朱英娥 俞靜嫻 裔馨穎 林姍姍 吳曉蕓 方深紅 奚歡

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)，因其療效顯著、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在肝癌中晚期患者中被廣泛應(yīng)用。TACE治療能有效延長肝癌患者的生存期，但由于肝癌疾病癥狀及TACE治療引起的副反應(yīng)，使得患者出院后仍存在各種癥狀困擾，如疼痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)等，影響其生活質(zhì)量〔1〕。有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌患者生活質(zhì)量通常較低〔2〕，護(hù)理干預(yù)的方法往往局限于住院期間的心理疏導(dǎo)和健康教育，缺乏院外干預(yù)和長時(shí)間的跟蹤隨訪。本研究為肝癌TACE術(shù)后患者提供醫(yī)護(hù)聯(lián)合模式的延續(xù)性護(hù)理，旨在提高肝癌介入治療患者生活質(zhì)量、自我管理效能和希望水平，減少非計(jì)劃再入院，取得較好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2017年11月至2018年3月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科住院的78例肝癌接受TACE治療的患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，各39例。對(duì)照組男36例，女3例；平均年齡(54.38±11.37)歲；高中及以下32例，大專及以上7例。觀察組男34例，女5例；平均年齡(56.85±9.24)歲；高中及以下31例，大專及以上8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受TACE治療的肝癌患者，②年齡≥18周歲，③無精神疾病史，④具備基本的理解、書寫能力，自愿參加本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝移植史，②合并嚴(yán)重并發(fā)癥如上消化道出血、肝癌破裂出血等，③伴有其他嚴(yán)重的身心疾患，④合并其他部位腫瘤。兩組患者性別、年齡、文化程度、家庭收入、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均給予肝癌TACE術(shù)常規(guī)護(hù)理和健康指導(dǎo)。兩組患者出院后1,3,6,9個(gè)月進(jìn)行問卷調(diào)查及再入院率調(diào)查，對(duì)照組患者出院后每個(gè)月進(jìn)行常規(guī)電話隨訪，做相應(yīng)健康指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上增加延續(xù)性護(hù)理。護(hù)理措施如下。

1.2.1住院期間個(gè)性化的健康指導(dǎo) 針對(duì)肝癌患者的合并診斷，如高血壓、糖尿病、心臟病等，給予多種形式的個(gè)性化健康指導(dǎo)，如健康處方、健康教育手冊(cè)、視頻微講堂等。出院前評(píng)估患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握情況，由醫(yī)護(hù)雙方共同制定出院后延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃。

1.2.2指導(dǎo)患者對(duì)自身健康狀況的觀察 由科室醫(yī)生、護(hù)士長及專科護(hù)士查閱大量文獻(xiàn)并根據(jù)肝癌介入治療的?？铺攸c(diǎn)制作肝腫瘤患者隨訪評(píng)估手冊(cè)，內(nèi)容包含生命體征，出入液量評(píng)估，如常用食物含常見水果含水量、尿液、大便、引流量；評(píng)估重點(diǎn)生化指標(biāo)，包括實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的正常值范圍及臨床意義；評(píng)估各系統(tǒng)癥狀，如消化系統(tǒng)的食欲不佳、惡心嘔吐、便秘、腹瀉等，記錄神經(jīng)系統(tǒng)的頭暈、失眠、焦慮煩躁、自感疲勞無力等。手冊(cè)詳細(xì)描述各指標(biāo)的正常范圍和臨床意義，患者對(duì)照查閱，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)自身的異常情況。

1.2.3出院后定期電話訪視 出院后根據(jù)延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)計(jì)劃每周進(jìn)行電話訪視，并由訪視護(hù)士根據(jù)患者的健康狀況和實(shí)際需求調(diào)整訪視頻率，進(jìn)行為期6個(gè)月的電話隨訪干預(yù)，訪視內(nèi)容包括詢問患者近階段的身體狀況、服藥情況、進(jìn)食情況、留置管道情況、心理狀態(tài)，有無明顯的軀體不適和異常癥狀等，指導(dǎo)患者正確應(yīng)對(duì)。訪視結(jié)果由護(hù)士記錄延續(xù)性護(hù)理隨訪手冊(cè)，異常情況及時(shí)匯報(bào)主治醫(yī)生。

1.2.4搭建護(hù)患溝通平臺(tái) ①科室設(shè)立咨詢熱線電話，方便患者電話聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員。②創(chuàng)建科室微信公眾號(hào)。該公眾號(hào)內(nèi)設(shè)有科普知識(shí)、延續(xù)性護(hù)理服務(wù)、門診預(yù)約三個(gè)功能欄目。公眾號(hào)科普文章由科室醫(yī)護(hù)人員參與撰寫、編輯，使用通俗易懂的文字，圖文并茂的宣傳形式，進(jìn)行肝臟疾病診療、護(hù)理、康復(fù)知識(shí)的介紹。公眾號(hào)中設(shè)有科室郵箱，設(shè)專員負(fù)責(zé)及時(shí)解答患者的疑問?；颊哧P(guān)注公眾號(hào)后，護(hù)士指導(dǎo)其相關(guān)信息的查詢和使用。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①采用肝癌患者生命質(zhì)量測定量表(QOL-LC)評(píng)估生命質(zhì)量。該量表由萬崇華及其團(tuán)隊(duì)編制而成〔3〕，包括軀體功能、心理功能、癥狀/不良反應(yīng)、社會(huì)功能 4 個(gè)維度共23個(gè)條目組成，總分越高，表示生活質(zhì)量越好。其 Cronbach α系數(shù)為0.68～0.78，重測信度為 0.84 ，分半信度為 0.83 ，已在國內(nèi)廣泛使用。②采用癌癥自我管理效能感量表〔4〕(SUPPH)評(píng)估自我管理效能。該量表由正性態(tài)度、自我決策及自我減壓3個(gè)維度共28個(gè)條目組成，采用 Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)1～5 分，最高為 140 分，分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)體的自我效能感越強(qiáng)。量表Cronbach α為0.97，總量表的折半信度為 0.93。③采用希望指數(shù)量表(Herth)〔5〕評(píng)估希望水平，該量表共12個(gè)條目，從非常反對(duì)、反對(duì)、同意到非常同意采用1～4級(jí)評(píng)分，量表總分為12～48分。其中低等希望水平為12～23分；中等希望水平為24～35分；高等希望水平為36～48分。該量表中文版量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Cronbach α為0.85。④比較兩組非計(jì)劃再入院率的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用t、χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命質(zhì)量對(duì)比

觀察組肝癌患者QOL-LC總分在干預(yù)后1,3,6個(gè)月高于對(duì)照組(P<0.05)。出院后1個(gè)月心理功能、社會(huì)功能優(yōu)于對(duì)照組，出院3個(gè)月后軀體功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，出院6個(gè)月癥狀/不良反應(yīng)優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者出院后QOL-LC各維度評(píng)分對(duì)比(分，

2.2 兩組患者Herth評(píng)分對(duì)比

觀察組Herth得分在出院后3,6個(gè)月高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者出院后Herth評(píng)分對(duì)比(分，

2.3 兩組患者自我效能評(píng)分對(duì)比

觀察組癌癥SUPPH得分在出院后1、3、6個(gè)月高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者出院后SUPPH評(píng)分對(duì)比(分，

2.4 兩組患者QOL-LC評(píng)分對(duì)比

課題開展后期，由于患者疾病進(jìn)展，對(duì)照組有6例死亡，觀察組有2例死亡。因此第九個(gè)月隨訪人數(shù)為對(duì)照組33例，觀察組37例。第九個(gè)月兩組肝癌QOL-LC及各維度評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。第9個(gè)月兩組Herth，SUPPH得分相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者出院后9個(gè)月QOL-LC各維度評(píng)分對(duì)比(分，

表5 兩組患者出院后9個(gè)月Herth、SUPPH評(píng)分對(duì)比(分，

2.5 兩組非計(jì)劃再入院率比較

觀察組非計(jì)劃再入院率5.13%(2/39)低于對(duì)照組的23.08%(9/39)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 延續(xù)性護(hù)理能夠提高肝癌介入治療患者生活質(zhì)量和希望水平

芮冶昊等〔4〕研究顯示，對(duì)癌癥患者實(shí)施團(tuán)隊(duì)隨訪的延續(xù)管理，能夠幫助患者有效控制疼痛，從而提高其生活質(zhì)量。以護(hù)士為主體的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)肝癌介入患者實(shí)施長期的隨訪指導(dǎo)，能夠促進(jìn)肝癌患者遵醫(yī)行為，幫助其平穩(wěn)渡過出院后醫(yī)療護(hù)理空窗期，改善其癥狀，從而提高生活質(zhì)量。有研究表明，肝癌患者希望水平為中等水平，與生活質(zhì)量呈正相關(guān)性〔6-7〕，患者希望的一個(gè)重要來源是對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任〔8〕。訪視護(hù)士與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，獲得患者及家屬的充分信任。電話訪視過程中采取積極的應(yīng)對(duì)方式減輕患者的負(fù)性情緒，改善其心理狀況，從而提高其希望水平。

3.2 延續(xù)性護(hù)理可以提高肝癌介入治療患者自我管理效能水平

自我效能不是一種穩(wěn)定的個(gè)性特征，它可隨著具體情境的變化而變化〔9〕。護(hù)士通過一對(duì)一的個(gè)性化指導(dǎo)，能夠幫助患者正視疾病，重視疾病管理，學(xué)會(huì)對(duì)自身健康狀況的正確判斷并持續(xù)關(guān)注。通過指導(dǎo)患者定期對(duì)自身健康信息進(jìn)行記錄，使得患者能夠關(guān)注自身健康，及時(shí)發(fā)現(xiàn)身體異常狀況，從而尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，自我疾病管理能力得到提升。

3.3 延續(xù)性護(hù)理可以降低肝癌介入治療患者的非計(jì)劃再入院率

國內(nèi)外對(duì)于延續(xù)性護(hù)理的研究以再入院率為重要評(píng)價(jià)指標(biāo)〔10-11〕。肝癌患者往往合并有肝炎、肝硬化病史，介入術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，增加再入院的發(fā)生率。延續(xù)性護(hù)理通過定期隨訪提醒患者遵醫(yī)用藥，督促患者合理安排飲食作息，做到勞逸結(jié)合，科學(xué)起居〔9〕。

3.4 延續(xù)性護(hù)理方式的探討

目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在護(hù)理人力不足的情況，構(gòu)建適合我國國情的延續(xù)性護(hù)理模式，讓護(hù)理專業(yè)發(fā)揮更積極的疾病預(yù)防保健作用是目前需要積極探索的。開展家庭訪視工作需要護(hù)理人員往返醫(yī)院和患者居住地，需投入大量的護(hù)理人力。部分患者實(shí)際居住地在外省市，不具備開展家庭訪視的客觀條件。因此，如果能夠進(jìn)一步發(fā)揮三級(jí)甲等醫(yī)院的醫(yī)聯(lián)體優(yōu)勢，與社區(qū)醫(yī)院做好慢性病患者的轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)接工作，患者診療護(hù)理信息能夠無縫銜接，由社區(qū)護(hù)理人員根據(jù)患者出院護(hù)理計(jì)劃定期上門隨訪，則能夠更好地發(fā)揮分級(jí)診療護(hù)理優(yōu)勢，推進(jìn)延續(xù)性護(hù)理工作的高效發(fā)展，使更多患者獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突