賀 濤

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610000)

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)是常見(jiàn)的心律失常，包括房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(AVNRT)、房室折返性心動(dòng)過(guò)速(AVRT)及竇房折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速(折返/自律性)和心房撲動(dòng)。一般人群中，PSVT 發(fā)病率為 0.2%，女性是男性的 2 倍，65 歲以上發(fā)生 PSVT 的風(fēng)險(xiǎn)是年輕個(gè)體的 5 倍以上。導(dǎo)管消融術(shù)作為一種成熟的治療方式，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于對(duì)心律失常的治療，是PSVT 的首選治療方案[1，2]。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)已廣泛使用治療于各種心律失常，進(jìn)口三維系統(tǒng)費(fèi)用昂貴，不適于在我國(guó)廣泛推廣，國(guó)產(chǎn)三維系統(tǒng)價(jià)格低廉，但其安全性及有效性尚待明確。本研究主要用于評(píng)價(jià)國(guó)產(chǎn)三維系統(tǒng)治療PSVT 有效性、安全性及手術(shù)費(fèi)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入 2019年 1月至 2020年 12月，在四川省人民醫(yī)院、四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)完成 PSVT 射頻消融術(shù)患者300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖明確為PSVT；②有射頻消融治療指征；③年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有全身感染的患者；②更換過(guò)主動(dòng)脈瓣的而手術(shù)需采用外周動(dòng)脈穿刺逆行過(guò)主動(dòng)脈的手術(shù)的患者；③導(dǎo)管經(jīng)過(guò)的動(dòng)脈、心房、心室有血栓、黏液瘤等的患者；④曾經(jīng)行房間隔修補(bǔ)術(shù)，而需行房間隔穿刺術(shù)的患者；⑤合并有肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病患者；⑥妊娠或哺乳期婦女；⑦合并有神經(jīng)、精神疾患等無(wú)法合作或不愿合作者。其中男130例，女170例，年齡(48.4±18.3)歲，術(shù)后電生理檢查證實(shí)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速者 165 例，房室折返性心動(dòng)過(guò)速者135例(左側(cè)旁道95例，右側(cè)旁道35例)。按手術(shù)方式將所有患者分為傳統(tǒng)二維組、進(jìn)口三維組及國(guó)產(chǎn)三維組各100 例。其中傳統(tǒng)二維組男43例，女61例，年齡(49.03±15.52)歲；進(jìn)口三維組男45例，女55例，年齡(47.85±16.51)歲；國(guó)產(chǎn)三維組男42例，女54例，年齡(48.32±18.32)歲。三組間年齡、性別比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。所有患者均為自愿簽署知情同意書，該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法術(shù)前所有患者完善血常規(guī)、肝腎功、輸血全套等術(shù)前檢查，備皮，標(biāo)記穿刺點(diǎn)。所有患者術(shù)前均停用抗心律失常 5個(gè)半衰期以上。術(shù)前再次對(duì)患者進(jìn)行核對(duì)，2%利多卡因局部麻醉，穿刺右側(cè)股靜脈，在X射線透視下放置 1根十極冠狀竇導(dǎo)管，再放置 1根四極導(dǎo)管于右心室，行常規(guī)電生理查；若常規(guī)電生理無(wú)法誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，則靜脈滴注異丙腎上腺素至患者心率>100次/分，再次誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，明確診斷后行射頻消融手術(shù)。其中傳統(tǒng)二維組應(yīng)用傳統(tǒng)二維 X射線下解剖標(biāo)測(cè)方法手術(shù)，配備巴德公司電生理儀(LabSystem)及強(qiáng)生公司射頻消融儀；進(jìn)口三維組應(yīng)用進(jìn)口強(qiáng)生公司三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(CARTO 3)手術(shù)，配備巴德公司電生理儀及強(qiáng)生公司射頻消融儀；國(guó)產(chǎn)組三維組應(yīng)用全國(guó)產(chǎn)自主研發(fā)設(shè)備，包括四川錦江電子公司 3DING 三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)手術(shù)，配備四川錦江電子公司的電生理儀(LEAD-2000)及射頻消融儀。比較三組的有效性和安全性、手術(shù)時(shí)間、曝光時(shí)間、手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率以及手術(shù)費(fèi)用效用比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。分類變量計(jì)算各選項(xiàng)百分比，比較使用卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布連續(xù)變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況比較傳統(tǒng)二維組手術(shù)成功 98例，發(fā)生氣胸 1例，一過(guò)性 I度房室傳導(dǎo)阻滯 1例；進(jìn)口三維組手術(shù)成功 99例，發(fā)生氣胸 1例；國(guó)產(chǎn)三維組手術(shù)成功 99例，發(fā)生局部血腫 1例。三組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。三組患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、手術(shù)成功率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 三組手術(shù)成功率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥情況比較 [n(%)]

2.2 三組術(shù)中情況比較國(guó)產(chǎn)三維組和進(jìn)口三維組X射線曝光劑量、放電時(shí)間，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)二維組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)三維組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組X 射線曝光劑量、放電時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較

2.3 三組經(jīng)濟(jì)效用比較進(jìn)口三維組手術(shù)耗材費(fèi)用為(37200.88±2310.85)元，高于國(guó)產(chǎn)三維組的(24003.50±1600.81)元，且國(guó)產(chǎn)三維組又高于傳統(tǒng)二維組的(14743.18±1600.81)元，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

射頻消融現(xiàn)已經(jīng)成為治療快速性心律失常最重要的方法之一[3]。傳統(tǒng)射頻消融讓治療PSVT 是在X 射線透視引導(dǎo)下進(jìn)行的，導(dǎo)管重復(fù)同一位置定位困難，消融過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員及患者輻射暴露劑量高[4，5]。研究表明，電離輻射劑量與癌癥和遺傳突變密切相關(guān)[6]，在心臟介入手術(shù)中最大限度地減少X 射線暴露是有必要的。進(jìn)口三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)已經(jīng)廣泛用于各種心律失常的治療，且在臨床應(yīng)用中已經(jīng)證實(shí)三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)所引導(dǎo)的綠色電生理有助于在介入手術(shù)中大大減少 X 射線曝光時(shí)間，從而降低其帶來(lái)的危害，并增加手術(shù)成功率，但其價(jià)格昂貴，不適于在我國(guó)廣泛開展[7]。

此外，三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在具體PSVT 手術(shù)操作中尚有明顯優(yōu)勢(shì)：首先，三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可同時(shí)顯示雙體位投照?qǐng)D像，重建心臟模型并標(biāo)記重要解剖部位(如His 束)以提醒術(shù)者操作，降低術(shù)中術(shù)后發(fā)生傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；其次，實(shí)時(shí)定位導(dǎo)管并準(zhǔn)確標(biāo)記有效消融靶點(diǎn)或特殊電位，減少重復(fù)放電[8]。尤其是在復(fù)雜病例或復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)下的PSVT 消融中可較傳統(tǒng)方法提高手術(shù)效率及成功率，從而實(shí)施有效靶點(diǎn)的精準(zhǔn)治療，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；并且減少初學(xué)者學(xué)習(xí)時(shí)間曲線，并有助于培育立體空間理念。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可同時(shí)顯示不同角度相關(guān)導(dǎo)管位置，而傳統(tǒng)X 射線下二維標(biāo)測(cè)僅能顯示導(dǎo)管某一體位平面位置，且操作繁瑣，容易造成誤判偏差[9]。本研究中證實(shí)了國(guó)產(chǎn)三維系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速安全有效，相對(duì)于傳統(tǒng)二維組可明顯減少 X 射線曝光量和放電時(shí)間，與進(jìn)口三維系統(tǒng)差異不大。

綜上，國(guó)產(chǎn)自主研發(fā)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)包括相關(guān)電生理儀及射頻消融儀在 PSVT 標(biāo)測(cè)消融治療中與傳統(tǒng)二維標(biāo)測(cè)消融相比具有良好的安全性和有效性，相關(guān)觀測(cè)數(shù)據(jù)與進(jìn)口三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)接近，能夠?qū)嵤┚珳?zhǔn)治療，且費(fèi)用相對(duì)低廉，具有一定經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢(shì)，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用，同時(shí)也符合優(yōu)化資源配置，保障民生等醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策。但由于本研究只研究了國(guó)產(chǎn)三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在 PSVT 中的安全性及有效性，未來(lái)將繼續(xù)在更復(fù)雜的心律失常如：心房顫動(dòng)、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速等疾病的射頻消融術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)行深入研究。