廖登玲 劉榮奎

COPD 是一種以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)的呼吸系統(tǒng)疾病,在臨床中較為常見。世界衛(wèi)生組織研究表明,COPD 將成為全球疾病負(fù)擔(dān)的第五位,并且成為第四大全球死亡原因［1］。而且COPD 的病死率、致殘率都居高不下［2］。所以治療慢性阻塞性肺疾病對(duì)人類壽命的延長和人類生命質(zhì)量的提高具有重大意義。慢性阻塞性肺疾病的病情呈進(jìn)行性發(fā)展,肺功能也是不斷下降。臨床上,進(jìn)行常規(guī)藥物的治療雖然能控制患者病情,但是卻不能逆轉(zhuǎn)肺功能的持續(xù)性下降。呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于改善患者肺功能不斷減退的情況。因此,對(duì)患者進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練就顯得極為重要［3］。多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練是一種新的呼吸康復(fù)訓(xùn)練模式,與傳統(tǒng)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練相比較,其不僅內(nèi)容更加豐富、多元化,而且其效果更加理想,更能提高患者的依從率。為了證實(shí)多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練相較于常規(guī)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練更加有效,本文通過Meta 分析對(duì)多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療COPD 的臨床療效進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計(jì)算機(jī)檢索2000 年1 月1 日～2020 年 10 月31 日Pubmed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、萬方等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療國人COPD 的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。樣本量數(shù)目明確,且每組不少于20 例。所有研究對(duì)象均符合COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；原始數(shù)據(jù)不完整；患者合并其他重大疾病,如呼吸衰竭、急性冠脈綜合征等；研究對(duì)象非中國人。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、The Cochrane Library、CNKI、VIP、萬方等數(shù)據(jù)庫。以多元呼吸康復(fù)、多元呼吸訓(xùn)練、COPD 等為中文檢索詞,以multiple respiratory rehabilitation training、chronic obstructive pulmonary disease、COPD 等為英文檢索詞。初步篩選文獻(xiàn)637 篇,去掉重復(fù)的文獻(xiàn)后剩余472 篇文獻(xiàn),瀏覽文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要后剩余的175 篇下載全文,通過人工全文瀏覽,并按照納入以及排除標(biāo)準(zhǔn),共納入文獻(xiàn) 17 篇［4-20］,共1514 例研究對(duì)象,其中試驗(yàn)組757 例,對(duì)照組757 例。

1.3 文獻(xiàn)資料提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) 安排兩位人員獨(dú)立根據(jù)設(shè)計(jì)好的表格提取數(shù)據(jù),提取文獻(xiàn)的題目、作者、隨機(jī)分配方案、研究對(duì)象、兩組的治療方法、隨訪時(shí)間以及檢測(cè)結(jié)果。文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane 評(píng)價(jià)手冊(cè)中的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)。質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：試驗(yàn)分組按隨機(jī)分配、對(duì)治療方法進(jìn)行分配隱藏、對(duì)方案實(shí)施者應(yīng)用盲法、對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的測(cè)量者應(yīng)用盲法、試驗(yàn)病例無脫落、沒有選擇性結(jié)局報(bào)告、文獻(xiàn)中未涉及其他偏倚。當(dāng)文獻(xiàn)完全滿足以上所說標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可判定為低度偏倚(A 級(jí))。當(dāng)文獻(xiàn)不完全滿足以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可判定為中度偏倚(B 級(jí))。當(dāng)文獻(xiàn)完全不滿足以上標(biāo)準(zhǔn)時(shí),則判定為高度偏倚(C 級(jí))。采取臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法,試驗(yàn)組對(duì)患者實(shí)施多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練,對(duì)照組行常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練。檢測(cè)各組治療后的肺功能(最大通氣量、時(shí)間通氣量、肺活量、FVC、FEV1、FEV1/FVC、FEV1%)、生存質(zhì)量(SGRQ評(píng)分)以及治療依從性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 RevMan 5.3 軟件進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的 Meta 分析。各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料的效應(yīng)尺度采用RR 或比值比(OR)表示。對(duì)于二分變量采用RR 及95%CI 表示療效分析統(tǒng)計(jì)量；對(duì)于連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差(MD)及95%CI 表示療效分析統(tǒng)計(jì)量。對(duì)納入文獻(xiàn)做敏感性分析,采用“漏斗”圖分析文獻(xiàn)的發(fā)表性偏倚。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本特征 在所有的文獻(xiàn)中,對(duì)照組對(duì)患者實(shí)施的是常規(guī)、傳統(tǒng)、單一的呼吸康復(fù)訓(xùn)練,試驗(yàn)組對(duì)患者實(shí)施的是多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練。其中,隨訪時(shí)間為1～12 個(gè)月。文獻(xiàn)［19］隨訪時(shí)間是1 個(gè)月,文獻(xiàn)［4,5,7,10,14］隨訪時(shí)間是3 個(gè)月,文獻(xiàn)［6,8,12］隨訪時(shí)間是6 個(gè)月,文獻(xiàn)［11,13,17,18,20］的隨訪時(shí)間是12 個(gè)月,文獻(xiàn)［9,15,16］未提及隨訪時(shí)間。17 篇文獻(xiàn)主要檢測(cè)的指標(biāo)是患者治療前后的肺功能情況,其中文獻(xiàn)［7,16］檢測(cè)了最大通氣量以及時(shí)間通氣量指標(biāo),文獻(xiàn)［8,14］檢測(cè)了肺活量指標(biāo),文獻(xiàn)［4,5,11,12］報(bào)道了FVC 指標(biāo),文獻(xiàn)［4,5,6,8,11,12,14］報(bào)道了FEV1 指標(biāo),文獻(xiàn)［4,5,7,8,9,11,12,14,15,16,18,19,20］檢測(cè)了FEV1/FVC 指標(biāo),文獻(xiàn)［7,9,10,15,16,18,19,20］報(bào)道了FEV1%指標(biāo),文獻(xiàn)［6,10］報(bào)道了FEV1/FEV 指標(biāo)。文獻(xiàn)［9,10,11,13,15,16,17,19,20］報(bào)道了SGRQ 評(píng)分,文獻(xiàn)［6,14］報(bào)道了患者依從性。見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

2.2 質(zhì)量及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 關(guān)于試驗(yàn)的分組,17 篇文獻(xiàn)都用了隨機(jī)分配方法,其中的研究對(duì)象均未失訪,文中也未涉及其他偏倚。但是對(duì)于試驗(yàn)方案的分配隱藏和雙盲都沒有進(jìn)行相關(guān)的描述。所以,通過評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可知這17 篇文獻(xiàn)都是B 級(jí),中度偏倚。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 肺功能各項(xiàng)指標(biāo) 最大通氣量、時(shí)間通氣量以及肺活量和FEV1/FEV 指標(biāo)有2 篇文獻(xiàn)報(bào)道,FVC 指標(biāo)有4 篇文獻(xiàn)報(bào)道,FEV1 指標(biāo)有7 篇文獻(xiàn)報(bào)道,FEV1% 指標(biāo)有8 篇文獻(xiàn)報(bào)道,FEV1/FVC 指標(biāo)有13 篇文獻(xiàn)報(bào)道。最大通氣量、時(shí)間通氣量以及肺活量和FEV1/FEV 指標(biāo)經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)沒有異質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型分析；FVC、FEV1、FEV1/FVC 以及FEV1%指標(biāo)經(jīng)過異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)有異質(zhì)性,用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。Meta分析結(jié)果顯示,在促進(jìn)肺功能改善方面,多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練優(yōu)于常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 肺功能各項(xiàng)指標(biāo)Meta 分析結(jié)果

2.3.2 SGRQ 評(píng)分 SGRQ 評(píng)分有9 篇文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)果表明各研究之間異質(zhì)性較大I2=76%,敏感性分析除去文獻(xiàn)［10,16］后,異質(zhì)性消失I2=0%。固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析結(jié)果,多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練患者生存質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-8.08,95%CI(-9.01,-7.16),P＜0.05］。見圖1。

圖1 SGRQ 評(píng)分

2.3.3 患者依從性 患者依從性有2 篇文獻(xiàn)報(bào)道,結(jié)果顯示無異質(zhì)性,用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示,多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練患者的依從性優(yōu)于常規(guī)呼吸康復(fù)訓(xùn)練,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=10.21,95%CI(4.47,23.29),P＜0.05］。見圖2。

圖2 患者依從性

2.4 發(fā)表偏倚 研究FEV1/FVC 指標(biāo)的文獻(xiàn)篇數(shù)＞10,對(duì)其進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果FEV1/FVC 指標(biāo)的研究存在發(fā)表偏倚。見圖3。

圖3 FEV1/FVC 發(fā)表偏倚

3 討論

經(jīng)過Meta 分析發(fā)現(xiàn),多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)國人COPD肺功能中最大通氣量［MD=7.92,95%CI (6.46,9.38),P＜0.05］、時(shí)間通氣量［MD=6.38,95%CI (5.17,7.60),P＜0.05］、肺活量［MD=0.30,95%CI(0.15,0.46),P=0.0002］、FVC［MD=0.66,95%CI(0.48,0.85),P＜0.05］、FEV1［MD=0.42,95%CI(0.32,0.53),P＜0.05］、FEV1/FVC［MD=6.61,95%CI(4.30,8.91),P＜0.05］、FEV1%［MD=2.78,95%CI(0.93,4.64),P=0.003］、FEV1/FEV［MD=6.45,95%CI(4.09,8.80),P＜0.05］的改善、生存質(zhì)量中SGRQ評(píng)分［MD=-8.08,95%CI(-9.01,-7.16),P＜0.05］的提高以及患者對(duì)治療的依從性［OR=10.21,95%CI(4.47,23.29),P＜0.05］上均優(yōu)于常規(guī)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

COPD 以持續(xù)性氣流受限為特點(diǎn),而且其氣流受限是呈進(jìn)行性發(fā)展的。判斷氣流受限程度的主要臨床檢查就是進(jìn)行肺功能檢測(cè),肺功能檢查可以評(píng)價(jià)患者的呼吸生理功能的基本狀況,還可以評(píng)估患者肺部疾病的嚴(yán)重程度。用力肺活量FVC、第一秒用力呼氣容積FEV1、FEV1/FVC、FEV1%等都是檢測(cè)肺功能的常用指標(biāo)。有研究顯示進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練不僅有助于改善患者的臨床癥狀,還可以提高其呼吸肌功能［21］,改善生活質(zhì)量［22］。所以進(jìn)行有效的呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者是極為重要的。但是常規(guī)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練較為枯燥,患者難以長期堅(jiān)持［23］。而多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練相較于常規(guī)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容更加豐富,是通過講、聽、看、做相結(jié)合等方式進(jìn)行訓(xùn)練指導(dǎo)的。其訓(xùn)練效果更加理想,不僅能極大的改善患者的肺功能及其生存質(zhì)量,而且還可以起到督促患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的作用,提高患者對(duì)于呼吸康復(fù)治療的依從性。

此次Meta 分析有局限性,篩選的多數(shù)不是高質(zhì)量文獻(xiàn),研究方案里比如雙盲、分配隱藏均未提及。希望以后能有更多高質(zhì)量、大樣本的研究,證實(shí)多元呼吸康復(fù)訓(xùn)練治療國人COPD 的優(yōu)勢(shì)。