張見偉，張 淼，邵 冰，安 琪，賈舒涵 ，劉慧林△

（1.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心/針灸神經(jīng)調(diào)控北京市重點實驗室，北京 100010；3.中國康復研究中心，北京 100068）

緊張型頭痛是原發(fā)性頭痛中最常見的類型[1]，又稱肌收縮性頭痛，臨床表現(xiàn)多呈非搏動性、長期性和經(jīng)常的頭部疼痛，患者常訴頭部壓迫感、沉重感、緊箍感，感到無法去掉的鈍痛[2]。由于隨著生活、工作壓力的增大，緊張型頭痛的患者數(shù)量呈上升狀態(tài)，同時緊張型頭痛的發(fā)生對患者心理、情緒及生活工作都帶來了較大影響[1]。慢性緊張型頭痛具有較高的致殘性，給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[3-4]。

大量臨床研究表明，針刺治療緊張型頭痛行之有效，相對西醫(yī)治療有獨特優(yōu)勢。針灸治療已納入我國《緊張型頭痛診療專家共識》[1]中。本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析近十年國內(nèi)針灸治療緊張型頭痛的選穴規(guī)律，為臨床研究及針灸治療緊張型頭痛提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻資料 選擇中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺（WF）、維普中文期刊服務平臺（VIP）的相關(guān)文獻。

1.2 文獻檢索策略 采用計算機檢索的方法，以“緊張型頭痛”or“緊張性頭痛”+“針刺”or“針灸”or“電針”進行主題詞檢索，檢索時間為將結(jié)果按照納入排除標準進行篩選。時間節(jié)點為2011年1月1日至2020年12月31日。

1.3 文獻納入標準 ①文獻類型：隨機對照試驗（RCT）；②研究對象：符合緊張型頭痛診斷者。③干預措施和對照措施：治療組以針刺治療為主，腧穴選擇包括經(jīng)穴、經(jīng)外奇穴、阿是穴，不包括耳穴、頭皮針標準治療線、腕踝針進針點，不限制針具規(guī)格及廠商，可合并其它中西醫(yī)療法；對照組可為空白對照、假針對照、中藥、不同針刺處理因素或西醫(yī)治療方法等。

1.4 文獻排除標準 ①重復發(fā)表文獻僅取1篇；②采用單穴、雙穴治療或未能給出明確針刺處方的文獻；③研究對象為緊張型頭痛合并其他疾病者。

1.5 統(tǒng)計分析方法 對納入研究的文獻，主要記錄作者、腧穴名稱、腧穴個數(shù)、腧穴部位、腧穴歸經(jīng)等內(nèi)容。若文獻中涉及多證型辨證取穴，只錄入主穴；若為單一證型，則錄入主穴+配穴，建立Excel數(shù)據(jù)庫。按照現(xiàn)行的國家標準，將上述錄入的內(nèi)容規(guī)范化，標準化，例如經(jīng)穴的名稱，疾病名稱等均按國家標準錄入。規(guī)范如下：①規(guī)范經(jīng)絡(luò)腧穴名稱：以GB/T12346-2006《腧穴名稱與定位》為參考；②規(guī)范疾病用詞：以國際疾病分類第十一次修訂本（ICD-11）及《中醫(yī)大詞典》等為參考。③人工審核過程：文獻信息的納入由2名課題組人員獨自處理，若有異議，將由課題組負責人組織專家經(jīng)行討論。

1.6 數(shù)據(jù)庫建立及數(shù)據(jù)分析 將標準化處理后的數(shù)據(jù)建立標準數(shù)據(jù)庫，標準化處理標準則按照上述規(guī)范進行，最后進行統(tǒng)計分析。為了減少錯誤率，采用人工逐條錄入，數(shù)據(jù)庫錄入完成后再進行二次校對，以提高數(shù)據(jù)庫的準確度，為數(shù)據(jù)分析處理奠定基礎(chǔ)。數(shù)據(jù)庫建立后，進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)分析的方式遵循多層次，由簡單到復雜，由低級到高級的過程，首先利用Excel數(shù)據(jù)透視表，分析腧穴、歸經(jīng)、部位、特定穴等的頻次和頻率，得出經(jīng)絡(luò)運用規(guī)律積及取穴規(guī)律，再用SPSS Modeler18做數(shù)據(jù)挖掘，得出腧穴配伍規(guī)律。最終依據(jù)中醫(yī)醫(yī)理對所得到的取穴規(guī)律和腧穴配伍規(guī)律進行分析。

2 結(jié)果

共收集到170篇文獻條目，經(jīng)納入排除標準，納入81條文獻，涉及穴位共66個。

2.1 經(jīng)絡(luò)應用規(guī)律 對治療緊張型頭痛應用涉及的經(jīng)絡(luò)上的穴位個數(shù)和頻次進行統(tǒng)計。結(jié)果如表1所示：十四經(jīng)均有涉及，其中足少陽膽經(jīng)是治療緊張型頭痛時涉及穴位數(shù)目最多的經(jīng)絡(luò)，而督脈是治療緊張型頭痛時應用穴位頻次最多的經(jīng)絡(luò)；從穴位頻數(shù)來看，足少陽膽經(jīng)經(jīng)位居其次；從涉及穴位數(shù)目來看，督脈位居其次。

表1 針刺治療緊張型頭痛經(jīng)絡(luò)運用概況

2.2 腧穴應用規(guī)律

2.2.1 腧穴應用頻次 針刺治療緊張型頭痛選用的腧穴按照應用頻次從高到低排列前10位依次是：百會、風池、太陽、太沖、頭維、率谷、四神聰、合谷、三陰交、神門。如表2所示。

表2 針刺治療緊張型頭痛穴位頻次

2.2.2 腧穴應用部位 針刺治療緊張型頭痛主要選取頭面部、頸項部及四肢腧穴，見表3。

表3 針刺治療緊張型頭痛穴位分布部位概況

2.2.3 特定穴應用 針刺治療緊張型頭痛較為重視特定穴的運用，其中特定穴的使用頻率為57.38%，明顯高于非特定穴。如表4所示，交會穴、原穴、輸穴的應用較為廣泛。

表4 針刺治療緊張型頭痛特定穴運用概況

2.3 穴位配伍規(guī)律 使用SPSS Modeler18.0對頻次≥10的腧穴進行關(guān)聯(lián)分析，以穴位配伍規(guī)律。支持度是前項和后項同時出現(xiàn)的處方在所有處方中所占的概率，反映的是針刺方案中穴位相互配伍的規(guī)律，在后項穴位出現(xiàn)的前提下，前項穴位出現(xiàn)的概率；置信度是前項出現(xiàn)的前提下后項出現(xiàn)的概率表示腧穴配伍關(guān)系的效用性，設(shè)置支持度為15%，置信度為90%，符合條件的一共有39組，分別是風池-頭維，風池-頭維、太陽，風池-頭維、百會等，本文將置信度前20條關(guān)聯(lián)規(guī)則列表如下，見表5。

表5 針刺治療緊張型頭痛腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

2.4 聚類分析 使用SPSS20.0運用Ward聚類法對頻次≥10的腧穴進行聚類分析，如圖1。若按群集數(shù)=15來分，針刺治緊張型頭痛高頻選穴可以分為3類：第1類為風池、太陽、百會，第2類為率谷、四神聰、阿是、三陰交，第3類為太沖、頭維、合谷。

圖1 針刺治療緊張型頭痛腧穴聚類分析樹狀圖

3 結(jié)論與討論

緊張型頭痛在中醫(yī)中尚無完全對應的病名，其臨床癥狀與《醫(yī)林繩墨·頭痛》所說“淺而近者，名曰頭痛；深而遠者，名曰頭風。頭痛卒然而至，易于解散也；頭風作止不常，愈后觸感復發(fā)也”的特點較為接近，故可歸屬于中醫(yī)病“頭風病”范疇，其主要病機為絡(luò)脈失和、氣血逆亂，與肝有密切關(guān)系。目前，緊張型頭痛發(fā)病機制尚不明確，現(xiàn)代研究[5-7]表明緊張型頭痛與中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)異常、交感神經(jīng)興奮、抑郁焦慮狀態(tài)、顱周肌肉緊張、鉀離子與五羥色胺水平的變化以及姿勢不當?shù)纫蛩叵嚓P(guān)。數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果顯示，針刺治療緊張型頭痛有一定規(guī)律可循，不僅病因病機方面有跡可循，并且與發(fā)病機制相互契合。

3.1 針刺分經(jīng)，以督脈與膽經(jīng)為主 結(jié)果顯示，在經(jīng)絡(luò)運用方面，使用頻次最高的經(jīng)脈為足少陽膽經(jīng)，其次是督脈、足陽明胃經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)。督脈為陽脈之海，統(tǒng)督一身之陽氣，入絡(luò)腦，針刺督脈可以調(diào)節(jié)周身陽氣，而針刺足陽明胃經(jīng)促進脾胃之濁氣降，脾之清氣升，氣血充實，清竅得養(yǎng)；而足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，針刺兩經(jīng)可調(diào)節(jié)情志，行氣止痛并配合督脈與足陽明胃經(jīng)可加強表里溝通，調(diào)理周身氣機，從而調(diào)整氣血，通絡(luò)止痛。特定穴使用方面，交會穴應用最多，交會穴為各交會經(jīng)脈經(jīng)氣匯通之處，不僅可治本經(jīng)病變，也可治它經(jīng)病變，故交會穴的選擇中，與督脈、足少陽膽經(jīng)相交的交會穴占大多數(shù)。

3.2 部位選擇，以阿是與特定穴為端 研究結(jié)果表明，在部位選擇方面，針刺治療緊張型頭痛所用腧穴主要分布在頭面部、頸項部及四肢，其中，頭部穴位運用頻次排在前3位的腧穴為百會、太陽、頭維。頸項部穴位運用頻次排在前3位的腧穴為風池、頸夾脊、大椎，頭面部取穴為重視針灸的近治作用，在取穴方案中，阿是穴也高頻出現(xiàn)。四肢取穴主要以輸穴、絡(luò)穴、下合穴為主，使用頻次排在前3位的腧穴為太沖、合谷和三陰交?！拜斨黧w重節(jié)痛”，緊張型頭痛的沉重、疼痛癥狀正處在三穴的治療范圍內(nèi)；絡(luò)穴溝通表里兩經(jīng)，調(diào)整氣機，通絡(luò)止痛；“合”指下合穴，《靈樞·邪氣臟腑病形》記載：“治內(nèi)府奈何？岐伯曰：取之于合”，運用下合穴引六腑之氣向下，使?jié)彡幍媒?，清竅得養(yǎng)。

3.3 腧穴配伍，以止痛與調(diào)神為法 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，相關(guān)性較高的組穴為風池－頭維，風池－頭維、太陽，風池－頭維、百會。風池為足少陽膽經(jīng)與陽維脈的交會穴，善祛內(nèi)外風，有聰耳明目、舒筋活絡(luò)、開竅醒神、化痰散結(jié)等功效?！夺t(yī)宗金鑒》云：“風池穴，治肺受風寒及偏正頭風?！爆F(xiàn)代研究[8-14]也表明，針刺“風池”可以改善椎－基底動脈系統(tǒng)血供，修復和再生頸肌細胞，調(diào)節(jié)血管舒縮相關(guān)肽及神經(jīng)遞質(zhì)。百會別名為三陽五會，屬督脈，又為督脈與諸陽經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)之會，《針灸大成》言：“主頭痛目?！俨〗灾巍?，是治療頭痛的常用穴?，F(xiàn)代研究[15-20]表明，針刺百會可能從改善血流動力學、改善抑郁狀態(tài)、調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)腦區(qū)功能等方面改善頭痛癥狀。太陽穴為經(jīng)外奇穴，出自《備急千金要方》，主治頭痛，目疾，齒痛，面痛?！夺樉募伞分赋?，太陽穴“頭風及偏頭痛”從解剖位置[21-23]而言，太陽穴位于頂骨、額骨、蝶骨、顳骨的交匯處，其下神經(jīng)、血管非常豐富，深部即為顳葉，針刺可以改善血液動力學，調(diào)節(jié)神經(jīng)及皮層功能，優(yōu)化情緒，從而更好的緩解頭痛癥狀。頭維為足陽明、少陽、陽維脈交會穴，《針灸大成》指出“主頭痛如破，目痛如脫……”，為治療頭風的主要穴位，故可以認為風池、百會、太陽、頭維為針刺治療緊張型頭痛的核心腧穴方案。

3.4 針刺處方，以病機與病位為要 聚類分析結(jié)果顯示所選用的腧穴分為3類，其中第1類為風池、太陽、百會，如前分析，三穴為針刺治療緊張型頭痛的核心穴位；第2類穴位為率谷、四神聰、阿是穴、三陰交，率谷穴為太陽膀胱經(jīng)與足少陽膽經(jīng)的交會穴。《玉龍歌》提到“偏正頭風痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀?！比缃裨谂R床亦有廣泛運用透穴療法，透穴刺法能降低發(fā)作期偏頭痛患者顱內(nèi)動脈的血流速度、緩解腦血管痙攣而達到治療疾病的目的[24]。四神聰可安神定志，調(diào)節(jié)情志，如前所述，緊張型頭痛多伴有抑郁或焦慮情緒，針刺四神聰可改善情緒狀態(tài)，從而改善緊張型頭痛；而阿是穴[25]既是機體內(nèi)的病理生理狀態(tài)在體表局部的外在反應表象，也是診斷治療疾病的核心要點；三陰交為足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)之交會穴，針刺該穴，可補虛瀉實，濁陰得降，氣血得以上榮，頭痛自止；率谷、四神聰、阿是穴為局部取穴，而三陰交則為遠端取穴，《靈樞·終始》篇提出“病在上者下取之；病在下者高取之；病在頭者取之足；病在腰者取之腘。病生于頭者，頭重；生于手者，臂重；生于足者，足重。治病者，先刺其病所從生者也”，說明緊張型頭痛的取穴不僅應關(guān)注局部，也應該慮及遠近配伍，從而收到更好的臨床療效。第3類穴位為頭維、合谷、太沖為四關(guān)穴，合谷屬陽主氣，為大腸經(jīng)之原穴，運用合谷可清熱解表，疏風散邪，宣清肺氣、通降腸胃，主要作用于體表、頭面和上肢部。太沖屬陰主血，為肝經(jīng)之原穴，五行屬木，肝為藏血之臟，運用太沖可調(diào)和陰血，平肝潛陽，并兼有疏泄下焦?jié)駸岬墓δ埽ㄍ?，相輔相成，可以調(diào)節(jié)情志，調(diào)氣止痛，與頭維相互配合，共奏通絡(luò)止痛之功。

綜上所述，本研究運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對針刺治療緊張型頭痛的選穴規(guī)律進行分析，結(jié)果表明臨床上治療緊張型頭痛多選用足少陽膽經(jīng)，其次為督脈、足陽明胃經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)的腧穴，重視特定穴尤其是交會穴的運用。穴位的選擇策略與緊張型頭痛的病因病機及發(fā)病機制相契合；關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出針刺治療緊張型頭痛的穴位配伍規(guī)律和核心腧穴處方、聚類分析后的穴位聚類結(jié)果，共同為緊張型頭痛的針灸治療的臨床實踐提供依據(jù)。