胥春霞，賴 欣

樂山市婦幼保健院，四川 樂山 614000

卵巢惡性腫瘤是女性易患的惡性腫瘤之一，由于卵巢的生理解剖結(jié)構(gòu)較為隱蔽復(fù)雜，診斷較為困難[1]。臨床診斷中提高準(zhǔn)確性，有效區(qū)分良性和惡性卵巢病變，對(duì)于制定后續(xù)治療計(jì)劃具有重要意義[2]。迄今為止，還沒有篩選出卵巢上皮性腫瘤特有的標(biāo)志物，因而在確診時(shí)大多數(shù)卵巢腫瘤已進(jìn)入晚期。超聲檢查是當(dāng)前常用且有效的診斷方法，卵巢腫瘤的超聲檢查是臨床成像的首選，其對(duì)具有明顯聲學(xué)特征的良/惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷具有較高診斷符合率[3]。血管生成是包括卵巢腫瘤在內(nèi)的實(shí)體瘤生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移的必要條件之一[4]。但超聲檢查仍然有局限性，特別是對(duì)于卵巢漿液性腫瘤(介于良性和惡性之間且沒有形態(tài)特征)，二維超聲或彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)定量指標(biāo)不能做出鑒別診斷[5]。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color Doppler ultrasonography，TVCDU)技術(shù)可以顯示低流速血管區(qū)域，更直觀地觀察腫瘤中血管的數(shù)目和形狀。本研究通過TVCDU觀察腫瘤血管，脈沖多普勒(pulse Doppler，PW)同步采樣技術(shù)測(cè)定腫瘤血管流速和阻力指數(shù)(resistance index，RI)，結(jié)合三維彩色多普勒血管成像(three-dimensional color power angiography，3D CPA)評(píng)估腫瘤血管的分級(jí)，探討了三者聯(lián)合在鑒別卵巢占位病變性質(zhì)及對(duì)惡性病變術(shù)前分期的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2020年3月在我院就診的卵巢占位病變患者110例，年齡29～68歲，平均年齡(40.20±11.50)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.50～24.50 kg/m2，平均(22.03±2.50)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院行經(jīng)陰道多普勒超聲檢查；(2)均經(jīng)病理學(xué)確診；(3)無放化療等治療史；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他惡性腫瘤者；(2)有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、生殖道感染等疾病。

1.2 檢查方法

儀器：IU Elite彩色多普勒超聲儀(飛利浦公司)，GE E8彩色多普勒超聲儀，探頭頻率1.0～5.0 MHz；經(jīng)陰道三維體積探頭頻率3.0～9.0 MHz。

方法：TVCDU用于顯示卵巢腫瘤的內(nèi)部血管情況，之后激活PW按鈕以記錄動(dòng)脈頻譜。測(cè)量腫瘤供血?jiǎng)用}峰值收縮期流速(systolic velocity，PSV)、舒張末期流速(end diastolic velocity，EDV)、RI和血管指數(shù)(VI)。使用三維成像方法進(jìn)行自動(dòng)掃描和計(jì)算機(jī)三維重建，觀察卵巢腫瘤中血管的分布，記錄腫瘤中血管分布的類型，選擇完整且清晰的三維卵巢腫瘤圖像并將其保存在超聲工作站中。

1.3 圖像分析

卵巢腫瘤血管評(píng)估方法：Ⅰ級(jí)：腫瘤周圍有或沒有血流信號(hào)，內(nèi)部沒有血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：在腫瘤周圍和內(nèi)部都可以看到血流信號(hào)，數(shù)量少，并且以點(diǎn)和線分布；Ⅲ級(jí)：可以在腫瘤周圍和內(nèi)部看到明顯的血流信號(hào)，血管很粗，分支很復(fù)雜，并且曲折，可以是血管樹或血管網(wǎng)絡(luò)。

卵巢惡性腫瘤臨床分期標(biāo)準(zhǔn)參考FIGO 2000[6]。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察良/惡性腫瘤的超聲參數(shù)(PSV、EDV、RI、VI)及血管分級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

110例患者中，包括惡性腫瘤49例(包括漿液性囊腺癌23例，黏液性囊腺癌17例，顆粒細(xì)胞癌6例，內(nèi)膜樣癌3例)和良性腫瘤61例(其中漿液性囊腺瘤33例，黏液性囊腺瘤28例)。

2.2 良/惡性腫瘤超聲參數(shù)比較

惡性腫瘤PSV和VI明顯高于良性腫瘤(P<0.05)，而RI明顯低于良性腫瘤(P<0.05)；惡性腫瘤血管分級(jí)Ⅲ級(jí)比例明顯高于良性腫瘤(P<0.05)，而Ⅰ級(jí)比例明顯少于良性腫瘤(P<0.05)。見表1。

表1 良/惡性卵巢腫瘤超聲參數(shù)比較

2.3 惡性腫瘤不同分期超聲參數(shù)比較

49例惡性腫瘤中，包括FIGO分期Ⅰ期患者10例，Ⅱ期患者14例，Ⅲ期患者25例；FIGO分期Ⅲ患者的VI值和血管分級(jí)Ⅲ級(jí)比例明顯大于Ⅰ～Ⅱ期患者(P<0.05)，見表2。

表2 惡性腫瘤不同分期超聲參數(shù)比較

2.4 超聲參數(shù)診斷卵巢良/惡性腫瘤的價(jià)值

RI、VI、血管分級(jí)及二者聯(lián)合診斷惡性腫瘤的ROC曲線下面積分別為0.794、0.774、0.937和0.966。見表3。

表3 超聲參數(shù)診斷卵巢良/惡性腫瘤的價(jià)值

2.5 超聲參數(shù)診斷卵巢惡性腫瘤FIGO分期Ⅲ期的價(jià)值

VI、血管分級(jí)及聯(lián)合診斷惡性腫瘤FIGO分期Ⅲ期的ROC曲線下面積分別為0.810、0.691和0.955，靈敏性分別為60.00%、84.00%和80.00%，特異性分別為100.00%、54.17%和95.00%，見表4。

表4 超聲參數(shù)診斷惡性腫瘤FIGO分期的價(jià)值

3 討論

卵巢腫瘤是婦科常見的惡性腫瘤，死亡率居高不下。臨床診斷中可以通過使用經(jīng)腹和陰道二維超聲觀察卵巢占位性病變的形狀、大小、邊界、密度、增強(qiáng)形式、是否有轉(zhuǎn)移以及與周圍組織的關(guān)系，對(duì)卵巢的良性和惡性做出判斷[7]，卵巢惡性腫瘤的影像學(xué)特征為形狀不規(guī)則、邊界不清晰、可見實(shí)性腫塊或混合性囊腫，有壁結(jié)節(jié)；良性腫瘤和腫瘤樣病變無大網(wǎng)膜或腹膜轉(zhuǎn)移[8]。

腫瘤新血管的形成先于腫瘤細(xì)胞群的增殖，腫瘤內(nèi)部是否存在血管，是區(qū)分良性和惡性腫瘤的重要指標(biāo)。惡性腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移取決于新血管形成，并且腫瘤血管生成的程度與臨床結(jié)局有關(guān)，提示血管生成與腫瘤侵襲性之間存在相關(guān)性[9]。目前臨床經(jīng)陰道超聲技術(shù)和彩色多普勒技術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用，卵巢腫瘤的檢出率已大大提高[10]。TVCDU可顯示低流速或腫瘤中直徑大于200 μm的血管區(qū)域，更加直觀清晰；結(jié)合PW直接進(jìn)行頻譜分析，測(cè)量血管流速和RI，可了解腫瘤的血流動(dòng)力學(xué)特征，且可以在同一心動(dòng)周期完成數(shù)據(jù)測(cè)量，減少在不同心動(dòng)周期測(cè)量的數(shù)據(jù)，可提高測(cè)量準(zhǔn)確性；使用3D-CPA獲得三維腫瘤直觀血流圖，觀察腫瘤內(nèi)部血管情況[11-13]。因此，TVCDU和3D-CPA都能有效地反映卵巢腫瘤血管的狀況，即可以從腫瘤血管的分布、形態(tài)、數(shù)量和血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)觀察腫瘤，從而區(qū)分良性和惡性腫瘤。

卵巢腫瘤的內(nèi)部主要為囊性和囊性固體，因此術(shù)前確定腫瘤的性質(zhì)對(duì)于診斷和治療非常重要[14]。目前，可以根據(jù)腫瘤形態(tài)學(xué)評(píng)分，計(jì)算腫瘤中實(shí)體組織區(qū)域的大小，或使用彩色多普勒血流參數(shù)和彩色多普勒能量圖來鑒定卵巢良/惡性腫瘤[15,16]。本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤供血血管PSV和VI明顯高于良性腫瘤，而RI明顯低于良性腫瘤，說明PSV、VI和RI是鑒別卵巢良/惡性腫瘤的良好指標(biāo)。分析原因可能是卵巢惡性腫瘤中大量新血管走向不規(guī)則、管壁缺乏平滑肌，并且隨腫瘤分期增高，血液供應(yīng)需求增加使得新血管數(shù)量增加，動(dòng)脈和靜脈之間細(xì)小蔓狀交通，血管的總橫截面積增加，所以RI減小、PSV和VI增大。惡性腫瘤血管分級(jí)Ⅲ級(jí)比例明顯高于良性腫瘤，而Ⅰ級(jí)比例明顯少于良性腫瘤，并且惡性腫瘤中FIGO分期Ⅲ期患者比例明顯高于Ⅰ～Ⅱ患者，這表明在惡性腫瘤中血管生成活躍，隨惡性腫瘤的惡性程度及臨床分期增大，腫瘤中新生血管數(shù)目越多，患者預(yù)后越差。

由于TVCDU頻譜僅顯示某質(zhì)點(diǎn)的血液動(dòng)力學(xué)特征，不顯示低速血流；3D-CPA技術(shù)可以顯示腫瘤中血管形態(tài)的連續(xù)性和完整性，重建血管后可以多維方式觀察腫瘤內(nèi)部，不受角度、微細(xì)血管及低速血流信號(hào)影響，檢出率高，兩者的結(jié)合可以發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，充分顯示腫瘤血管的分布特征和血流動(dòng)力學(xué)。因此本研究中RI、VI、血管分級(jí)聯(lián)合診斷惡性腫瘤的特異性明顯提高，VI、血管分級(jí)及聯(lián)合診斷惡性腫瘤FIGO分期Ⅲ期的ROC曲線下面積分別為0.810、0.691和0.955，靈敏性和特異性均較高。

臨床研究中對(duì)于乳腺腫瘤良/惡性的診斷常通過TVCDU、3D-CPA聯(lián)合卵巢腫瘤內(nèi)的微血管密度(microvessel density，MVD)進(jìn)行，MVD被認(rèn)為是可以反映血管生成的黃金標(biāo)準(zhǔn)，可以反映腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移能力[17,18]。但是MVD需要在手術(shù)后對(duì)病理切片進(jìn)行免疫組織化學(xué)染色進(jìn)行回顧性分析，在使用中有局限性。本研究在對(duì)卵巢占位病變性質(zhì)進(jìn)行診斷及惡性病變術(shù)前分期評(píng)估中沒有進(jìn)行MVD檢查，而是選擇PW與TVCDU、3D-CPA技術(shù)聯(lián)合，其鑒別診斷價(jià)值較高，但本研究存在樣本量較少的缺點(diǎn)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行研究。

綜上所述，TVCDU、3D-CPA聯(lián)合PW在鑒別卵巢占位病變性質(zhì)及惡性病變術(shù)前分期評(píng)估中有較好的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。