陳嬋

海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院泌尿外科，上海 200000

膀胱腫瘤在臨床上是一種較為常見的惡性腫瘤，按照浸潤程度可分為兩種，一種是肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)，另一種是非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)，后者的臨床發(fā)病率更高，占80%以上。在NMIBC臨床治療中，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)最為常用，不過手術(shù)后的復(fù)發(fā)率也較高，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率最高已經(jīng)達(dá)到50%，因此，手術(shù)后必須采取輔助治療措施，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)〔1〕。根據(jù)大量的臨床實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，許多患者在手術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)一定的焦慮不安情緒，部分患者還會(huì)因此產(chǎn)生全身應(yīng)激狀態(tài)，對患者的術(shù)后恢復(fù)十分不利，所以，合適的護(hù)理配合對TURBT手術(shù)后的預(yù)后具有非常重要的意義〔2〕。循環(huán)護(hù)理模式是一個(gè)主要以計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)四個(gè)環(huán)節(jié)組成的循環(huán)護(hù)理改進(jìn)模式，是一種基于循環(huán)理論發(fā)展而來的新型模式方式綜合考慮了患者的多方面的因素，實(shí)施針對性的護(hù)理服務(wù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量〔3〕。本次研究擬探討循環(huán)護(hù)理對行尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的膀胱癌患者心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中行TURBT治療的NMIBC患者來自該院2017年1月至2019年3月的腫瘤內(nèi)科，使用患者資料前已獲得患者及其家屬的許可，并簽署知情同意協(xié)議；同時(shí)，本次研究的開展已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初發(fā)膀胱惡性腫瘤；滿足NMIBC手術(shù)治療適應(yīng)證，且耐受力較好；開展手術(shù)前的2 w沒有使用過抗腫瘤藥物或化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的尿道狹窄或受阻；不接受本次研究的相關(guān)條件；存在NMIBC手術(shù)禁忌證〔4〕。共選取患者84例，以護(hù)理方式上存在的差異為基礎(chǔ)分為觀察組和對照組，每組42例。觀察組男24例，女18例；年齡36～68歲，平均年齡(43.54±2.21)歲；腫瘤類型：高級(jí)別尿路上皮癌10例，低度惡性傾向的尿路上皮癌10例，低級(jí)別尿路上皮癌15例，乳頭狀腫瘤7例；腫瘤的數(shù)量：多發(fā)25例，單發(fā)17例；TNM分級(jí)表現(xiàn)，26例Ta期，T1期16例。對照組男25例，女17例；年齡34～65歲，平均年齡(43.37±2.49)歲；腫瘤類型：高級(jí)別尿路上皮癌9例，低度惡性傾向的尿路上皮癌11例，低級(jí)別尿路上皮癌16例，乳頭狀腫瘤6例；腫瘤的數(shù)量：多發(fā)27例，單發(fā)15例；TNM分級(jí)表現(xiàn)，25例Ta期，T1期17例。兩組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組的整個(gè)治療過程均采取常規(guī)護(hù)理操作，手術(shù)前做好相關(guān)的藥物、器械、患者生命體征監(jiān)測等準(zhǔn)備，并在術(shù)中與術(shù)后加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測；手術(shù)后做好引流管的管護(hù)工作，告知患者手術(shù)后應(yīng)注意的事項(xiàng)，同時(shí)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛護(hù)理，幫助患者疏導(dǎo)不良情緒等等。觀察組是在對照組的基礎(chǔ)上開展PDCA循環(huán)護(hù)理操作，對常規(guī)護(hù)理中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行總結(jié)分析，評估具有的效果以及存在的不足。循環(huán)護(hù)理的操作步驟如下：①計(jì)劃(Plan)。結(jié)合常規(guī)護(hù)理效果及患者的特點(diǎn)制定科學(xué)的計(jì)劃。分析常規(guī)護(hù)理操作中存在的問題，發(fā)現(xiàn)在引流管的管護(hù)、患者不良情緒管理以及術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理、護(hù)理工作者的交接班、護(hù)理文書書寫等方面存在比較明顯的問題〔5〕。根據(jù)這些問題制定出細(xì)致的計(jì)劃，將每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)的操作方法、流程、標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行者等都進(jìn)行明確的規(guī)定。②實(shí)施(Do)。按照計(jì)劃實(shí)施護(hù)理操作。首先，加強(qiáng)患者的負(fù)面情緒管理。護(hù)理人員以親切、友好的態(tài)度積極與患者交流，了解患者存在負(fù)性情緒的原因，從而疏導(dǎo)他們的負(fù)性情緒。其次，護(hù)理人員嚴(yán)格按照文書的書寫要求書寫護(hù)理文書，保證字跡清晰、內(nèi)容全面；同時(shí)，督促護(hù)理人員在交接班時(shí)必須將相關(guān)的事項(xiàng)交接清楚，避免遺漏相關(guān)的治療與護(hù)理工作。然后，加強(qiáng)患者術(shù)后的引流管管理與疼痛護(hù)理，定時(shí)觀察引流量、引流液的質(zhì)量和顏色等，存在異常時(shí)及時(shí)報(bào)告主治醫(yī)生；對于疼痛耐受力較低的患者，采取轉(zhuǎn)移注意力、使用適量鎮(zhèn)痛藥等方式管理疼痛，降低疼痛對患者術(shù)后恢復(fù)的影響〔6〕。③檢查(Check)。循環(huán)護(hù)理操作負(fù)責(zé)人對護(hù)理工作的實(shí)施情況進(jìn)行檢查，定期開展護(hù)理工作操作會(huì)議，了解護(hù)理人員的工作實(shí)施情況與效果；巡視患者，了解患者對護(hù)理工作的評價(jià)，針對護(hù)理工作的不足提出合適的糾正方法〔7〕。④處理(Action)。評估循環(huán)護(hù)理操作獲得的改進(jìn)效果，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)，準(zhǔn)備進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)護(hù)理階段。術(shù)后隨訪患者3個(gè)月以上，了解患者的后續(xù)治療情況以及生活質(zhì)量等內(nèi)容。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法

①心理狀態(tài)觀察。使用焦慮量表(SAS)、抑郁量表(SDS)、自尊量表(SES)評估手術(shù)前2 d與術(shù)后2 w患者的心理狀態(tài)，其中，SAS得分低于50分表示不存在焦慮，50分及以上表示存在焦慮心理，且得分越高，表示焦慮心理越嚴(yán)重；SDS采取4級(jí)評分法，得分越高表示抑郁程度也越嚴(yán)重；SES也采取4級(jí)評分法，4分為很不符合，3分為不符合，2分為基本符合，1分為非常符合，得分越高表示其自尊程度越好〔8〕。②應(yīng)激水平評估。分別于術(shù)前術(shù)后采集患者空腹?fàn)顟B(tài)的靜脈血4～5 ml，采取酶聯(lián)免疫吸附法對腎上腺素(E)與去甲腎上腺素(NE)進(jìn)行檢測，并通過放射免疫沉淀試劑盒檢測皮質(zhì)醇(Cor)〔9〕。③生活質(zhì)量評估。采取簡便的生活質(zhì)量計(jì)算量表(SF-36)評估患者術(shù)前2 d與術(shù)后3個(gè)月及以上的生活質(zhì)量。檢測的主要指標(biāo)有精神活動(dòng)、精力、社會(huì)活動(dòng)、心理健康、情感職能、身體疼痛、生理功能、總體健康8個(gè)方面，每個(gè)方面的總分均為100分，分?jǐn)?shù)的高低對應(yīng)生活質(zhì)量的優(yōu)劣〔10〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心理狀態(tài)的比較

術(shù)前2 d兩組患者的SAS、SDS、SES水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義明顯差異(P>0.05)；術(shù)后2 w，觀察組的SAS、SDS水平明顯低于對照組，且觀察組的SES明顯高于對照組，組間差異都存在明顯差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的心理狀態(tài)的比較(分，

2.2 兩組患者的應(yīng)激水平評估

手術(shù)前兩組的NE、E、Cor水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)2 w后，觀察組的NE、E、Cor水平明顯低于對照組(P<0.05)，說明觀察組的應(yīng)激反應(yīng)更低。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激水平比較

2.3 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量的比較

護(hù)理干預(yù)前兩組的生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P>0.05)；手術(shù)3個(gè)月后，兩組的生活質(zhì)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 護(hù)理干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量的比較(分，

3 討論

當(dāng)前，TURBT是治療NMIBC的首選方式，能夠在治療的同時(shí)保留患者的膀胱生理功能。但是，大部分患者在術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)手術(shù)部位短暫性疼痛、情緒波動(dòng)等，甚至引起全身應(yīng)激反應(yīng)，對患者術(shù)后恢復(fù)帶來影響。常規(guī)護(hù)理措施在實(shí)際操作中缺乏靈活性，無法為患者提供針對性的護(hù)理，具有的護(hù)理效果也不夠理想。PDCA是不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的循環(huán)護(hù)理操作方式，可以及時(shí)改進(jìn)護(hù)理操作中的不足之處，從而促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

據(jù)部分研究表明，患者在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒狀態(tài)下，手術(shù)效果以及術(shù)后恢復(fù)效果都會(huì)受到影響。此外，這些負(fù)性情緒較為嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生全身應(yīng)激反應(yīng)，從而影響機(jī)體功能的恢復(fù)以及后續(xù)治療措施的落實(shí)〔11〕。根據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，大部分NMIBC患者的年齡都較大，在采取TURBT治療出現(xiàn)身心不良反應(yīng)的主要因素可能與以下方面有關(guān)：①缺乏對疾病知識(shí)的了解，不理解治療經(jīng)過以及治療能夠獲得的效果等；②不能正確認(rèn)知手術(shù)部位的暫時(shí)性疼痛，進(jìn)而對其產(chǎn)生恐懼；③對醫(yī)院采取的治療方案以及輔助治療等的認(rèn)識(shí)不夠，對醫(yī)護(hù)人員缺乏信任；④其他：比如家屬缺乏對患者的關(guān)心等〔12〕。因此，針對NMIBC患者的負(fù)性情緒以及相應(yīng)的身體反應(yīng)，不僅需要加強(qiáng)手術(shù)過程以及術(shù)后的鎮(zhèn)痛護(hù)理，還需要采取其他護(hù)理措施，比如心理干預(yù)、健康知識(shí)宣傳、疾病知識(shí)宣傳以及手術(shù)過程講解等。當(dāng)前，臨床上常采用SAS、SDS、SES三個(gè)評價(jià)量表評估患者的心理狀態(tài)。有研究表示，通過循環(huán)護(hù)理模式能夠降低患者手術(shù)后的負(fù)性情緒水平，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)〔13〕。本次研究結(jié)果也顯示，術(shù)后2 w，觀察組的SAS、SDS水平明顯低于對照組，且觀察組的SES明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明觀察組的心理狀態(tài)更好。

有研究表示，NMIBC患者在手術(shù)后機(jī)體功能的消耗會(huì)明顯降低，由于不良情緒、疼痛等對患者的影響，其應(yīng)激水平也會(huì)出現(xiàn)明顯的變化，主要有下丘腦—垂體—腎上腺產(chǎn)生軸活化反應(yīng)，使得皮質(zhì)醇、腎上腺皮質(zhì)激素等的釋放量明顯增加，全身神經(jīng)系統(tǒng)也會(huì)被激活，從而提高甲腎上腺素、腎上腺素等指標(biāo)的分泌量。比如，研究者李倩的文獻(xiàn)研究表示，通過循環(huán)護(hù)理能夠有效改善NMIBC患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)〔14〕。本次研究結(jié)果也表示，手術(shù)2 w后，觀察組的NE、E、Cor水平明顯低于對照組，說明觀察組的應(yīng)激反應(yīng)更低。

受到手術(shù)創(chuàng)傷、負(fù)性情緒以及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)等多重因素的影響，NMIBC患者的手術(shù)療效以及術(shù)后康復(fù)速度降低，其生活質(zhì)量也受到影響。所以，需要為患者提供合適的護(hù)理措施，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本次研究結(jié)果中，手術(shù)3個(gè)月后，兩組的生活質(zhì)量，包括精神活動(dòng)、精力、社會(huì)活動(dòng)、心理健康、情感職能、身體疼痛、生理功能、總體健康8個(gè)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，循環(huán)護(hù)理能夠有效降低行尿道膀胱腫瘤電切術(shù)的膀胱癌患者的負(fù)性心理與應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)3個(gè)月后的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突