂養(yǎng)高滲奶、靜脈輸注葡萄糖、增加喂養(yǎng)量等途徑以糾正低血糖,但易增加滲透壓及腸道負(fù)擔(dān),破壞正常的腸道黏膜功能,導(dǎo)致外界病菌趁機(jī)侵入,從而誘發(fā)NEC[14];(6)維生素D.Masri等[15]研究提出,維生素D可經(jīng)維生素D受體而發(fā)揮誘導(dǎo)腸道細(xì)胞凋亡及調(diào)節(jié)增殖、分化等生物學(xué)效應(yīng).楊玲蓉等[16]研究發(fā)現(xiàn),NEC組患兒維生素D正常、不足、缺乏、嚴(yán)重缺乏分別占比0%、9.1%、63.6%、27.3%,且母體及早產(chǎn)兒血清25-羥基維生素D(25-OHD)水平較低,可增加早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生可能性.新生兒維生素D主要來源于胎盤的營(yíng)養(yǎng)供給,本研究中孕早期服用維生素D與NEC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的OR值為0.342,有一定的保護(hù)效應(yīng),故提倡母孕早期需補(bǔ)充維生素D.

表2 壞死性小腸結(jié)腸炎單因素分析n (%)

表3 壞死性小腸結(jié)腸炎多因素分析

4 結(jié)論

綜上所述,早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生可能與孕前不良生活習(xí)慣及孕早期呼吸道感染、肝內(nèi)膽汁淤積、NLR等有關(guān),故孕前及孕早期需避免上述風(fēng)險(xiǎn)因素.但本研究尚存在一定局限性,如研究只納入Bell分期≥Ⅱ期的患兒,可能未考慮到部分風(fēng)險(xiǎn)因素與NEC的關(guān)系;研究屬于單中心的回顧性病例研究,收集數(shù)據(jù)時(shí)可能存在一定偏倚,故后期仍存開展多中心、前瞻性、大樣本量的研究進(jìn)一步求證.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

目前對(duì)于早產(chǎn)兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)的發(fā)病機(jī)制的研究,認(rèn)為與消化道黏膜受損、早產(chǎn)、腸道細(xì)菌作用、腸道屏障功能減弱、高滲奶方喂養(yǎng)、缺氧缺血性損傷、益生菌使用、胎膜早破等諸多危險(xiǎn)因素的影響,但孕前及孕早期母體風(fēng)險(xiǎn)因素可能具有重要意義.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

分析孕前及孕早期母體風(fēng)險(xiǎn)因素與早產(chǎn)兒NEC的相關(guān)性,旨在為NEC的早期預(yù)防及干預(yù)提供合理依據(jù).

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究旨在通過對(duì)孕前及孕早期母體風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查,從而確定其與早產(chǎn)兒NEC發(fā)病的相關(guān)關(guān)系,為NEC患兒的早期防治治療提供借鑒和依據(jù).

實(shí)驗(yàn)方法

本研究主要采用數(shù)據(jù)分析的方法,分析孕前及孕早期母體風(fēng)險(xiǎn)因素在早產(chǎn)兒NEC發(fā)病中的作用,統(tǒng)計(jì)并分析二者的相關(guān)關(guān)系,從而闡述孕前及孕早期母體風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)早產(chǎn)兒NEC發(fā)病的影響.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

孕前吸煙史、孕早期呼吸道感染、肝內(nèi)膽汁淤積、嗜中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)≥3及妊娠期糖尿病可能是誘發(fā)NEC的危險(xiǎn)因素,而孕早期服用維生素D可能是保護(hù)因素.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

孕前不良生活習(xí)慣及孕早期呼吸道感染、肝內(nèi)膽汁淤積、NLR等因素可能是早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生的重要因素,孕前及孕早期應(yīng)盡早規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)因素,有效防治早產(chǎn)兒NEC的發(fā)生.

展望前景

本研究病例主要選擇本院病例,為單中心研究,因此受到地域和樣本量等因素的影響,要反映整個(gè)中國(guó)早產(chǎn)兒的情況,還有待進(jìn)一步擴(kuò)大其他地域的樣本量來進(jìn)一步驗(yàn)證.