方 輝，海 波（通訊作者），白 強(qiáng)，萬成亮，納 釗，張傳勃，黃純鋒，鄭陳軍，董克剛

（昆明市兒童醫(yī)院 云南 昆明 650000）

腹股溝疝即一種腹外疝，發(fā)病區(qū)域?yàn)楦构蓽蠀^(qū)，腹股溝區(qū)具有先天性解剖異常、后天性腹壁薄弱或缺損的特征，因此疝囊在其特殊解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)極易形成腹股溝斜疝。該病癥屬于兒科常見疾病，發(fā)病率較高，通常治療方式為疝囊高位結(jié)扎，兒科中，嵌頓性腹股溝斜疝是最常見、危險(xiǎn)性最高的腹股溝疝并發(fā)癥，若沒有及時(shí)治療，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如中毒，內(nèi)容物壞死，感染等。臨床傳統(tǒng)治療方式以開腹術(shù)為主，伴隨微創(chuàng)技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，更多患者采用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，其中，腹腔鏡下行二孔法以其用時(shí)少、操作易的優(yōu)勢而突出，對(duì)該病癥患者十分適用[1]。該手術(shù)的特點(diǎn)在于不會(huì)對(duì)患者形成較大損害、術(shù)后恢復(fù)快，已被多個(gè)學(xué)科所應(yīng)用。首例腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)發(fā)生在1982年，自此打開了腹腔鏡疝手術(shù)的開端，腹腔鏡內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎術(shù)逐漸成為該病癥的首選治療手段。臨床對(duì)腹股溝斜疝的治療原則為管壁內(nèi)環(huán)口，強(qiáng)化或修補(bǔ)腹股溝管管壁。小兒腹股溝較短，沒有管壁薄弱的情況，所以治療過程無需修補(bǔ)，而傳統(tǒng)開腹術(shù)剝離范圍廣，損傷較大，且術(shù)后痛感強(qiáng)烈，極易復(fù)發(fā)，并產(chǎn)生損傷輸精管的情況，從而對(duì)生殖能力形成傷害，治療效果并不理想[2]。該病癥的常用治療方式為腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎，本文為該病癥患兒通過腹腔鏡二孔法治療，深度探究其療效，詳見以下內(nèi)容。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年8月—2020年8月我院入住的98例腹股溝斜疝患兒，隨機(jī)分成觀察組和參照組，各49例。參照組中，男性、女性例數(shù)各為25例、24例；年齡區(qū)間是2個(gè)月～12歲，年齡平均值（5.13±2.56）歲；病程5個(gè)月～3年，平均病程（1.69±1.01）年；單側(cè)疝、雙側(cè)疝例數(shù)分別為25例、24例；原發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝例數(shù)分別為24例、25例。觀察組中，男性、女性例數(shù)各26例、23例；最小年齡、最大年齡分別為3個(gè)月～13歲，年齡平均值（4.04±3.42）歲；病程4個(gè)月～3年，平均病程（2.34±0.87）年；單側(cè)疝、雙側(cè)疝例數(shù)分別為26例、23例；原發(fā)疝、復(fù)發(fā)疝例數(shù)分別為23例、26例。所有患兒和家屬均知情同意，且醫(yī)學(xué)倫理組織已批準(zhǔn)。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合該病癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；手法復(fù)位無法進(jìn)行或失敗者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全者；嵌頓時(shí)間超過24 h者；存在腹膜炎、腹脹、便血、發(fā)熱癥狀者；有過腹部手術(shù)史者；合并嚴(yán)重軀體疾病者。

1.2 方法

參照組：為患兒使用開腹手術(shù)進(jìn)行治療，經(jīng)腹股溝外環(huán)處橫切口行疝囊高位結(jié)扎術(shù)，麻醉（硬膜外）、消毒完成后，在患者腹股溝外環(huán)處橫切皮膚，切口大小為6 cm，依次逐層分開至疝囊，復(fù)位后做高位結(jié)扎。

觀察組：為患兒使用腹腔鏡二孔法進(jìn)行治療，術(shù)前，嚴(yán)禁進(jìn)食，排空尿液（自行）且不安放胃管、導(dǎo)尿管。氣管插管麻醉。建立氣腹。trocar置入部位：臍窩，置入數(shù)量：1個(gè)，大?。? mm。腹腔鏡探查腹腔，第2個(gè)5 mm trocar置于臍窩左右臍旁。穿入帶絲線縫針于疝囊頸外上方，圓針2～0絲線（強(qiáng)生公司），并將線尾留于體外，腹腔鏡下醫(yī)師單手持針，從水平角度由鞘突入口從腹膜下疝囊處進(jìn)行潛行整周環(huán)繞，3～4次后，收緊縫線，檢查有無漏洞，最后行鞘突結(jié)扎操作，并取出縫針。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患兒臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率情況。臨床指標(biāo)包括術(shù)中出血量、治療用時(shí)、術(shù)后首次排氣用時(shí)、住院時(shí)間。并發(fā)癥包括水腫、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組臨床指標(biāo)利用t檢驗(yàn)，并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率利用χ2檢驗(yàn)，并分別通過（± s）和[n（%）]表示，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.效果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率相比

兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 臨床指標(biāo)相比

兩組術(shù)中出血量、治療用時(shí)、術(shù)后首次排氣用時(shí)、住院時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較（ ± s）

住院時(shí)間/d研究組 49 25.79±7.01 1.88±0.33 18.21±7.11 2.61±0.61對(duì)照組 49 47.41±10.44 4.71±0.51 36.81±14.516.11±1.71 t 12.0348 32.6115 8.0577 13.4945 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000組別 例數(shù) 治療用時(shí)/min術(shù)中出血量/mL術(shù)后首次排氣用時(shí)/h

2.3 復(fù)發(fā)率比較

對(duì)照組復(fù)發(fā)率為2.04%（1/49），研究組無復(fù)發(fā)病例，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。

3.討論

在腹外疝當(dāng)中，最常見的即腹股溝斜疝，其發(fā)病率較高，占據(jù)腹股溝疝的90%左右，該病癥出現(xiàn)區(qū)域即腹股溝區(qū)，指的是前外腹部下方的三角部位，由下往上依次為腹股溝韌帶、腹直肌外側(cè)緣、髂前上棘、腹直肌外側(cè)緣，疝囊形成突出狀的部位為腹股溝管內(nèi)環(huán)，主要途徑為腹壁下動(dòng)脈，往里下行，向前斜行穿過腹股溝管、皮下環(huán)，進(jìn)入陰囊至大陰唇，產(chǎn)生腹股溝斜疝[3]。

該病癥患兒通常情況下實(shí)施疝囊高位結(jié)扎術(shù)就能實(shí)現(xiàn)理想療效，但必須解剖腹股溝管，對(duì)提睪肌進(jìn)行分離，所以會(huì)損傷提睪肌，且會(huì)誤傷輸精管，對(duì)生育能力造成影響。橫斷疝囊過程中，如遇疝囊壁又大又薄的情況，在分離的同時(shí)易產(chǎn)生撕裂現(xiàn)象，致使術(shù)后復(fù)發(fā)率上升，所以治療效果并不理想。另外，傳統(tǒng)開腹術(shù)會(huì)損傷髂腹下神經(jīng)和前腹股溝神經(jīng)，引發(fā)神經(jīng)支配區(qū)域麻木或疝復(fù)發(fā)情況，而實(shí)施腹腔鏡下輔助治療時(shí)，受到氣腹壓力影響，疝囊膨脹，內(nèi)環(huán)口尋找方便，可以精準(zhǔn)辨認(rèn)精索與輸精管，且無需剝離疝囊，不會(huì)形成撕裂復(fù)發(fā)情況，成功率較高[4]。

經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)，術(shù)中需要專業(yè)設(shè)備，由有經(jīng)驗(yàn)的操作者借助腹腔鏡解剖腹股溝區(qū)域，與開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，無需拆線，對(duì)腹股溝隱形疝、雙側(cè)腹股溝疝均具有一定療效，但并不適用于所有患兒。但對(duì)于首發(fā)的腹股溝疝而言，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療效果明顯。另外，腹腔鏡下實(shí)施手術(shù)，臍正中壁、臍內(nèi)側(cè)壁等組織縫合都能覆蓋腹股溝內(nèi)環(huán)口，可以降低復(fù)發(fā)率[5]。

傳統(tǒng)開腹術(shù)具有手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、疼痛感強(qiáng)烈、無法探查對(duì)側(cè)腹股溝隱匿性疝、復(fù)發(fā)疝處理困難等缺點(diǎn)，和傳統(tǒng)開腹術(shù)相比，為患者實(shí)施腹腔鏡二孔法治療，更具優(yōu)勢。主要原因?yàn)椋菏紫?，?nèi)環(huán)口可以進(jìn)行高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡輔助下進(jìn)行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎，是真正的高位結(jié)扎，符合外科手術(shù)原則；其次，腹腔鏡下二孔法能夠降低精索血管和輸精管損傷率：再次，腹腔鏡二孔法操作簡便，用時(shí)短，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著。術(shù)后無需使用止痛藥，且并發(fā)癥少，皮膚不會(huì)形成瘢痕，患者恢復(fù)較快，住院時(shí)間少。本文研究中，為患者使用腹腔鏡二孔法治療，結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低，究其原因?yàn)椋焊骨荤R下二孔法無需切開提睪肌，不用實(shí)施精索游離操作，疝囊無需切開，能夠降低對(duì)患者造成的損傷；腹腔鏡二孔法能夠同時(shí)探查對(duì)側(cè)的隱形疝，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)能夠進(jìn)行及時(shí)處理；腹腔鏡輔助下，內(nèi)環(huán)口可以更加細(xì)致、清晰的觀察。值得一提的是，在為患兒使用腹腔鏡二孔法治療時(shí)，應(yīng)強(qiáng)化術(shù)者操作機(jī)能，確保手術(shù)環(huán)節(jié)謹(jǐn)慎操作，盡力降低對(duì)患兒的損傷，最大程度預(yù)防并發(fā)癥。雖然腹腔鏡二孔法安全性、治療有效性均較高，但仍然會(huì)因不同因素產(chǎn)生并發(fā)癥，所以應(yīng)針對(duì)并發(fā)癥特點(diǎn)，制定針對(duì)性預(yù)防措施，提升手術(shù)療效[6]。

綜上所述，為小兒腹股溝疝患者使用腹腔鏡二孔法進(jìn)行治療，在并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率方面，與開腹術(shù)相比并無增加，且患兒治療后臨床指標(biāo)得到顯著改善，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。