林 彬，方成華*，胡 敬

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550003；2.貴陽(yáng)職業(yè)技術(shù)學(xué)院城鄉(xiāng)分院，貴州 貴陽(yáng) 550081

前列腺癌(prostate cancer，PCa)在所有惡性腫瘤中居于第5位，在男性惡性腫瘤中居于第2位，且近年來(lái)，其發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì)[1,2]。目前，對(duì)于PCa確診方法主要是對(duì)前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)升高患者行系統(tǒng)性前列腺穿刺活檢術(shù)，但由于常規(guī)成像技術(shù)在精確檢測(cè)局限性前列腺癌的作用有限，尤其是對(duì)于早期癌灶，導(dǎo)致傳統(tǒng)前列腺穿刺活檢準(zhǔn)確性較低[3,4]。隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，近年出現(xiàn)的新技術(shù)，如磁共振彌散成像(diffusion weighted imaging，DWI)、超聲彈性成像(ultrasonic elastography，UE)已使PCa發(fā)現(xiàn)能力顯著提高[5,6]。本研究分析DWI與UE對(duì)前列腺穿刺活檢結(jié)果的影響及預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床開(kāi)展個(gè)體化穿刺活檢及腫瘤惡性程度與預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2019年7月貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院112例疑似PCa患者進(jìn)行本研究。均為男性，年齡47～85歲，平均(62.87±5.76)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：直腸指檢異常；PSA 4～10 ng/mL，復(fù)合前列腺特異抗原(C-PSA)值異常，或游離前列腺特異抗原(f-PSA)/總前列腺特異抗原(t-PSA)異常；PSA>10 ng/mL；符合以上之一，且穿刺前均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并直腸或肛門(mén)疾??；前列腺手術(shù)病史；前列腺穿刺活檢史；惡性腫瘤史。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

(1)UE檢查：HITACHIP HA710超聲診斷儀，頻率7.5 MHz腔內(nèi)端掃式探頭(V53W 8-4R10)，患者左側(cè)臥位，屈髖屈膝，暴露肛門(mén)，探頭插入直腸5～8 cm，觀察前列腺大小及前列腺結(jié)節(jié)形態(tài)、大小、回聲類(lèi)型。切換至彈性成像模式，用雙幅成像同時(shí)觀察灰階與彈性超聲成像圖，調(diào)整施壓大小，壓力指數(shù)3～4，獲取彈性動(dòng)態(tài)圖像。彈性圖像分級(jí)[7]：整個(gè)病灶均勻應(yīng)變，呈均勻綠色為Ⅰ級(jí)；病灶區(qū)以綠色為主(>50%)或病灶中央呈綠色，邊緣呈藍(lán)色為Ⅱ級(jí)；常規(guī)直腸超聲未發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，而彈性圖中多切面均發(fā)現(xiàn)局限性藍(lán)色區(qū)域(位置相對(duì)固定)為Ⅲ級(jí)；病灶區(qū)以藍(lán)色為主(>50%)或病灶邊緣呈綠色，中央呈藍(lán)色為Ⅳ級(jí)；病灶整體甚至周?chē)M織均呈現(xiàn)藍(lán)色為Ⅴ級(jí)。Ⅰ～Ⅱ級(jí)為陰性，Ⅲ～Ⅴ級(jí)為陽(yáng)性。

(2)DWI檢查：德國(guó)西門(mén)子3.0 T Verio MRI掃描儀，適度充盈膀胱，以恥骨聯(lián)合上2 cm為中心掃描。T2WI參數(shù)：矩陣448 mm×640 mm，TR/TE 4724 ms/74 ms，F(xiàn)OV 230 mm×230 mm，層間距0.3，層厚3 mm。DWI參數(shù)：矩陣192 mm×320 mm，TR/TE 5600 ms/88 ms，F(xiàn)OV 240 mm×300 mm，層間距1.05 mm，層厚3.5 mm，b值0 s/mm2及800 s/mm2。DWI序列自動(dòng)生成表觀擴(kuò)散系數(shù)圖，選取感興趣區(qū)(ROI)，測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)。

1.3 觀察指標(biāo)

前列腺穿刺活檢不同病理結(jié)果患者單因素分析、多因素分析；偏相關(guān)性分析；ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)；根據(jù)前列腺癌Gleason評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分組，比較不同Gleason評(píng)分患者超聲彈性評(píng)分和ADC值；超聲彈性評(píng)分、ADC值與Gleason評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同前列腺穿刺活檢結(jié)果患者單因素分析

經(jīng)病理檢查，112例患者中，前列腺穿刺活檢證實(shí)為陽(yáng)性(PCa)59例、陰性(前列腺良性增生)53例。陽(yáng)性與陰性患者在年齡構(gòu)成、PSA、PSAD、fPSA/tPSA、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲及MRI檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)與否、超聲彈性評(píng)分、ADC值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同前列腺穿刺活檢結(jié)果患者單因素分析

2.2 不同前列腺穿刺活檢結(jié)果患者多因素分析

年齡構(gòu)成比、PSA、PSAD、fPSA/tPSA、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲及MRI檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)與否、超聲彈性評(píng)分、ADC值均為前列腺穿刺活檢陽(yáng)性的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同前列腺穿刺活檢結(jié)果患者多因素分析

2.3 偏相關(guān)性分析

將年齡構(gòu)成比、PSA、PSAD、fPSA/tPSA、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲及MRI檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)與否等其他因素控制后，超聲彈性評(píng)分、ADC值仍與前列腺穿刺活檢陽(yáng)性顯著相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 偏相關(guān)性分析

2.4 ROC曲線(xiàn)分析

從超聲彈性評(píng)分、ADC值、二者聯(lián)合預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性的ROC曲線(xiàn)可知，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性的AUC為0.859，高于超聲彈性評(píng)分、ADC值單一預(yù)測(cè)的AUC(0.814、0.810)。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 單一ROC曲線(xiàn) 圖2 聯(lián)合ROC曲線(xiàn)

2.5 不同Gleason評(píng)分前列腺癌患者超聲彈性評(píng)分、ADC值比較

59例前列腺癌患者Gleason評(píng)分6～9分，平均(7.54±0.72)分，根據(jù)平均數(shù)分為高評(píng)分組(32例)與低評(píng)分組(27例)。從表4可知，高評(píng)分組患者超聲彈性評(píng)分高于低評(píng)分組，ADC值小于低評(píng)分組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 不同Gleason評(píng)分前列腺穿刺活檢陽(yáng)性患者超聲彈性評(píng)分、ADC值

2.6 前列腺癌患者超聲彈性評(píng)分、ADC值與Gleason評(píng)分的相關(guān)性

由圖3、4可知，超聲彈性評(píng)分與Gleason評(píng)分呈正相關(guān)關(guān)系，ADC值與Gleason評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

圖3 超聲彈性評(píng)分與Gleason評(píng)分相關(guān)性 圖4 ADC值與Gleason評(píng)分相關(guān)性

3 討論

前列腺穿刺活檢術(shù)是目前公認(rèn)的術(shù)前定性診斷PCa的金標(biāo)準(zhǔn)，但常規(guī)10針、12針系統(tǒng)穿刺法由于穿刺針數(shù)有限、穿刺點(diǎn)固定，具有較高漏診率，而擴(kuò)大穿刺針數(shù)未能顯著提高PCa檢出率，反而使并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[8，9]。因此，如何在不增加患者損傷的基礎(chǔ)上，提高前列腺病變的診斷準(zhǔn)確率及穿刺活檢的準(zhǔn)確性，成為亟待解決的難題。

目前，關(guān)于前列腺穿刺活檢穿刺陽(yáng)性率影響因素的報(bào)道較多，年齡、PSA、PSAD、fPSA/tPSA、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲、MRI檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)與否等均是影響因素[10，11]。本研究發(fā)現(xiàn)，除以上因素外，超聲彈性評(píng)分、ADC值均與前列腺穿刺活檢陽(yáng)性有關(guān)。在組織學(xué)上，PCa不僅表現(xiàn)為微血管密度(MVD)增加，同時(shí)，由于癌灶組織失去正常腺架結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管-腺泡結(jié)構(gòu)紊亂，表現(xiàn)為細(xì)胞密度增加，直接導(dǎo)致組織硬度增加[12，13]。UE利用圖像顯示組織受壓后產(chǎn)生應(yīng)變(移位)，應(yīng)變小的組織較硬，應(yīng)變大的組織較軟，即順應(yīng)性較大[14]。多項(xiàng)研究顯示，UE結(jié)合經(jīng)直腸穿刺活檢可減少穿刺次數(shù)，在前列腺腫瘤良惡性鑒別中有重要應(yīng)用價(jià)值[15，16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，將年齡構(gòu)成比、PSA、PSAD、fPSA/tPSA、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲及MRI檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)與否等其他因素控制后，超聲彈性評(píng)分仍與前列腺穿刺活檢陽(yáng)性顯著相關(guān)，且超聲彈性評(píng)分預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性的AUC面積達(dá)0.814。亦提示穿刺活檢前，利用UE技術(shù)可減少穿刺次數(shù)，減輕患者痛苦。由于UE很難判斷直徑小于3～5 mm的病變組織，出現(xiàn)誤診不可避免[17]，且前列腺良性肥大患者中存在活檢陰性而UE陽(yáng)性的結(jié)果[18]，這可能與增生病變中鈣化存在有關(guān)。但總體來(lái)講，UE對(duì)病灶區(qū)的敏感性要高于其他檢查手段，且具有簡(jiǎn)單易行、無(wú)損傷、準(zhǔn)確率較高等特點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景。

MRI組織對(duì)比良好，是目前公認(rèn)PCa最佳影像學(xué)診斷手段。DWI通過(guò)組織內(nèi)水分子彌散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)不同，可對(duì)正常組織和癌組織進(jìn)行有效區(qū)分。正常或良性增生前列腺腺體和腺管結(jié)構(gòu)豐富，水分子彌散不受限，ADC值較高；而腫瘤組織中，腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)，細(xì)胞緊密排列，細(xì)胞外間隙受壓變小、間質(zhì)纖維化等導(dǎo)致水分子擴(kuò)散受限，ADC值降低[19，20]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，將年齡構(gòu)成比、PSA、PSAD、fPSA/tPSA、直腸指檢、經(jīng)直腸超聲及MRI檢查可見(jiàn)結(jié)節(jié)與否等其他因素控制后，ADC值仍與前列腺穿刺活檢陽(yáng)性顯著相關(guān)，且ADC值預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性的AUC面積達(dá)0.810，提示ADC值有助于PCa診斷。DWI不僅能可視化鑒別前列腺癌組織與增生組織，且通過(guò)ADC值可量化反映組織病變信息[21]，但DWI對(duì)合并炎癥、微小病灶(直徑<5 mm)等易發(fā)生漏診[22]。故本研究進(jìn)行超聲彈性評(píng)分、ADC值聯(lián)合預(yù)測(cè)，其AUC為0.859，提示基于超聲彈性評(píng)分聯(lián)合ADC值預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性的效能更高，可為臨床診治提供更多參考信息。

Gleason評(píng)分是廣泛采用的PCa組織學(xué)分級(jí)方法，其應(yīng)用價(jià)值已得到臨床普遍認(rèn)可，Gleason評(píng)分越高，惡性度越高[23]。本研究數(shù)據(jù)顯示，前列腺穿刺活檢陽(yáng)性患者超聲彈性評(píng)分與Gleason評(píng)分呈正相關(guān)親系，ADC值與Gleason評(píng)分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，這可能與不同分化程度癌組織存在不同的組織結(jié)構(gòu)差異有關(guān)。進(jìn)一步說(shuō)明超聲彈性評(píng)分和ADC值對(duì)PCa診斷、治療方案的制定及預(yù)后評(píng)估均有重要意義。

綜上可知，DWI、UE對(duì)PCa均有較好的診斷能力，超聲彈性評(píng)分聯(lián)合ADC值預(yù)測(cè)前列腺穿刺活檢陽(yáng)性效能高，并能為腫瘤惡性程度及預(yù)后評(píng)估提供依據(jù)。但本研究有不足之處，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，DWI、UE不同表現(xiàn)與前列腺良性增生患者遠(yuǎn)期癌變率關(guān)系尚不明確，有待進(jìn)一步研究。