劉艷峰，吳 潔，周 濤

1.邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)三科，河北 邯鄲 056000；2.邯鄲市中心醫(yī)院新生兒科，河北 邯鄲 056000

近年來(lái)，隨缺血半暗帶概念的提出及經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)溶栓治療與支架置入的開展，急性腦缺血治療逐漸從傳統(tǒng)被動(dòng)支持療法及并發(fā)癥防治轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)以搶救腦缺血半暗帶為治療目的的介入治療。但既往多通過(guò)臨床表現(xiàn)評(píng)價(jià)血管內(nèi)介入技術(shù)的療效，存在一定局限性，且對(duì)介入治療前后腦血流灌注功能改變?nèi)匀狈ι钊胩接?。多層螺旋CT灌注成像(MSCTP)具有成為評(píng)估介入治療前后腦血流灌注功能改變的新型功能成像技術(shù)的潛力[1]。另外，相關(guān)研究顯示，不穩(wěn)定頸動(dòng)脈硬化斑塊是急性腦缺血發(fā)生的重要影響因素[2]?；|(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)具有降解作用，結(jié)合其抑制劑(TIMPs)可能參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展，然而關(guān)于其與急性腦缺血預(yù)后不良的關(guān)系鮮有報(bào)道。為此，本研究嘗試分析了MSCTP參數(shù)與MMPs在急性腦缺血介入治療前后的變化及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后的價(jià)值，旨在為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2019年6月期間收治的急性腦缺血患者122例，其中女47例、男75例，年齡49～71歲，平均(58.88±4.36)歲。所有患者均經(jīng)頭顱磁共振檢查證實(shí)為急性腦缺血；均于發(fā)作6 h內(nèi)入院；均為初次發(fā)作；均符合經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)介入治療適應(yīng)證。排除近3個(gè)月內(nèi)存在腦卒中史或外傷手術(shù)史者；顱內(nèi)段夾層動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈炎所致血管狹窄者；存在造影劑、金屬及造影材料過(guò)敏者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

122例急性腦缺血患者均采用經(jīng)皮血管內(nèi)支架成形術(shù)進(jìn)行治療。

MSCTP檢查：采用64排螺旋CT掃描儀(美國(guó)GE公司)對(duì)腦部進(jìn)行平掃，選取基底節(jié)層面，進(jìn)一步掃描檢查大腦前、中、后動(dòng)脈供血區(qū)域。運(yùn)用高壓注射器于肘靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯對(duì)比劑(370 mgI/mL)，注射劑量為50 mL，注射速度約為5 mL/s，然后用生理鹽水40 mL沖管。同時(shí)，螺旋CT軸位動(dòng)態(tài)掃描感興趣區(qū)，參數(shù)設(shè)置如下：電流/電壓為150 mA/80 kV，每圈0.75 s，層厚5.0 mm，間隔1.5 s，循環(huán)32次，覆蓋范圍40 mm，掃描時(shí)間48 s，延遲5 s后進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)灌注掃描。分別計(jì)算與評(píng)價(jià)上下方向4.0 cm的8個(gè)層面的腦血流灌注成像。采用Perfusion 3軟件分析，手工或自動(dòng)選取靶動(dòng)脈及靜脈，以去卷積運(yùn)算得出腦組織時(shí)間-密度曲線(TDC)，計(jì)算腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)及平均通過(guò)時(shí)間(MTT)。對(duì)急性腦缺血病變范圍最大的灌注異常區(qū)域邊緣與中央?yún)^(qū)自動(dòng)放置或人工勾畫感興趣區(qū)(ROI)，多點(diǎn)測(cè)量，通過(guò)鏡像工具測(cè)量健側(cè)組織灌注參數(shù)值，取3次測(cè)量平均值，并將梗死側(cè)各個(gè)數(shù)值除以正常對(duì)照側(cè)相應(yīng)的測(cè)定值，獲取相對(duì)腦血流量(rCBF)、相對(duì)腦血容量(rCBV)、相對(duì)平均通過(guò)時(shí)間(rMTT)。

血清MMPs檢測(cè)：空腹取5 mL肘靜脈血，1000×g離心15 min(離心半徑8 cm)，分離取血清，置于-80 ℃低溫保存，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測(cè)定血清MMP-9、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)水平，嚴(yán)格參照北京正旦國(guó)際科技有限責(zé)任公司提供的試劑盒說(shuō)明書操作。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 比較介入治療前和7 d后缺血邊緣區(qū)、缺血中央?yún)^(qū)MSCTP參數(shù)(rCBF、rMTT、rCBV)及患者血清MMP-9、TIMP-1水平，并分析相關(guān)性。(2) 比較不同預(yù)后患者的臨床資料，其中神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)進(jìn)行評(píng)估，NIHSS評(píng)分<4分為輕度，4～15分為中度，>15分為重度。(3)比較不同預(yù)后患者介入治療前后MSCTP參數(shù)、血清MMPs水平。(4) 分析介入治療7 d后缺血邊緣區(qū)、缺血中央?yún)^(qū)rCBF、rMTT、血清MMP-9和TIMP-1水平與急性腦缺血預(yù)后的相關(guān)性。(5) 分析MSCTP參數(shù)、血清MMPs單一及聯(lián)合對(duì)急性腦缺血預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 介入治療前后MSCTP參數(shù)、血清MMPs水平

122例患者介入治療后7 d，缺血邊緣區(qū)、缺血中央?yún)^(qū)rCBF均高于介入治療前，rMTT短于介入治療前，血清MMP-9、TIMP-1水平低于介入治療前(P<0.05)，見表1。

表1 介入治療前后MSCTP參數(shù)、血清MMPs水平比較

2.2 介入治療前后MSCTP參數(shù)與血清MMP-9、TIMP-1相關(guān)性

從表2可知，介入治療前和介入治療后7 d，缺血邊緣區(qū)、缺血中央?yún)^(qū)rCBF與血清MMP-9、TIMP-1水平呈負(fù)相關(guān)，rMTT與MMP-9、TIMP-1呈正相關(guān)(P<0.05)。

表2 介入治療前后MSCTP參數(shù)與血清MMP-9和TIMP-1水平的相關(guān)性

2.3 預(yù)后不同的兩組患者臨床資料對(duì)比

隨訪30 d，采用Rankin修訂量表評(píng)分(mRS)評(píng)估122例急性腦缺血患者預(yù)后，mRS評(píng)分≥3分為預(yù)后不良組,<3分為預(yù)后良好組。預(yù)后良好組發(fā)病至介入治療時(shí)間、發(fā)病類型、神經(jīng)功能缺損程度、高血壓、房顫、高脂血癥與預(yù)后不良組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 預(yù)后不同的兩組患者臨床資料對(duì)比

2.4 預(yù)后不同的兩組患者介入治療前后MSCTP參數(shù)、血清MMPs水平

預(yù)后不良組介入治療7 d后缺血邊緣區(qū)、缺血中央?yún)^(qū)rCBF低于預(yù)后良好組，rMTT長(zhǎng)于預(yù)后良好組，血清MMP-9、TIMP-1高于預(yù)后良好組(P<0.05)，見表4。

表4 預(yù)后不同的兩組患者介入治療前后MSCTP參數(shù)、血清MMPs水平

2.5 偏相關(guān)性分析

偏相關(guān)性分析，將年齡、發(fā)病至介入治療時(shí)間、發(fā)病類型、神經(jīng)功能缺損程度、高血壓、房顫、高脂血癥等其他因素控制后，介入治療后7 d缺血邊緣區(qū)、缺血中央?yún)^(qū)rCBF、rMTT和血清MMP-9、TIMP-1水平仍與預(yù)后顯著相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 偏相關(guān)性分析

2.6 MSCTP參數(shù)、血清MMPs對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)兩組介入治療后7 d的 MSCTP參數(shù)、血清MMPs水平繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，MMP-9預(yù)測(cè)急性腦缺血預(yù)后不良AUC最大，為0.839，敏感度、特異度分別為78.57%、88.30%。見圖1。

圖1 MSCTP參數(shù)、血清MMPs對(duì)急性腦缺血預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.7 聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值

根據(jù)單獨(dú)預(yù)測(cè)價(jià)值選取其中最優(yōu)的3個(gè)指標(biāo)(缺血邊緣區(qū)rCBF、缺血中央?yún)^(qū)rCBF及血清MMP-9)進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)急性腦缺血預(yù)后不良的AUC為0.933，95%CI為0.875～0.991(P<0.001)，預(yù)測(cè)敏感度為82.14%，特異度為96.81%。見圖2。

圖2 缺血邊緣區(qū)rCBF、缺血中央?yún)^(qū)rCBF及血清MMP-9三指示聯(lián)合對(duì)急性腦缺血預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

MSCTP以核醫(yī)學(xué)放射性示蹤劑稀釋聯(lián)合中心容積定律為主要理論基礎(chǔ)，可獲取全腦灌注信息、判斷缺血半暗帶，從而為臨床介入治療提供全面可靠的顱腦影像學(xué)依據(jù)[3]。同時(shí)，有文獻(xiàn)稱[4,5]，MSCTP最早可于急性腦梗死后30 min發(fā)現(xiàn)病灶。rCBV、rMTT、rCBF為MSCTP常用參數(shù)，本研究結(jié)果顯示，介入治療后7 d急性腦缺血患者缺血邊緣區(qū)、缺血中央?yún)^(qū)rCBF升高，rMTT縮短，結(jié)合劉媛等[6]觀點(diǎn)認(rèn)為其可能歸因于介入治療后，全腦血流動(dòng)力學(xué)變化經(jīng)歷了由一個(gè)平衡被打破到另一個(gè)平衡重新建立的復(fù)雜過(guò)程，可逆性低灌注區(qū)局部血容量增加，建立了顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)，并啟動(dòng)腦血管自身調(diào)節(jié)機(jī)制挽救缺血半暗帶，從而縮小梗死病灶范圍。提示MSCTP檢查有助于觀察缺血半暗帶腦血流灌注改變情況，指導(dǎo)臨床評(píng)估介入治療效果。通過(guò)繪制ROC曲線可知，缺血邊緣區(qū)rCBF預(yù)測(cè)介入治療后7 d急性腦缺血預(yù)后不良的敏感度可達(dá)92.86%，說(shuō)明早期采用MSCTP檢查，可為評(píng)估急性腦缺血預(yù)后提供有效輔助影像學(xué)技術(shù)支持。

此外，多項(xiàng)研究顯示[7]，細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度降解可引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，進(jìn)而增加急性腦缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。病理情況下，MMP-9與TIMP-1平衡失調(diào)是引發(fā)繼發(fā)性腦損害的關(guān)鍵[8]。本研究顯示，介入治療后7 d急性腦缺血患者血清MMP-9、TIMP-1較介入治療前均下調(diào)，與王英歌等[9]研究結(jié)果具有一致性，這可能是由于介入治療具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可有效重塑細(xì)胞外基質(zhì)，修復(fù)受損血腦屏障，減輕腦損傷，從而糾正血清MMP-9/TIMP-1表達(dá)失衡。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清MMP-9、TIMP-1水平過(guò)度上調(diào)可能增加介入治療7 d后急性腦缺血患者預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，推測(cè)阻斷血清MMP-9、TIMP-1水平表達(dá)可能是促進(jìn)急性腦缺血患者預(yù)后改善的有效途徑。但血清MMP-9、TIMP-1預(yù)測(cè)介入治療后7 d急性腦缺血預(yù)后不良存在一定局限性，敏感度較低，故本研究采用聯(lián)合預(yù)測(cè)模式，發(fā)現(xiàn)缺血邊緣區(qū)rCBF、缺血中央?yún)^(qū)rCBF及血清MMP-9聯(lián)合預(yù)測(cè)急性腦缺血預(yù)后不良的AUC最大，且敏感度、特異度均有所改善。因此，臨床可通過(guò)MSCTP檢查聯(lián)合血清MMPs水平檢測(cè)，有效評(píng)估急性腦缺血患者介入治療效果，有利于指導(dǎo)臨床積極完善治療方案，促進(jìn)預(yù)后改善。此外，在評(píng)價(jià)介入治療7 d后急性腦缺血預(yù)后時(shí)，還應(yīng)考慮發(fā)病至介入治療時(shí)間、發(fā)病類型、神經(jīng)功能缺損程度、高血壓、房顫、高脂血癥等因素。

由上述結(jié)果可知，介入治療后7 d，急性腦缺血患者缺血邊緣區(qū)和缺血中央?yún)^(qū)rCBF升高、rMTT縮短，血清MMP-9、TIMP-1水平下調(diào)，聯(lián)合預(yù)測(cè)對(duì)臨床評(píng)估急性腦缺血患者介入治療效果、完善治療方案、判斷患者預(yù)后具有一定指導(dǎo)價(jià)值。