宋達(dá)瑋，武岑顥，顏 奇，王英杰，于 浩，楊 明，楊 炎，王金寧，鈕俊杰

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006）

隨著社會(huì)的發(fā)展，交通事故以及各類外傷發(fā)生比例較前提升。老年群體由于身體機(jī)能退化，協(xié)調(diào)能力差，加之自身肌肉保護(hù)及代償能力欠佳，因此容易發(fā)生外傷性頸髓損傷。伴隨人口老齡化，老年群體的比例逐漸增加，故而針對(duì)老年群體的頸髓損傷需引起越來(lái)越多的重視。急性創(chuàng)傷性頸髓中央綜合征（acute traumatic central cord syndrome,ATCCS）作為最常見(jiàn)的不完全頸髓損傷的類型之一，大約占到70%的發(fā)生率[1]。該疾病由Schneider等[2]在1954年描述，主要由頸椎過(guò)伸性損傷或高能量暴力導(dǎo)致，其典型特征為上肢重于下肢的肌力減退，以及損傷平面以下不同程度的感覺(jué)減退[3]。由于老年患者通常伴有頸椎退行性疾病，椎管內(nèi)已有不同程度的頸脊髓壓迫等病理基礎(chǔ)，外傷后更加容易產(chǎn)生脊髓受壓，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。對(duì)于老年ATCCS患者，盡管無(wú)頸椎骨折脫位，但是往往伴有頸椎前方韌帶，或椎間盤-前縱韌帶復(fù)合體的損傷，導(dǎo)致潛在的頸椎失穩(wěn)[4-6]，而頸椎失穩(wěn)是手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)證。

頸椎前路椎間隙減壓融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）是治療無(wú)骨折脫位的ATCCS主要治療方式之一，尤其適用于頸椎潛在失穩(wěn)、伴有椎間隙水平脊髓受壓、無(wú)顯著椎管狹窄的患者[7]。隨著組織工程和醫(yī)療器械的發(fā)展，自鎖定式零切跡椎間融合器ROI-C被設(shè)計(jì)應(yīng)用于ACDF手術(shù)。目前，由于操作簡(jiǎn)便、節(jié)省手術(shù)時(shí)間，且融合效果良好，ROI-C融合器已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于頸椎退行性疾病的手術(shù)治療，并取得了理想的效果[8-9]，但是其在老齡ATCCS患者人群中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。由于老年患者往往合并骨量減少甚至骨質(zhì)疏松，ROI-C在老年患者中的臨床應(yīng)用值得進(jìn)一步評(píng)估。因此，本研究擬針對(duì)頸椎前路零切跡ROI-C融合器用于治療老齡無(wú)骨折脫位急性頸髓中央綜合征進(jìn)行相關(guān)療效及安全性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為急性頸髓中央綜合征，臨床表現(xiàn)為上肢明顯重于下肢的肌力減退，損傷平面以下感覺(jué)減退；(2)頸椎正側(cè)位X線片、頸椎CT三維重建顯示無(wú)頸椎骨折脫位及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖征象；(3)頸椎磁共振STIR序列表現(xiàn)為損傷節(jié)段頸脊髓來(lái)自前方為主的受壓征象，伴有不同程度、范圍的椎體前方軟組織高信號(hào)；(4)患者年齡≥60 歲，伴有骨量減少或骨質(zhì)疏松；(5)患者一般情況尚可，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡＜60 歲；(2)有頸椎手術(shù)史；(3)伴有頸椎骨折或脫位、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)交鎖；(4)存在病理性骨折、轉(zhuǎn)移癌、感染、脊柱畸形、強(qiáng)直性脊柱炎、后縱韌帶骨化等情況；(5)頸脊髓致壓來(lái)自后方結(jié)構(gòu)為主，以及顯著的椎管狹窄。

本隨訪研究了2012年7月—2020年2月在我院因頸椎無(wú)骨折脫位急性頸髓中央綜合征、年齡≥60 歲的、符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，并順利完成隨訪的行頸椎前路零切跡ROI-C融合器ACDF手術(shù)治療的患者。所有納入的患者均通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲取患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉成功后，患者取仰臥位，肩、頸后方墊軟枕使頸椎輕度后伸。使用C臂機(jī)透視確定手術(shù)節(jié)段以及頸椎位于標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位，并無(wú)透視遮擋。使用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)右側(cè)平行于皮紋的Smith-Robinson前路手術(shù)方法[10]。術(shù)中定位確定目標(biāo)椎間隙無(wú)誤后，適當(dāng)處理椎體前方骨贅，切除表面纖維環(huán)，刮匙移除椎間組織。在上下椎體安裝Caspar撐開器適當(dāng)撐開椎間隙，避免過(guò)度撐開切割椎體終板?？墒褂酶咚倌ャ@、刮匙處理上下終板和椎體后方骨贅、鉤椎關(guān)節(jié)，其中需注意保護(hù)軟骨終板，避免融合器下沉。隨后切除后縱韌帶，去除突出的髓核等椎間組織，顯露硬膜囊并確認(rèn)已經(jīng)充分減壓。通過(guò)試模來(lái)測(cè)試選擇合適大小的ROI-C融合器（法國(guó)Troyes, LDR公司）。然后逐步敲擊置入椎間隙合適的深度。透視確認(rèn)位置正確后，移除Caspar撐開器之后，將2 個(gè)頸椎插片錨定夾逐級(jí)敲擊入融合器分別通過(guò)上、下終板進(jìn)入椎體錨定。透視確認(rèn)位置合適后，予以沖洗、關(guān)閉切口。

術(shù)后處理：術(shù)后患者均常規(guī)使用抗生素、激素、抑酸護(hù)胃、脫水消腫和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等治療，并進(jìn)行相應(yīng)的抗骨質(zhì)疏松治療（鈣劑+唑來(lái)膦酸注射液）。術(shù)后頸托佩戴6～12 周。

1.3 臨床療效資料評(píng)估 記錄患者的性別、年齡、損傷節(jié)段、平均術(shù)前天數(shù)、住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量以及骨密度測(cè)量。記錄并對(duì)比患者入院時(shí)、出院時(shí)、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（American Spinal Injury Association,ASIA）損傷評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)（Neck Disability Index, NDI）、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association, JOA）評(píng)估治療評(píng)分、吞咽困難分級(jí)、及影像學(xué)評(píng)價(jià)情況。ASIA損傷評(píng)分是由ASIA制定的脊髓損傷神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)。選擇每側(cè)28個(gè)關(guān)鍵感覺(jué)點(diǎn)，每側(cè)10 塊肌肉（上、下肢各5組關(guān)鍵肌群）進(jìn)行神經(jīng)學(xué)檢查。其中，感覺(jué)等級(jí)分為0：缺失，1：障礙，2：正常；肌力則采用0～5分分級(jí)法。NDI總共10道問(wèn)卷題目，每一題最高5 分，每項(xiàng)第一行0 分，依次遞增至最后一行5 分。最后得分：[總分/受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)×5]×100%。JOA評(píng)估治療評(píng)分是常用的腰椎手術(shù)評(píng)分量表之一，應(yīng)用較為廣泛，評(píng)分最高17 分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越低提示功能障礙越明顯。治療后頸髓功能改善率為(術(shù)后總分-術(shù)前總分)/(17-術(shù)前總分)×100%。吞咽困難分級(jí)：根據(jù)Bazaz定義的評(píng)價(jià)體系進(jìn)行評(píng)估[11]。骨密度根據(jù)雙能X線測(cè)量所得T值進(jìn)行評(píng)估：骨密度小于-2.5為骨質(zhì)疏松，骨密度位于-2.5和-1之間為骨量減少。

1.4 影像學(xué)檢查 記錄并對(duì)比患者入院時(shí)、出院時(shí)、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的頸椎正側(cè)位X線片，入院時(shí)及末次隨訪的CT三維重建，并測(cè)量以下數(shù)據(jù)：(1)椎間隙高度：為融合節(jié)段頭側(cè)椎體下終板到尾側(cè)椎體上終板的距離，取前后緣高度的平均值；(2)頸椎前凸角度：通過(guò)頸椎側(cè)位中立位片，測(cè)量C2下終板至C7下終板的角度獲得；(3)融合器沉降：若融合器穿透骨性終板超過(guò)2～3 mm，則認(rèn)為發(fā)生融合器沉降[12]；(4)手術(shù)節(jié)段融合：頸椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片無(wú)明顯節(jié)段性活動(dòng)，X光片上融合器周圍沒(méi)有明顯的透亮線，同時(shí)結(jié)合CT三維重建提示融合；(5)鄰近節(jié)段退變：X線片上鄰近椎間隙出現(xiàn)狹窄、新生骨贅形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。使用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析比較術(shù)前術(shù)后各個(gè)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料的差異，若不滿足正態(tài)分布，則行非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入16 例無(wú)骨折脫位急性頸髓中央綜合征患者，所有病例均獲得完整隨訪并進(jìn)行分析，無(wú)脫落。一般資料及術(shù)中情況見(jiàn)表1。包括單節(jié)段8例，2節(jié)段4 例，3節(jié)段4 例。其中男性13 例，女性3例。平均隨訪(22.75±5.65)個(gè)月，平均住院天數(shù)為(12.19±4.59)d，平均術(shù)前天數(shù)為(4.19±2.17)d。致傷原因?yàn)椋旱?1 例，交通事故3 例，運(yùn)動(dòng)受傷2例?；颊呷朐簳r(shí)骨密度為(-2.21±0.47)。

表1 患者信息Tab.1 Characteristic of patients

臨床療效隨訪結(jié)果：所有患者均順利接受手術(shù)治療。如表2所示，與術(shù)前時(shí)間點(diǎn)評(píng)估相比，患者在出院時(shí)、術(shù)后3 個(gè)月以及末次隨訪時(shí)間點(diǎn)的各類功能評(píng)估隨訪結(jié)果（ASIA評(píng)分、JOA評(píng)分、NDI評(píng)分）均有顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，患者的ASIA術(shù)前上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差值為(15.86±2.96)。ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)，在術(shù)后3 個(gè)月與末次隨訪時(shí)間點(diǎn)，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 JOA、NDI、ASIA評(píng)分隨訪結(jié)果（±s）Tab.2 Results of JOA、NDI、ASIA score

表2 JOA、NDI、ASIA評(píng)分隨訪結(jié)果（±s）Tab.2 Results of JOA、NDI、ASIA score

注：與治療前相比，*P＜0.05。

項(xiàng)目 入院時(shí) 出院時(shí) 術(shù)后3 個(gè)月 末次隨訪JOA評(píng)分 8.81±0.98 13.44±1.03* 14.88±1.03* 15.44±0.73*JOA恢復(fù)率（%） NA NA NA 81.04±7.83 NDI評(píng)分 36.19±2.43 16.69±1.82* 14.19±1.38* 12.06±1.48*ASIA評(píng)分上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分 22.00±2.61 32.44±2.39* 35.38±2.06* 38.75±2.35*下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分 37.88±2.03 41.00±1.83* 42.81±1.60* 44.75±1.57*上下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分差值 15.88±2.96 8.56±3.20* 7.44±2.53* 6.00±3.22*運(yùn)動(dòng)評(píng)分總分 59.88±3.61 73.44±2.80* 78.19±2.69* 83.50±2.37*感覺(jué)評(píng)分總分 83.87±9.22 119.38±18.36* 151.81±15.89* 156.88±17.38*

表3 ASIA神經(jīng)功能評(píng)級(jí)Tab.3 ASIA neurological rating

影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)：患者入院時(shí)、術(shù)后出院時(shí)、術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)的頸椎前凸角和椎間隙高度見(jiàn)表4?；颊咝g(shù)后頸椎前凸角和椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月以及末次隨訪的頸椎前凸角和椎間隙高度較術(shù)后有所丟失，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4，圖1。

表4 頸椎前凸角、椎間隙高度隨訪結(jié)果（±s）Tab.4 Results of cervical lordotic angle and height of intervertebral disc space

表4 頸椎前凸角、椎間隙高度隨訪結(jié)果（±s）Tab.4 Results of cervical lordotic angle and height of intervertebral disc space

注：與治療前相比，*P＜0.05。

項(xiàng)目 n 入院時(shí) 出院時(shí) 術(shù)后3 個(gè)月 末次隨訪頸椎前凸角（°） 20 11.70±1.91 15.65±1.74* 15.65±1.74* 15.23±1.74*椎間隙高度（mm） 32 4.98±0.44 6.67±0.58* 6.49±0.55* 6.31±0.58*

不良反應(yīng)及植入物的生物相容性：所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)硬膜破裂，神經(jīng)損傷等情況。本研究中，1 例患者（6.25%）出現(xiàn)輕度吞咽困難，在術(shù)后約2 周后好轉(zhuǎn)，在隨后隨訪時(shí)間點(diǎn)中均無(wú)吞咽困難癥狀發(fā)生。本研究中，1 例伴發(fā)呼吸道炎癥，1 例發(fā)生尿路感染，均在術(shù)后1 周痊愈。所有患者術(shù)后各個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、融合器下沉等情況。末次隨訪時(shí)，所有患者均證實(shí)椎間融合成功，融合率100%。植入物生物相容性良好，患者均未出現(xiàn)植入物周圍感染、過(guò)敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)及排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。末次隨訪均未見(jiàn)鄰近節(jié)段退變。

3 討論

作為最常見(jiàn)的脊髓非完全性損傷類型[13]，頸髓中央綜合征往往發(fā)生于因過(guò)伸機(jī)制誘發(fā)的存在潛在頸椎病的群體，但較少發(fā)生于非創(chuàng)傷性原因[14]。由于老齡群體存在顯著頸椎退行性病變，頸椎管矢狀面直徑更小，使得頸脊髓在椎管內(nèi)的空間狹小，即使輕微外傷也能產(chǎn)生顯著臨床癥狀[15]。此外，老齡群體的椎間盤-韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體退變程度更加顯著，在外傷情況下會(huì)進(jìn)一步增加頸椎不穩(wěn)定因素，且老齡群體更易伴發(fā)骨量減少和骨質(zhì)疏松，增加手術(shù)失敗概率。本研究聚焦在60 歲及以上老齡ATCCS患者，平均骨密度T值為(-2.21±0.47)提示骨量減少，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用零切跡ROI-C融合器行ACDF術(shù)能夠獲得理想的治療效果及安全性，具有良好的應(yīng)用價(jià)值。

早期的ATCCS以保守治療為主，隨著對(duì)該類疾病的研究不斷深入，伴有頸椎失穩(wěn)的頸髓中央綜合征是手術(shù)治療的適應(yīng)證之一，因?yàn)閷?duì)于存在失穩(wěn)的頸椎，保守治療恢復(fù)往往是欠佳的[3,16]。對(duì)于外傷性頸椎穩(wěn)定性的判定，常規(guī)過(guò)伸、過(guò)屈動(dòng)力位X線片存在加重脊髓損傷的情況。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，MR的出現(xiàn)使得對(duì)于脊髓受壓情況以及椎間盤-前縱韌帶復(fù)合體的損傷的判斷成為可能。研究[5-6]表明，椎體前方不同程度、范圍的軟組織高信號(hào)提示椎間盤-前縱韌帶復(fù)合體的損傷，意味著頸椎潛在失穩(wěn)。本研究中患者均出現(xiàn)受損節(jié)段椎體前方不同程度、范圍的軟組織高信號(hào)，符合頸椎失穩(wěn)的征象。

頸髓中央脊髓綜合征的早期手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議[3,17]。早期手術(shù)的時(shí)間定義在不同文獻(xiàn)中也有偏差，從受傷后24 h或72 h不等。此外，既往支持早期手術(shù)效果更好的研究中，對(duì)患者的篩選具有選擇偏倚，更多的納入年輕患者。本研究中所針對(duì)的老齡患者，由于伴發(fā)更多的基礎(chǔ)疾病及身體機(jī)能的衰退，充分的術(shù)前評(píng)估以及必要的術(shù)前調(diào)理將有助于降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，從而提高整體治療的安全性[18]。本研究的平均術(shù)前天數(shù)為(4.19±2.17)d，無(wú)論是功能評(píng)估還是影像學(xué)指標(biāo)，均獲得了滿意療效。

對(duì)于ATCCS，盡管各類前、后路手術(shù)均能應(yīng)用，但是，主要原則是能夠獲得確實(shí)的脊髓減壓。頸椎前路手術(shù)能夠?qū)?lái)自頸脊髓前方的致壓物行直接減壓，療效確切。作為前路融合手術(shù)的代表，ACDF與頸椎前路椎體切除減壓融合術(shù)（anterior cervical corpectomy with fusion, ACCF）是2種療效確切的減壓融合手術(shù)方式[19]。對(duì)于無(wú)后縱韌帶骨化、無(wú)椎體后緣骨化致壓脊髓的患者，相比ACCF，ACDF更能夠恢復(fù)手術(shù)節(jié)段的椎間隙高度及頸椎整體生理前凸，且具有較少的出血量和較小的創(chuàng)傷，具有更佳的療效。早期的ACDF術(shù)使用自體骨塊進(jìn)行椎間植骨融合，但是容易發(fā)生骨塊吸收、不融合、移位壓迫食管、氣道甚至后方椎管內(nèi)脊髓等并發(fā)癥[20]。隨著醫(yī)療組織工程的發(fā)展，具有一定強(qiáng)度和良好生物相容性的融合器被用于ACDF術(shù)，但是單純的融合器仍不能提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性。隨后與融合器、椎體前方輔助鋼板固定的ACDF術(shù)使得臨床ACDF術(shù)能夠取得理想的療效，減少甚至避免了由于穩(wěn)定性欠佳、融合器移位造成的不良事件。然而在取得滿意療效的同時(shí)，患者術(shù)后產(chǎn)生的吞咽困難等食管并發(fā)癥以及鋼板螺釘固定所致的相關(guān)并發(fā)癥在一定程度上降低了患者滿意度和療效[9]。在原有單純?nèi)诤掀鞯幕A(chǔ)上發(fā)展出的自鎖式零切跡融合器應(yīng)運(yùn)而生。零切跡ROI-C融合器通過(guò)上下2 枚金屬插片敲擊進(jìn)入椎體，將融合器鉚合于相鄰椎間隙中，代替了前路鋼板的固定，在既往研究中被證實(shí)具有良好的穩(wěn)定性，同時(shí)降低了術(shù)后吞咽困難并發(fā)癥以及避免了由鋼板螺釘固定帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥，如鋼板固定位置欠佳、鋼板或螺釘移位、螺釘過(guò)長(zhǎng)、松動(dòng)、斷裂等。本研究應(yīng)用該零切跡ROI-C融合器治療老齡ATCCS患者，在患者骨量減少的情況下，仍能夠恢復(fù)椎間隙高度和頸椎生理弧度，并在隨訪期間能夠維持，無(wú)融合器下沉，融合率100%，且術(shù)后吞咽困難僅為1 例輕度，并在術(shù)后2 周得到恢復(fù)。同時(shí)，由于零切跡ROI-C融合器操作簡(jiǎn)便，且不用過(guò)多地處理椎體前方骨贅，減少了對(duì)組織的破壞以及節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，這對(duì)于老齡患者尤為重要，可以進(jìn)一步增加手術(shù)的安全性。

總體而言，零切跡ROI-C融合器能夠安全有效地應(yīng)用于老齡無(wú)骨折脫位急性頸髓中央綜合征患者，提供滿意的臨床療效以及較少的并發(fā)癥，是一種具有一定應(yīng)用前景及研究意義的治療方法。由于老齡患者骨量減少為長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)的過(guò)程，其遠(yuǎn)期隨訪效果仍然值得進(jìn)一步探究，未來(lái)仍需要更大樣本量、更長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨機(jī)對(duì)照研究的開展。