趙欣耘，李 曼

蘇州市第九人民醫(yī)院，江蘇 蘇州 215200

腦梗死是臨床最常見腦血管疾病之一，資料顯示，頸動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，腦供血不足越明顯，腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[1,2]。因此，早期評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄情況有助于預(yù)防和診斷腦梗死。CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)是篩查、診斷頭頸血管性疾病的常用方法，但在骨質(zhì)和血管區(qū)分方面存在一定難度，血管顯示清晰度欠佳，影響診斷準(zhǔn)確率[3,4]。隨著CT技術(shù)不斷發(fā)展，有報(bào)道指出能譜CT雙低減影法在保證良好圖像質(zhì)量的前提下，可有效降低輻射劑量和對(duì)比劑用量，同時(shí)獲得更佳去骨效果[5,6]。此外，新近研究發(fā)現(xiàn)大螺距掃描可明顯減少掃描時(shí)間，縮短維持掃描所需血管內(nèi)對(duì)比劑峰值的時(shí)間，有利于減少對(duì)比劑用量[7,8]?；诖耍狙芯渴状畏治隽舜舐菥鄴呙枧浜夏茏VCT雙低減影法在頸動(dòng)脈CTA中的應(yīng)用效果及對(duì)輻射劑量、對(duì)比劑用量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月～2020年4月我院86例因頸動(dòng)脈病變引起腦供血不足的患者，均行頸動(dòng)脈CTA檢查，其中43例作為對(duì)照組，行常規(guī)掃描模式，另43例作為研究組，行大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法。對(duì)比兩組性別、年齡、心率、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、飲酒、居住地，均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均存在頸動(dòng)脈病變引起的腦供血不足，需行頸動(dòng)脈CTA檢查；②無CTA檢查禁忌癥；③自主行為能力良好，能配合完成研究；④患者知曉本研究，已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能正常溝通交流者；②對(duì)比劑過敏體質(zhì)者；③惡性腫瘤患者；④嚴(yán)重感染性疾病患者；⑤甲狀腺功能亢進(jìn)者；⑥凝血功能障礙或有出血傾向者；⑦妊娠期或哺乳期女性；⑧心律不齊、屏氣不佳者。

1.3 方法

儀器選用德國西門子第二代雙源能譜CT掃描儀，對(duì)照組行常規(guī)掃描模式，單球管1×64層，螺距1.0，管電壓120 kV，管電流200 mA，以5 mL/s速度注射適量碘普羅胺(370 mgI/mL)，采用40 mL生理鹽水沖管，圖像常規(guī)重組處理。研究組行大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法，增強(qiáng)掃描采用能譜掃描模式，雙球管2×64層，螺距2.0，管電壓80 kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)，以5 mL/s速度注射適量碘克沙醇(270 mg/mL)，采用40 mL生理鹽水沖管，采用自適應(yīng)性統(tǒng)計(jì)迭代重組后處理算法進(jìn)行計(jì)算。掃描后將圖像傳入AW4.6工作站進(jìn)行減影，由兩名資深放射醫(yī)師評(píng)估，測量主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈近段和遠(yuǎn)段、頸內(nèi)動(dòng)脈近段和遠(yuǎn)段及空氣CT值，以及雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈和空氣的背景噪聲標(biāo)準(zhǔn)差(SD)值，計(jì)算頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈信噪比(SNR)、對(duì)比噪聲比(CNR)，SNR=目標(biāo)血管CT值/目標(biāo)血管SD值，CNR=(目標(biāo)血管CT值-空氣CT值)/空氣SD值[9,10]，并記錄兩組容積CT劑量指數(shù)(CTDlvol)、劑量長度乘積(DLP)、有效劑量(ED)。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)兩組主動(dòng)脈弓、雙側(cè)頸總動(dòng)脈近段和遠(yuǎn)段、頸內(nèi)動(dòng)脈近段和遠(yuǎn)段CT值。(2)兩組圖像質(zhì)量客觀指標(biāo)，即頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的SNR和CNR。(3)兩組圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)，采用圖像質(zhì)量評(píng)分[11]評(píng)估，分值范圍1～5分，3～5分表示檢查符合診斷要求，1～2分表示檢查不符合診斷要求。(4)兩組圖像去骨效果，包括鞍上骨皮質(zhì)差值、去骨效果評(píng)分[12]，鞍上骨皮質(zhì)差值為CT增強(qiáng)值與CT平掃值之間的差值，去骨效果評(píng)分：1分：大量骨殘留，遠(yuǎn)端分支顯示不清，不能滿足診斷要求；2分：骨殘留較多，遠(yuǎn)端分支顯示稀疏，部分不能顯示；3分：骨殘留較少，血管結(jié)構(gòu)尚清晰，邊緣略模糊，遠(yuǎn)端分支尚清晰；4分：無骨殘留，血管壁顯示良好，遠(yuǎn)端分支顯示清晰。(5)兩組輻射劑量、對(duì)比劑用量，即DLP、CTDIvol、ED、碘攝入量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)描述，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行Ridit檢驗(yàn)；計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；α=0.05。采用Kappa檢驗(yàn)評(píng)價(jià)一致性，Kappa≥0.750表示一致性較高。

2 結(jié)果

2.1 頸動(dòng)脈CT值

研究組頸動(dòng)脈CTA各段血管腔CT值均較對(duì)照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者頸動(dòng)脈CT值對(duì)比(HU)

2.2 圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)

研究組頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的SNR和CNR均較對(duì)照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)對(duì)比

2.3 圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)

經(jīng)兩名資深影像診斷醫(yī)師以雙盲法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，研究組圖像質(zhì)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，研究組圖像質(zhì)量平均分值(4.57±0.20)分高于對(duì)照組(4.10±0.22)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.366，P<0.001)，兩名醫(yī)師對(duì)圖像質(zhì)量評(píng)估的一致性較高(Kappa值=0.812)，見表4。

表4 兩組圖像質(zhì)量比較

2.4 鞍上骨皮質(zhì)差值、去骨效果評(píng)分

研究組鞍上骨皮質(zhì)差值較對(duì)照組低，去骨效果評(píng)分較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者鞍上骨皮質(zhì)差值、去骨效果評(píng)分對(duì)比

2.5 輻射劑量和對(duì)比劑用量

研究組的DLP、CTDIvol、ED和碘攝入量均較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組輻射劑量、碘攝入量對(duì)比組)

2.6 典型案例

女，46歲，采用大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法掃描模式進(jìn)行掃描，醫(yī)師評(píng)估圖像質(zhì)量評(píng)分為5分，圖像清晰顯示頸動(dòng)脈病變引起腦供血不足。CT掃描圖像、冠狀面、矢狀面及VR圖像見圖1。

圖1 大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法掃描圖像a.掃描圖像；b.冠狀面；c.矢狀面；d.VR圖像

3 討論

目前腦血管疾病呈現(xiàn)高發(fā)趨勢，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的頸動(dòng)脈狹窄是其主要危險(xiǎn)因素之一，可增加腦供血不足、腦梗死等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。早期行頸動(dòng)脈CTA檢查，為保證圖像質(zhì)量，一般需采用高濃度、高劑量對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑不良反應(yīng)較多，且增大了X射線輻射劑量[14]。如何在確保圖像質(zhì)量且不影響診斷的前提下降低CTA檢查的對(duì)比劑不良反應(yīng)和輻射劑量，成為了影像學(xué)研究的熱點(diǎn)。有學(xué)者通過降低管電壓而減小了X射線輻射劑量，但單純降低管電壓會(huì)影像圖像質(zhì)量[15]。降低管電流也是減少CTA輻射劑量的常用方法，但會(huì)延長頸部掃描曝光時(shí)間，而肩部、頭部曝光不足，易導(dǎo)致頸部血管兩端圖像質(zhì)量下降[16]。張小勇等[17]研究指出，采用大螺距掃描可加快掃描速度、降低輻射劑量。李騁等[18]研究也發(fā)現(xiàn)，大螺距掃描模式能有效減少患者屏氣時(shí)間，預(yù)防并發(fā)癥，且能減少圖像運(yùn)動(dòng)偽影。此外，頭頸CTA減影也能縮短圖像處理時(shí)間，尤其是能譜CT雙低減影法的應(yīng)用，在同等條件下可以獲得更好的圖像質(zhì)量，同時(shí)能明顯降低掃描劑量[19]。本研究分析了大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法在頸動(dòng)脈CTA檢查中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法能明顯提高頸動(dòng)脈CTA各段血管腔CT值及圖像質(zhì)量分值，同時(shí)能有效提高頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈SNR和CNR，進(jìn)一步改善鞍上骨皮質(zhì)差值及去骨效果評(píng)分，提示大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法可有效降低背景噪聲干擾，更準(zhǔn)確地測量血管腔CT值，從而獲得更高質(zhì)量的掃描圖像。CT值、SNR、CNR是影響CTA圖像質(zhì)量的主要因素，而能譜CT既能減少X線的余暉效應(yīng)，又可提升發(fā)射速度，有效提高圖像質(zhì)量[20]。而且大螺距掃描的管電壓設(shè)置較低，有助于提高CT值，獲取更好去骨效果[21]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法能明顯減少頸動(dòng)脈CTA檢查的DLP、CTDlvol、ED及碘攝入量，即減少輻射劑量和對(duì)比劑用量。目前降低輻射劑量的方法主要從X線產(chǎn)生部分、X線探測部分及計(jì)算機(jī)成像部分入手，X線產(chǎn)生部分可通過調(diào)節(jié)管電流、管電壓、螺距等實(shí)現(xiàn)；而通過改良探測器材料、寬度及幾何結(jié)構(gòu)，提高X線探測部分的性能和效率，同樣可降低輻射劑量；同時(shí)通過改進(jìn)重組算法也具有減少輻射劑量的作用。大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法采用雙球管2×64層掃描，螺距提高至2.0，管電壓降低至80 kV，管電流自動(dòng)調(diào)節(jié)。有研究顯示，每降低20 kV的管電壓可降低約50%的輻射劑量，且合理適當(dāng)調(diào)節(jié)管電流，也可降低頭頸CTA的輻射劑量[22,23]。且檢查過程中采用自適應(yīng)迭代重組算法，為降低輻射劑量及對(duì)比劑濃度成像提供了軟件基礎(chǔ)。因此大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法可從X線產(chǎn)生部分及計(jì)算機(jī)成像部分進(jìn)行調(diào)節(jié)，能在確保圖像質(zhì)量的前提下有效減少輻射劑量和對(duì)比劑用量，提高了頸動(dòng)脈CTA檢查的安全性。

綜上可知，大螺距掃描配合能譜CT雙低減影法能明顯提高頸動(dòng)脈CTA檢查的圖像質(zhì)量，且能減少輻射劑量和對(duì)比劑用量，提高頸動(dòng)脈CTA檢查效率及安全性，具有較高應(yīng)用價(jià)值。本研究也存在一定不足，如樣本量較少、樣本選取范圍有限，一定程度上限制了研究結(jié)果的推廣，有待日后增加樣本量、拓展研究范圍進(jìn)一步探究。