董 婷，李建中，胡 楠，劉 雪，喬 青,

（1.蘇州市獨墅湖醫(yī)院，蘇州大學附屬獨墅湖醫(yī)院腎內科，江蘇 蘇州 215123；2.蘇州大學附屬第一醫(yī)院腎內科，江蘇 蘇州 215006）

慢性腎臟?。–KD）已成為威脅人類健康的全球公共衛(wèi)生問題。高血壓、糖尿病、肥胖等被廣泛認為是CKD的獨立危險因素[1-2]。流行病學研究發(fā)現(xiàn)，血清尿酸水平升高也是CKD獨立危險因素[3]。然而，也有學者[4-5]并不認為血清尿酸水平升高是CKD的真正危險因素，因為高尿酸血癥患者常常伴有CKD危險因素，如糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖等。高尿酸血癥與CKD之間的關系目前尚無定論，我國針對CKD開展的流行病調查較多，但是在高尿酸血癥人群中的CKD篩查很少。本研究通過對蘇州市斜塘社區(qū)健康體檢人群進行篩查，探討高尿酸血癥人群CKD發(fā)病情況及危險因素，為高尿酸血癥人群預防CKD發(fā)生采取干預措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2020年9月—2020年12月至斜塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行50 歲以上健康體檢，且有完整資料的8 602 名體檢人群為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 病史采集：由專業(yè)的臨床醫(yī)生對前來斜塘社區(qū)衛(wèi)生服務中心體檢的人群進行病史采集，包括年齡、性別、吸煙飲酒情況以及既往高血壓、糖尿病、高尿酸血癥等慢性病史患病情況。

1.2.2 體格檢查：對所有前來斜塘社區(qū)衛(wèi)生服務中心體檢的人群進行血壓、身高、體重的測量。

1.2.3 實驗室檢查：對所有體檢人群留取晨尿，采用散色比濁法進行尿常規(guī)檢測。留取所有體檢人群空腹靜脈血，進行血常規(guī)、血肌酐、血尿酸、總膽固醇、甘油三酯和血糖的檢測。

1.3 診斷標準

1.3.1 CKD：根據(jù)2012年KDOQI發(fā)布的指南[6]，CKD的診斷需進行間隔3 個月的兩次測量，且兩次測量均測得同一個腎損傷指標異常。由于本研究為橫斷面研究，故定義為以下3 項中1 項或以上者：(1)尿蛋白陽性；(2)尿紅細胞每個高倍鏡視野＞3 個或＞25 個/μL；(3)eGFR＜60 mL/(min·1.73 m2)；eGFR根據(jù)中國CKD患者校正的MDRD公式計算：eGFR＝175×(血肌酐)-1.234×(年齡)-0.179×(女性0.79)。

1.3.2 高尿酸血癥：男性血尿酸≥420 μmol/L，女性血尿酸≥360 μmol/L，或有明確高尿酸血癥病史并在服用藥物中者。

1.3.3 高血壓：收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，或有明確高血壓病史并且在服用藥物中者。

1.3.4 糖尿?。嚎崭寡恰? mmol/L和（或）餐后2小時血糖≥11.1 mmol/L，或有明確糖尿病病史且在服用藥物中者。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理 本研究應用SPSS Statistics 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析處理。定量資料均經過正態(tài)性檢驗，服從正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示；定性資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，多組χ2檢驗的組間比較采用Z檢驗（Bonferroni調整P值）。采用多因素Logistic回歸分析高尿酸血癥患者CKD患病的影響因素。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 8 602 名資料完善的50 歲以上體檢人群中有1 405 例高尿酸血癥患者，患病率為16.3%。研究人群中男性2 970 名（34.5%），女性5 632 名（65.5%），其中男性高尿酸血癥543 例（患病率為18.3%），女性高尿酸血癥862 例（患病率為15.3%），男性高尿酸血癥患病率顯著高于女性（P＜0.001）。研究人群平均年齡為(67.8±7.9)歲。

2.2 高尿酸血癥及非高尿酸血癥人群腎損害情況 高尿酸血癥患者的蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD患病率均顯著高于非高尿酸血癥患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 8 602 例體檢人群腎損害情況Tab.1 Renal injury related indexes in 8 602 physical examination population

2.3 不同特征高尿酸血癥人群腎損害相關指標和CKD患病情況 根據(jù)血尿酸水平分Q1、Q2、Q3、Q4四組：高尿酸血癥患者血尿酸每升高60 μmol/L，血尿、eGFR下降和CKD患病率均顯著增加（P＜0.001），蛋白尿的患病率無明顯變化。（表2）

表2 高尿酸血癥患者中不同人群腎損害相關指標和CKD檢出率情況Tab.2 Renal injury related indexes and CKD detection rate in different populations of patients with hyperuricemia

根據(jù)性別分組：男性高尿酸血癥患者的eGFR下降患病率顯著高于女性高尿酸血癥患者（P＜0.001），而蛋白尿、血尿和CKD患病率男女之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

根據(jù)年齡分組：高尿酸血癥患者年齡每增加10 歲，蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD患病率逐漸增加，趨勢檢驗差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

根據(jù)BMI分組：高尿酸血癥合并超重患者的eGFR下降和CKD患病率均顯著低于其它正常和肥胖人群（均P＜0.05），提示適度的體重是CKD的保護因素。

根據(jù)患者合并疾病分組：高尿酸血癥單純合并糖尿病患者的蛋白尿患病率顯著高于無糖尿病患者（P＜0.05），血尿、eGFR下降和CKD患病率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高尿酸血癥單純合并高血壓患者的CKD患病率顯著高于無高血壓患者（P＜0.05），蛋白尿、血尿和eGFR下降患病率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高尿酸血癥合并糖尿病和高血壓患者蛋白尿、eGFR下降和CKD患病率顯著高于其他人群（P＜0.05），而血尿患病率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。高尿酸血癥合并腎結石患者的血尿患病率顯著高于無腎結石高尿酸血癥患者（P＜0.05），蛋白尿、eGFR下降和CKD患病率兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 高尿酸血癥人群CKD患病的危險因素分析 對高尿酸血癥人群CKD患病危險因素進行單因素和多因素的Logistic回歸分析，在矯正了性別、年齡、BMI、腎結石、高血壓、糖尿病及高血壓合并糖尿病等因素后發(fā)現(xiàn)，年齡、腎結石和高血壓合并糖尿病是高尿酸血癥患者CKD患病的獨立危險因素；年齡越大、同時患高血壓和糖尿病以及患腎結石的高尿酸血癥人群CKD患病風險越高。患腎結石的高尿酸血癥人群其CKD的患病風險是無腎結石高尿酸血癥人群的1.667倍（95%CI：1.068～2.601，P＜0.05）。同時患有高血壓和糖尿病的高尿酸血癥人群其CKD的患病風險是其他高尿酸血癥人群的1.452倍（95%CI：1.036～2.03，P＜0.05）。（表3，表4）

表3 高尿酸血癥患者CKD患病的單因素Logistic回歸分析Tab.3 Univariate regression analysis of CKD related factors in patients with hyperuricemia

表4 高尿酸血癥患者CKD患病的多因素Logistic回歸分析Tab.4 Multivariate regression analysis of CKD related factors in patients with hyperuricemia

3 討論

CKD的發(fā)病率和死亡率逐漸升高，識別可改變的危險因素，如高血糖和高血壓，并努力控制這些因素是預防CKD的當務之急。血尿酸水平升高通常見于CKD患者；然而，高尿酸血癥是否僅僅是腎功能受損表現(xiàn)，還是在CKD進展中有促進作用，目前還沒有定論[7-11]。本研究通過分析蘇州市斜塘社區(qū)高尿酸血癥人群中CKD的患病情況及危險因素，發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群高尿酸血癥的患病率為16.3%，高尿酸血癥人群的CKD患病率顯著高于非高尿酸血癥人群。高尿酸血癥人群血尿酸每升高60 μmol/L，血尿、eGFR下降和CKD患病率均顯著增加。高尿酸血癥患者年齡每增加10 歲，蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD患病率均顯著增加。高尿酸血癥同時合并糖尿病和高血壓患者的蛋白尿、eGFR下降和CKD患病率顯著高于其他人群。高齡、腎結石以及合并高血壓和糖尿病兩種疾病是高尿酸血癥患者CKD患病的獨立危險因素。

本研究顯示社區(qū)體檢人群中高尿酸血癥患者的蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD的患病率均顯著高于無高尿酸血癥人群。高尿酸血癥人群血尿酸每升高60 μmol/L，血尿、eGFR下降和CKD的患病率均顯著增加（P＜0.001），提示血清尿酸升高是CKD事件的危險因素。與我們的研究一致，Joo等[12]對韓國普通人群的調查發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平的升高與腎功能下降顯著相關。最近的一項薈萃分析[13]也發(fā)現(xiàn)血清尿酸水平升高與CKD事件相關。但是目前關于血尿酸在CKD進展中的作用仍存在爭議。觀察性研究[14]中，高尿酸血癥可能促進CKD的進展，可能與高尿酸血癥刺激入球小動脈血管平滑肌細胞增殖而使腎臟灌注減少有關；但也有研究[15]認為尿酸與腎臟疾病沒有因果關系，屬于風險標志物，隨機試驗的薈萃分析并不支持降低尿酸治療對腎臟病進展的益處。

我們的研究中，高尿酸血癥患者年齡每增加10 歲，蛋白尿、血尿、eGFR下降和CKD的患病率均顯著增加。年齡是高尿酸血癥患者CKD患病的獨立危險因素。高尿酸血癥合并糖尿病和高血壓患者蛋白尿、eGFR下降和CKD的患病率顯著高于其他人群；同時患有高血壓和糖尿病是高尿酸血癥患者CKD患病的獨立危險因素。高尿酸血癥患者通常有其他確定的CKD危險因素，如糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖、吸煙和胰島素抵抗[4-5]；郭宗琳等[16]研究結果與我們一致，提示減少糖尿病、高血壓和肥胖等的發(fā)生，可減少高尿酸血癥患者CKD的發(fā)生和發(fā)展。

我們研究還發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥合并腎結石患者的血尿患病率顯著高于無腎結石高尿酸血癥患者，腎結石是高尿酸血癥患者CKD患病的獨立危險因素；患有腎結石的高尿酸血癥人群其CKD的患病風險是無腎結石高尿酸血癥人群的1.667倍（95%CI：1.068～2.601，P＜0.05）。提示腎結石可能促進高尿酸血癥患者CKD發(fā)病。最近有研究人員[17]對一種高尿酸血癥、慢性尿酸結晶性腎病伴肉芽腫性腎炎小鼠模型進行了研究，發(fā)現(xiàn)無癥狀高尿酸血癥本身并不會導致CKD，只有尿酸結晶會引起腎小管梗阻、炎癥和間質纖維化；尿酸結晶肉芽腫被促炎的M1樣巨噬細胞包圍，這種現(xiàn)象發(fā)生在慢性尿酸結晶腎病的晚期，并促進了先前存在的CKD的進展，提示只有高尿酸血癥伴結晶尿，而不是無癥狀高尿酸血癥，才會推動CKD的進展。目前尿酸結晶在CKD進展中的作用尚不清楚，對尿酸沉積和CKD進展之間的關系有以下的假設：(1)除非尿酸在腎臟結晶，否則無癥狀高尿酸血癥不會促進CKD進展；(2)CKD可能促進尿酸結晶肉芽腫形成；(3)促炎肉芽腫相關的M1樣巨噬細胞可能驅動尿酸結晶誘導的CKD進展[18-19]

本研究不足之處，首先本研究未將尿微量白蛋白/肌酐值作為尿蛋白陽性納入CKD的診斷標準，可能會低估CKD的患病率。其次流行病學研究很難評價尿酸對CKD進展的影響[5]，目前高尿酸血癥在CKD進展中的作用仍存在爭議，雖然有一些研究[7-8]表明降低尿酸治療對腎臟有保護作用，但亦有研究及薈萃分析[9-11]并不支持降低尿酸治療能延緩CKD進展。今后還需進一步增加相關縱向觀察研究明確降尿酸治療是否能夠延緩CKD進展。

綜上所述，本研究首次在蘇州市社區(qū)人群進行高尿酸血癥患者的CKD篩查，高尿酸血癥患者的CKD患病率達26.1%，顯著高于非高尿酸血癥人群。年齡、腎結石和高血壓合并糖尿病是高尿酸血癥患者CKD患病的獨立危險因素。對高尿酸血癥患者，預防結石發(fā)生，控制血糖、血壓，有助于減少其CKD的發(fā)生發(fā)展。