張 云,馮心怡,李貴慶,許 菲,劉 芳,李瑤瑤,鄧 彬

張云,馮心怡,李貴慶,李瑤瑤,揚州大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 江蘇省揚州市 225000

許菲,劉芳,揚州大學附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 江蘇省揚州市 225000

0 引言

胃癌是全世界發(fā)病率排名第五、死亡率排名第四的癌癥,仍是全球重大公眾健康問題之一[1].胃癌的發(fā)生涉及到多種復雜的機制,幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染被認為是其最重要的危險因素,早在1994年世界衛(wèi)生組織(WHO)就將H.pylori定為胃癌的I類致癌因子[2].據(jù)統(tǒng)計,2018年全球約有220萬新發(fā)癌癥病例歸因于感染,其中H.pylori感染導致的新發(fā)胃癌為81萬例,占所有新發(fā)癌癥的37%,其中我國新發(fā)胃癌為34萬例,占H.pylori所致胃癌總數(shù)的42%[3].H.pylori于1983年由馬歇爾和沃倫共同發(fā)現(xiàn)[4],兩位科學家也因此被授予了2005年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎.作為最常見的感染之一,目前世界上超過一半人群感染了H.pylori,且其感染范圍極廣,在每個國家或地區(qū)均可發(fā)現(xiàn)它的身影[5].幾乎所有的H.pylori感染者均會發(fā)生胃黏膜組織學上的慢性活動性炎癥,即H.pylori胃炎,約有70%的人無不適癥狀,10%患者表現(xiàn)為消化不良,15%-20%患者出現(xiàn)消化性潰瘍,1%-3%的人在胃慢性炎癥的基礎上發(fā)展成胃癌[6,7],目前研究證實篩查及根除H.pylori可以有效地防止及減少胃癌的發(fā)生[8,9].揚州是H.pylori高感染地區(qū),也是胃癌高風險地區(qū),在2006年即有關于揚州高郵地區(qū)H.pylori感染情況的報告,但近10余年中,關于本地區(qū)H.pylori感染情況的研究較少,為填補H.pylori流行病學信息的不足,我們進行了這項研究,調(diào)查揚州農(nóng)村地區(qū)H.pylori感染現(xiàn)狀,并分析H.pylori感染與胃黏膜病變的關系,以便評估當?shù)鼐用窀腥綡.pylori的風險,針對性地進行抗H.pylori治療,減少抗生素的使用及耐藥細菌的產(chǎn)生.

1 材料和方法

1.1 材料 選取2019-01/2019-12期間在揚州市楊壽鎮(zhèn)、射陽湖鎮(zhèn)及平山社區(qū)進行上消化道腫瘤內(nèi)鏡篩查項目人群.納入標準:(1)完成問卷調(diào)查全部內(nèi)容;(2)揚州農(nóng)村居民.排除標準:(1)合并有嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全,或有其他威脅生命病史者;(2)消化道急癥患者,如有嘔血、黑便等癥狀;(3)有上消化道手術史者;(4)近1個月內(nèi)服用過質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、鉍劑等藥物者;(5)難以配合完成胃鏡檢查者.最終納入了1412人為研究對象,其中男性564人,女性848人,年齡(36-76)歲,平均年齡(57.9±8.5)歲.所有納入對象均簽署知情同意書,本研究經(jīng)揚州大學附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過.

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查:選取揚州大學臨床醫(yī)學專業(yè)研究生對篩查對象進行一對一問卷調(diào)查,所有人均經(jīng)過系統(tǒng)培訓.在胃鏡檢查前進行系統(tǒng)的問卷調(diào)查,具體內(nèi)容包括:一般臨床資料(性別、年齡、身高、體重等)、生活及飲食習慣(吸煙、飲酒、飲食偏好、飲用濃茶)、H.pylori認知水平、婚姻狀況、最高學歷、工作強度、居住地、家庭收入、消化道癥狀(反酸、燒心、噯氣、納差、吞咽不暢、飽脹、惡心、腹痛)、既往胃病史(包括慢性胃炎、胃息肉、胃食管反流病、消化性潰瘍、胃癌)、胃癌家族史等.所有填寫好的調(diào)查問卷均經(jīng)過二次審核后方進行統(tǒng)計學分析,以保證數(shù)據(jù)的準確性及真實性.

1.2.2H.pylori檢測及判斷標準:所有納入對象于空腹狀態(tài)下使用深圳中核海得威生物科技有限公司14C膠囊呼氣試驗藥盒進行H.pylori檢測,呼氣試驗測試值≥100 dpm/mmol CO2被認為是H.pylori陽性.

1.2.3 胃鏡活檢:胃鏡檢查過程中分別于胃竇小彎側(cè)、胃體大彎側(cè)各取1塊胃組織,如發(fā)現(xiàn)明顯病變則另外留取組織標本,不同部位單獨裝瓶并做好標記后行病理組織學檢查.所有病理均經(jīng)2名以上病理科醫(yī)生結(jié)合胃鏡檢查結(jié)果進行診斷,最終病理結(jié)果選取組織學最高級別的病變.病理結(jié)果分為5類:淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸化生、異型增生、胃癌.

統(tǒng)計學處理使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析.計數(shù)資料使用百分率表示,采用c2檢驗進行組間比較,Logistic回歸分析進行相關因素分析,P＜0.05被認為具有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 納入人群的基線特征 在1412例納入對象中,經(jīng)14C檢查判定有618人感染了H.pylori,陽性率為43.8%.在單因素分析中,一般臨床資料包括性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和H.pylori感染無相關性(P＞0.05);其他因素如飲酒、飲用濃茶、人均月收入、胃癌家族史不同的人群H.pylori陽性檢出率差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05).吸煙人群H.pylori感染率為51.3%,明顯高于非吸煙人群的41.7%,其感染率差異具有統(tǒng)計學意義(c2=9.078,P＜0.01);飲食偏好辛辣刺激的人群H.pylori陽性率比飲食較為清淡的人群更高,差異具有統(tǒng)計學意義(c2=5.734,P＜0.05);H.pylori認知高水平的人群的感染率明顯低于H.pylori認知低水平的人群(c2=6.094,P＜0.05);此外,有消化道癥狀對比無消化道癥狀的人群H.pylori感染率偏低(c2=6.206,P＜0.05);既往有胃病史的人群H.pylori檢出率為34.1%,明顯低于無胃病史人群的49.3%(c2=30.516,P＜0.01),詳見表1.

2.2 影響H.pylori感染的多因素分析結(jié)果 本研究將可能影響H.pylori感染的以及單因素分析中P＜0.05的因素納入多因素Logistic回歸模型中,具體包括胃癌家族史、吸煙、飲食偏好、H.pylori認知水平、消化道癥狀、既往胃病史,以分析H.pylori感染的獨立危險因素.結(jié)果顯示吸煙是H.pylori感染的危險因素(OR=1.427,95%CI:1.103-1.847);既往有胃病史的人群表現(xiàn)出較低的H.pylori檢出率(OR=0.545,95%CI:0.435-0.683),詳見表2.

2.3H.pylori感染與胃黏膜病理分布 結(jié)果表明,1412例人群的胃粘膜病變以淺表性胃炎最為多見,其次是萎縮性胃炎、腸化生、異型增生、胃癌.H.pylori陽性人群在萎縮性胃炎、腸化生、異型增生、胃癌組別中所占比例分別為55.8%、16.8%、2.8%、1.6%,均高于H.pylori陰性人群所占比例,其差異具有統(tǒng)計學意義(c2=327.550,P＜0.01),詳見表3.

3 討論

H.pylori是革蘭陰性、微需氧細菌,主要定植于胃黏膜,最主要的傳播方式為口口傳播及糞口傳播[10],其感染通常具有家族聚集性,最特別的是,在污水、井水、蔬菜上也能發(fā)現(xiàn)H.pylori的身影[11,12].H.pylori不僅可引起胃腸道疾病[6,13],還與多種胃外疾病相關,如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦卒中、不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等[14-16],作為多種疾病最主要的病原體,了解當?shù)豀.pylori流行病學情況非常重要.隨著生活水平及醫(yī)療意識的提高,H.pylori感染率整體處于下降趨勢,但在大多數(shù)國家及地區(qū)其感染率仍處于較高水平[5].一項Meta分析[5]的結(jié)果顯示,非洲、南美洲H.pylori感染率較高,分別為70.1%、69.4%,大洋洲和西歐地區(qū)H.pylori感染率較低,分別為24.4%、34.3%,亞洲地區(qū)H.pylori感染率為54.7%,其中我國平均感染率為55.8%.2006年,一項關于江蘇地區(qū)H.pylori感染情況的研究[17]指出蘇中農(nóng)村地區(qū)人群H.pylori陽性率為62.1%,本研究中揚州農(nóng)村地區(qū)人群H.pylori感染率為43.8%,整體上處于下降趨勢,但仍需要引起極大地重視.

表1 H.pylori感染影響因素的基線資料表

表2 H.pylori感染影響因素多因素分析結(jié)果

表3 胃黏膜病理變化與H.pylori感染的關系

H.pylori感染率具有明顯的地區(qū)差異性[18],人口統(tǒng)計學特征、個人生活習慣、環(huán)境衛(wèi)生、社會經(jīng)濟地位等因素均可能與H.pylori感染有關[19,20].本研究中性別對H.pylori感染未見影響.我們還發(fā)現(xiàn)在不同的年齡段,H.pylori感染率稍有不同,呈現(xiàn)隨年齡增長感染率緩慢下降的趨勢.也有報告認為隨年齡增長,機體胃黏膜防御能力降低,年老者易發(fā)生H.pylori感染.本研究中老年人H.pylori感染率降低,有兩個可能的原因來解釋這個發(fā)現(xiàn).農(nóng)村地區(qū)老年人人際交往少,居住環(huán)境相對封閉,生活飲食較為規(guī)律,感染機會較少;此外,老年人胃內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化,可能H.pylori載量較低,14C-UBT檢查無法檢測到.本研究中隨著人均收入的增加,H.pylori感染率呈現(xiàn)上升趨勢,這與其他研究不一致[19],可能是因為高收入人群外出活動、就餐的機會更多,這在一定程度上增加了H.pylori感染機會.H.pylori認知低水平人群占總調(diào)查對象的94.4%,該類人群H.pylori檢出率更高,與個體防范意識薄弱有關,應加強對H.pylori感染的宣傳,提高公眾認知,自覺加強防范意識.多因素分析結(jié)果顯示吸煙人群相較于不吸煙人群H.pylori感染率更高,這與Zhu等人[21]的研究一致,長期吸煙可以破壞胃粘膜屏障,影響前列腺素合成,減少胃內(nèi)粘液的分泌以及胃內(nèi)血供,降低了胃黏膜防御能力,使其容易被H.pylori定植.H.pylori感染與胃腸道疾病之間的相關性已得到充分證明,但本研究結(jié)果提示有胃病史人群的H.pylori檢出率更低.根據(jù)問卷調(diào)查信息,513例既往有胃病史人群中有75例存在H.pylori感染史,52人進行治療并成功根除H.pylori,這導致了有胃病史人群當前H.pylori檢出率降低.此外,該類人群的健康意識及對消化道疾病的認知水平均較高,曾進行過相關診療,平時生活中有意識地改變生活飲食習慣(如便后洗手、減少吸煙飲酒、避免生冷飲食、減少外出就餐等)、在有不適癥狀時及時就診,降低了H.pylori感染機會.針對上述分析結(jié)果,我們應于接下來的篩查活動中積極提倡戒煙行動,建議居民定期體檢,提高對H.pylori以及消化道疾病的認識.

H.pylori致病被認為是宿主、環(huán)境、細菌毒力因子之間復雜的相互作用引起的,對于其致病機制的研究從未停止過.尿素酶、鞭毛、細胞毒素相關蛋白(CagA)、細胞空泡毒素(VacA)和細胞黏附因子(BabA/B、SabA/B、OipA等)參與了H.pylori的定植與持續(xù)感染[22,23],使得宿主體內(nèi)的致病因子表達增高,胃黏膜組織上皮細胞異常增生,因此H.pylori也被認為是正常胃黏膜-非萎縮性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生-胃癌這一階段變化的啟動子[24,25].本研究的H.pylori陽性組中,表現(xiàn)為萎縮性胃炎、腸化生、異型增生、胃癌的人群分別占56.5%、16.5%、2.9%、1.5%,均高于H.pylori陰性組,這提示H.pylori的感染促進了胃部病變的進程.此外,我國共識指出[26,27]根除H.pylori可以逆轉(zhuǎn)慢性活動性胃炎,阻止或延緩胃黏膜萎縮、腸化生的發(fā)展,部分逆轉(zhuǎn)萎縮性胃炎.本課題發(fā)現(xiàn)在淺表性胃炎、萎縮性胃炎及腸化生患者中有較高比例的人群存在H.pylori感染,這提示H.pylori在胃黏膜病變早期階段起到重要的病因作用,在此階段進行干預可以防止病變進一步發(fā)展[28,29].H.pylori感染作為胃癌最重要的可控的危險因素[6,14],建議加強對H.pylori的防控.

我們的研究存在一些局限性.首先,納入對象均為揚州農(nóng)村地區(qū)人群,年齡超過36歲,不能完全反應地區(qū)H.pylori感染水平;此外,調(diào)查問卷內(nèi)容不夠豐富,多項研究提示手衛(wèi)生、外出就餐、餐具公用、飲用水源、家人H.pylori感染情況等因素也會影響H.pylori感染率,在接下來的研究中需要進一步完善.

4 結(jié)論

綜上所述,揚州地區(qū)H.pylori感染率較高,吸煙、既往有胃病史是H.pylori感染的重要影響因素,且H.pylori感染可以促進胃部病變的發(fā)展,需加強當?shù)豀.pylori相關知識的宣傳力度,提高居民的醫(yī)療衛(wèi)生意識,做好人群篩查工作,規(guī)范隨訪制度,為更大范圍內(nèi)的H.pylori預防及相關消化道疾病診治提供理論依據(jù).

文章亮點

實驗背景

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)感染是最常見的感染性疾病之一,與胃癌密切相關.探討H.pylori感染的相關因素對預防H.pylori感染和胃癌的發(fā)生具有重要意義.

實驗動機

H.pylori被認為是胃癌最重要的危險因素及可控因素,近年來揚州H.pylori感染流行病學資料不足,我們期望通過本研究豐富H.pylori感染數(shù)據(jù)庫資料,提高群眾對消化道疾病的認知水平.

實驗目標

本研究旨在研究揚州農(nóng)村地區(qū)H.pylori感染情況,分析H.pylori感染的相關風險因素及與胃粘膜病變關系,為H.pylori感染的防控提供依據(jù).

實驗方法

對受試者進行問卷調(diào)查、14C-尿素呼氣試驗檢測、胃鏡檢查及病理活檢,根據(jù)尿素呼氣試驗將受試者分為H.pylori陽性組和陰性組,采用二元Logistic邏輯回歸分析H.pylori感染的影響因素,并對所有受試者的胃粘膜病理進行分層分析,探討H.pylori感染與胃粘膜病變關系.

實驗結(jié)果

本研究H.pylori感染率為43.8%,單因素分析提示吸煙、飲食偏好辛辣、H.pylori認知水平、消化道癥狀、既往胃病史等因素與H.pylori感染具有相關性;多因素分析提示吸煙是H.pylori感染的獨立危險因素;此外,H.pylori感染與胃粘膜病理類型之間具有相關性,提示在胃黏膜病變早期根除H.pylori可以有更大獲益.

實驗結(jié)論

揚州地區(qū)H.pylori感染率較高,吸煙可以增加H.pylori感染風險,而H.pylori感染可以促進胃部病變的發(fā)展,針對這一現(xiàn)象,需加強衛(wèi)生宣教、提高群眾對H.pylori的認知.

展望前景

本文納入人群僅為揚州農(nóng)村地區(qū)居民,接下來將進一步擴大研究人群、豐富調(diào)查問卷信息,進行多中心前瞻性研究,為更大范圍內(nèi)的H.pylori防控提供理論依據(jù).