伍紫炫，蔡旻捷，2，黃培冬，姜云武，黃栩研

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405； 2.汕頭市衛(wèi)生學(xué)校，廣東 汕頭 515061；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

慢性腎病（chronic kidney disease，CKD）是指腎小球等腎臟結(jié)構(gòu)及其功能由各種原因引發(fā)3個月以上異?，F(xiàn)象的疾病[1]。由于人們生活方式、社會環(huán)境的改變以及各種藥物的不合理使用，導(dǎo)致近年來CKD的發(fā)病率逐年上升，已成為影響人類健康的常見病[2]。2016年美國腎臟資料系統(tǒng)（USRDS）數(shù)據(jù)顯示成人患病率為14.8%，CKD預(yù)后不好，最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭[3]。CKD給患者及其家屬帶來很大的心理負擔(dān)和精神壓力，嚴重威脅著人們的身體健康[4]。目前盡管西醫(yī)臨床療效尚可，但其不良反應(yīng)也不可避免[5]。而且隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，長期治療會影響患者的依從性，損害患者身心健康，而間斷性治療則會降低療效[6]。因此，早期預(yù)防可有效延緩CKD的進展。

中醫(yī)學(xué)認為體質(zhì)由先天稟賦所授，而受后天因素影響。同時，體質(zhì)對疾病的發(fā)生發(fā)展具有影響作用。故基于體質(zhì)辨別的防治是中醫(yī)“治未病”的干預(yù)手段之一[7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為體質(zhì)由遺傳性和獲得性因素共同決定，由于不同個體對致病因素的敏感度不同，當(dāng)致病因素積累到一定程度時，可誘發(fā)部分致病強度閾值較低的人群率先患病。因此，本研究通過Meta分析確定中醫(yī)體質(zhì)與CKD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)系，以便為CKD防治提供更好的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①CKD與中醫(yī)體質(zhì)相關(guān)性的病例對照研究，文獻的語種可包含中文與英文，發(fā)表形式不做限定。②該研究將各類CKD患者納入，明確相關(guān)診斷標準應(yīng)在文中報告。

1.2 排除標準 ①對照組缺乏；②研究僅局限于某一特殊體質(zhì)人群；③重復(fù)發(fā)表的文獻；④綜述類或個案報道等非RCT文獻；⑤不可獲取全文的文獻。

1.3 文獻檢索 檢索主題詞為“慢性腎病”“中醫(yī)體質(zhì)”“腎病”和“體質(zhì)”等為自由詞，將上述詞匯分別于前文所列中文數(shù)據(jù)庫檢索，并查閱所納入研究中的參考文獻。以“chronic kidney disease”“kidney disease”“TCM constitution”“constitution of TCM”等為檢索詞分別于前文所列英文文獻數(shù)據(jù)庫檢索。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建立至2021年3月。

1.4 文獻篩選與資料提取 由伍紫炫和蔡旻捷獨立對資料進行提取并交叉核對，初篩通過Endnote X9閱讀文獻標題及摘要以進行，存在分歧時進行討論且若不能達成一致則由黃栩研進行評判。提取內(nèi)容：①論文題目與作者、分組情況、發(fā)表年份等；②各類中醫(yī)體質(zhì)的人數(shù)等其他具體估算值；③研究對象的來源、研究起止時間、診斷標準等。

1.5 質(zhì)量評價 參照紐卡斯爾－渥太華量表（NOS評分）[8]，滿分為 9分。

1.6 統(tǒng)計分析 RevMan 5.3：①二分類變量采用優(yōu)勢比（OR）并選用95%可信區(qū)間（CI）為分析統(tǒng)計量。②通過Q與I2進行異質(zhì)性檢驗，異質(zhì)性小時選固定效應(yīng)模型；異質(zhì)性大時采用隨機效應(yīng)模型進行分析并重新評估該文獻以尋找及分析異質(zhì)性來源；若有明顯異質(zhì)性與統(tǒng)計學(xué)差異的體質(zhì)則采用亞組分析；若異質(zhì)性來源無法闡釋時可進行描述性分析。

2 文獻檢索結(jié)果

2.1 檢索情況 共有CKD與中醫(yī)體質(zhì)的文獻1 808篇，根據(jù)既定標準篩選出11項研究。流程圖（圖1）及文獻基本信息（表1）如下。

表1 文獻基本情況

圖1 篩選流程圖

圖2 偏倚風(fēng)險評價

2.2 文獻基本信息 研究對象：4項為糖尿病腎病患者[7-12]，3項為Ig腎病患者，其余4項為CKD患者?？偧{入1 844例CKD患者，其中為糖尿病腎病、Ig腎病、CKD患者分別為784、632、428例，對照組健康人群為1 300例。病例來源包括醫(yī)院就診患者與體檢人群。納入文獻以《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》作為判定中醫(yī)體質(zhì)的標準[20]。

2.3 質(zhì)量評價 NOS質(zhì)量評估：5與8分均有2項，6分的4項為，7分的為3項。

2.4 中醫(yī)體質(zhì)類型分布 從上述各類型分析結(jié)果可知各研究之間及合并后效應(yīng)量的異質(zhì)性均較大。占比≥20%的體質(zhì)以森林圖展示，其余體質(zhì)以表格描述。

2.4.1 氣虛質(zhì) 采用RE模型進行Meta分析后結(jié)果顯示氣虛質(zhì)占比為 29.82%［OR=2.18，95%CI（1.54，3.07），P＜0.000 1］。因 I2＞50，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除竇莉莉文獻后I2降至0，其病例來源于吉林，氣候偏寒冷可能是異質(zhì)性來源。此時氣虛質(zhì)CKD患者為529 例，占比為 28.30%［OR=2.59，95%CI（2.12，3.15），P=0.58］。見圖 3。

圖3 氣虛質(zhì)森林圖

2.4.2 血瘀質(zhì) 采用RE模型進行Meta分析后結(jié)果顯示氣虛質(zhì)占比為 22.13%［OR=1.86，95%CI（0.90，3.81），P＜0.000 1］。因糖尿病腎病亞組 I2＞50，通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除譚艷紅文獻后I2降至0，病例來源局限于昆明市中醫(yī)院可能是異質(zhì)性的來源。剔除后氣虛質(zhì) CKD 患者為 398 例，［OR=2.36，95%CI（1.29，4.31），P＜0.000 1］。見圖 4。

圖4 血瘀質(zhì)森林圖

2.4.3 陰虛質(zhì) 采用RE模型進行Meta分析后結(jié)果顯示陰虛質(zhì)占比為 21.53%［OR=1.63，95%CI（1.07，2.50），P＜0.000 1］。見圖 5。

圖5 陰虛質(zhì)森林圖

2.4.4 其他體質(zhì) 根據(jù)結(jié)果可見，平和質(zhì)在非CKD人群中出現(xiàn)較多且數(shù)量為348例（P＜0.05），可能為保護體質(zhì)；其余5種偏頗質(zhì)的占比結(jié)果見表2。

表2 CKD其余體質(zhì)的Meta分析結(jié)果

2.4.5 發(fā)表性偏倚 所有偏頗質(zhì)的漏斗圖顯示所納入的文獻分布不對稱。納入文獻皆為病例對照，缺少隊列研究與橫斷研究可能是發(fā)表性偏倚的原因。此外部分樣本量小及方法學(xué)質(zhì)量低也可能造成發(fā)表性偏倚。見圖6。

圖6 偏頗質(zhì)漏斗圖

3 討論

《靈樞·本臟篇》曰：“腎脆則善病消癉，易傷。”若在此基礎(chǔ)上，外感風(fēng)、寒、濕之邪，形成水濕或瘀血等病理產(chǎn)物則使疾病愈加難復(fù)[21]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認為體質(zhì)強弱是正氣盛衰的表現(xiàn)，其對疾病的發(fā)生與否具有指向作用[22]。故臨床上需關(guān)注慢性腎病患者的體質(zhì)情況。本研究從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的角度，分析了不同體質(zhì)對慢性腎病發(fā)生、發(fā)展的影響，以期為該病的早期防治提供依據(jù)。

從本研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，CDK患者總數(shù)占比大于20%的分別是氣虛質(zhì)29.82%（21.38%～42.5%）、血瘀質(zhì)22.13%（4.59%～48.78%）、陰虛質(zhì)21.53%（12.74%～27.08%），可見以上體質(zhì)是CKD患者的主要體質(zhì)類型。在上述體質(zhì)類型中，氣虛體質(zhì)最為多見。氣虛于內(nèi)則固攝乏力，進而精微下注發(fā)為尿濁，氣虛于表則衛(wèi)外不固[23]。其次為血瘀體質(zhì)。血瘀既是慢性腎病的病理產(chǎn)物，也是加重腎損害的致病因素[24]。第三是陰虛體質(zhì)。陰虛則津耗發(fā)熱，久則陰陽兩虛，易受寒邪侵襲，加之陰液耗傷可使脾胃運化失司，水濕內(nèi)生并向下停聚則見下肢水腫[25-26]。腎主水失調(diào)加之膀胱氣化減弱，因開闔失度則發(fā)為少尿，體內(nèi)毒邪積聚無以排除，以致于最終發(fā)展成為腎衰竭[27]。因此，氣虛、血瘀、陰虛是本病常見的獨立危險因素，盡早辨識上述3種體質(zhì)并進行調(diào)理干預(yù)，對CKD的防治具有積極意義。

本研究納入的11篇文獻均未表明調(diào)查過程中可能影響結(jié)果的程序或步驟，這可能是異質(zhì)性的主要原因。此外，尚有部分患者屬于兼夾體質(zhì)，多數(shù)研究未列兼夾體質(zhì)的判斷方式及處理情況，因此無法確切認定其是易感體質(zhì)或是保護體質(zhì)。體質(zhì)辨識判定的方式差異也是造成異質(zhì)性的原因，而且大部分研究未對年齡進行分層探討，以致于存在異質(zhì)性時無法進行不同年齡層的亞組分析來判定異質(zhì)性來源[28]。此外，在分析數(shù)據(jù)時發(fā)現(xiàn)部分文獻的患病/健康人較難說明結(jié)局與患病的因果關(guān)聯(lián)[29]。

本研究分析發(fā)現(xiàn)，氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、陰虛質(zhì)與慢性腎病的發(fā)生最為密切，11項研究對體質(zhì)辨識的高度集合，在一定程度上說明中醫(yī)體質(zhì)對預(yù)防和治療CKD具有較高的參考價值。本研究結(jié)論可能存在的偏倚風(fēng)險在于部分原始研究質(zhì)量不高，建議今后研究能按照相關(guān)規(guī)范并符合臨床實際[30]，為CKD的科研與臨床治療提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。