謝 謙，黨旺旺

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院物價科，湖北武漢 430022；2.中國社會科學院大學研究生院，北京 102488）

2019 年1 月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號），明確提出要改革完善公立醫(yī)院運行機制和醫(yī)務(wù)人員激勵機制，建立三級公立醫(yī)院績效考核指標體系，由醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等4 個方面的指標構(gòu)成并保證落實。這是自新醫(yī)改啟動以來，從中央政府層面正式提出的專門針對三級公立醫(yī)院績效考核改革的政策文件，勢必引發(fā)新一輪對公立醫(yī)院醫(yī)生收入的討論，但仍有以下幾個方面的內(nèi)容需要厘清。

一、公立醫(yī)院醫(yī)生收入水平

（一）國內(nèi)各行業(yè)和地區(qū)之間的比較

任何職業(yè)的收入水平都要和本國本地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和社會平均工資水平相適應(yīng)。將我國“城鎮(zhèn)非私營單位衛(wèi)生和社會工作行業(yè)的平均工資”作為公立醫(yī)院醫(yī)生收入的一個參考，與社會平均工資、教育行業(yè)等收入進行比較，如圖1 所示，從2009—2017 年，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入水平一直處于較高水平，且與人均GDP 和社會平均工資的差距在拉大。并且由于公立醫(yī)院醫(yī)生的收入中還包括績效收入，這部分收入往往很難統(tǒng)計，實際上公立醫(yī)院醫(yī)生的收入比這個水平還要高一些。所以相對于我國的經(jīng)濟發(fā)展水平來說，我國公立醫(yī)院醫(yī)生收入其實不低。

圖1 我國公立醫(yī)院醫(yī)生收入橫向比較

收入水平與經(jīng)濟發(fā)展水平緊密相關(guān)。我國各地經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大，經(jīng)濟發(fā)展程度不同的地區(qū)公立醫(yī)院醫(yī)生的收入差距也是較大的。比如北京、上海等發(fā)達地區(qū)，公立醫(yī)院醫(yī)生的收入水平接近欠發(fā)達地區(qū)的兩倍，如圖2 所示。我國發(fā)達省份醫(yī)生等收入水平趕上甚至超過部分發(fā)達國家，國際比較時很難體現(xiàn)地區(qū)差異。

圖2 我國部分省份公立醫(yī)院醫(yī)生收入狀況

（二）國際國內(nèi)比較

收入水平體現(xiàn)了獲得相應(yīng)的人力資本所付出的成本和承擔的風險。我國醫(yī)生的教育成本相當一部分是由政府承擔，并且公立醫(yī)院醫(yī)生的執(zhí)業(yè)風險也是由政府承擔。而國外醫(yī)生的教育成本和執(zhí)業(yè)風險都是由醫(yī)生自己承擔，在美國，一名合格的醫(yī)生培養(yǎng)周期至少為11 年（至少是大學本科4 年+醫(yī)學院4 年+住院醫(yī)師培訓3 年=11 年），英國的全科醫(yī)生至少需要10 年（醫(yī)學院教育5 年+基礎(chǔ)培訓2 年+臨床培訓3 年），?？漆t(yī)生培養(yǎng)周期可達15 年。

在國內(nèi)外不同的培養(yǎng)模式下，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)生的數(shù)量和OECD 發(fā)達國家相比增長迅速。如圖3 所示，美國、英國和德國等發(fā)達國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量每年增長幅度遠遠小于中國，雖然中國的人口基數(shù)大，但是近20 年來中國的人口增長速度明顯放緩。而醫(yī)師的培養(yǎng)模式和市場準入的條件，是更為直接的影響執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量增加的因素，我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師的人才培養(yǎng)模式較為粗放，市場準入門檻較低，是造成執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)不同發(fā)展趨勢的主要原因。

圖3 OECD 部分國家和中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)比較（人）

除此之外，國外都有針對醫(yī)患關(guān)系糾紛的委員會，如英國1995 年成立了國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會（the NHS Litigation Authority，NHSLA）。根據(jù)NHSLA統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2012 年英國醫(yī)療糾紛投訴數(shù)達9 143件，每千名醫(yī)生醫(yī)療糾紛發(fā)生比率為63 件，僅2011年度共計賠償7.29 億英鎊[1]。所以較高的醫(yī)生的收入水平包含了對其高昂的教育成本和所承擔的高執(zhí)業(yè)風險的補償。著名經(jīng)濟學家阿羅指出，如果完全讓醫(yī)學生自己承擔學費會減少進入者數(shù)量，所以政府和社會需要促成一個社會信用體系，通過貸款等方式讓醫(yī)學生自己承擔相應(yīng)的成本，以獲取執(zhí)業(yè)后更高的收入回報[2]，這也就解釋了美國等發(fā)達國家醫(yī)生的高投入成本和高收入之間的關(guān)系。

二、醫(yī)生收入國際比較誤區(qū)

國內(nèi)很多學者研究發(fā)現(xiàn)我國公立醫(yī)院醫(yī)生的收入存在水平較低且結(jié)構(gòu)不合理等問題。這些研究結(jié)果為我們對比國內(nèi)外醫(yī)生收入差距提供了參考，但是也要注意在國際比較時存在的一些誤區(qū)。

以O(shè)ECD 國家為例。根據(jù)OECD 數(shù)據(jù)庫文件《OECD Health Statistics 2018 Definitions，Sources and Methods》[3]中對醫(yī)生薪酬的定義，薪酬即醫(yī)生的平均年總收入，包括醫(yī)生應(yīng)繳納的社會保障繳費和收入所得稅。雖然我國和OECD 國家的醫(yī)生收入都是稅前收入，但是，我國公立醫(yī)院醫(yī)生的收入制度與發(fā)達國家有根本性差異，主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

（一）收入渠道不同

第一部分提到，OECD 國家醫(yī)生的收入渠道有三種，這三種收入渠道不是相互排斥的，而是有重合的部分，所以醫(yī)生的工資性收入和自雇收入不是割裂的。很多醫(yī)生既通過開診所獲得自雇收入，又通過與醫(yī)院合作的方式在醫(yī)院執(zhí)業(yè)而獲得工資收入，但是在數(shù)據(jù)庫中是分開統(tǒng)計的。我國公立醫(yī)院的醫(yī)生收入渠道比較單一，制度性收入只包括公立醫(yī)院發(fā)放的工資性收入和福利性收入，而福利性收入也是很難在醫(yī)生統(tǒng)計工資收入中體現(xiàn)出來，所以在進行國際比較時，存在很大的比較誤差。

本文選取了OECD 國家中全科醫(yī)生既有工資性收入、又有自雇收入的四個國家進行比較，如表1 所示，自雇收入都要高于工資收入，前者是后者的1～2 倍。

表1 OECD 部分國家全科醫(yī)生工資收入與自雇收入的比較 單位：收入/人均GDP

自我雇傭的收入一般要比工資性收入高，因為自我雇傭者的收入不僅僅是勞動收入，還帶有資本收益的特征，比如醫(yī)生獨立開診所，總收益減去總成本就是總收入，但是總收入中，除去醫(yī)生自己的勞動收入外，還包括一些要素投入產(chǎn)生的收益。除此之外，自我雇傭者收入較高與年資有關(guān)。一般剛從醫(yī)學院畢業(yè)的青年醫(yī)生會被雇傭到醫(yī)院，只有那些有較為豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)生才能得到患者的信賴并獨立開診所，所以這部分全科醫(yī)生因為年資較高、醫(yī)療技術(shù)水平較高而獲得較高的收入。

（二）收入主體不同

除了制度性的差異，還有醫(yī)生主體的差異性。根據(jù)醫(yī)生不同的教育背景和職能分工，OECD 國家將醫(yī)生群體主要分為?？漆t(yī)生與全科醫(yī)生。全科醫(yī)生不將其執(zhí)業(yè)限于某些疾病類別或治療方法，并且可能承擔為個人、家庭和社區(qū)提供持續(xù)和全面醫(yī)療服務(wù)的責任。而?？漆t(yī)生主要指專門研究某些疾病類別、患者類型或治療方法，并可能在他們選擇的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)進行醫(yī)學教育和研究[4]。全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生只有專業(yè)分工、執(zhí)業(yè)地點和收入形式差異，?？漆t(yī)生一般多在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，其收入主要是工資性收入；而全科醫(yī)生通過獨立執(zhí)業(yè)方式獲取收入。與中國公立醫(yī)院醫(yī)生和基層家庭醫(yī)生的最重要區(qū)別在于，全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生并沒有等級之分，并且只有年資較老、執(zhí)業(yè)經(jīng)驗較為豐富的醫(yī)生才能在基層開全科診所，所以外國?？漆t(yī)生的工資性收入和全科醫(yī)生的自雇收入并沒有太大的差距。如表2 所示：

表2 OECD 部分國家全科醫(yī)生自雇收入與?？漆t(yī)生工資收入的比較 單位：收入/人均GDP

表2 說明，雖然OECD 部分國家全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生有不同的執(zhí)業(yè)模式，但是其主要收入差距并不大。家庭醫(yī)生制度較為發(fā)達的英國，全科醫(yī)生的工資性收入和?？漆t(yī)生的收入基本持平，這是因為醫(yī)生的薪酬遵循市場定價機制。而我國基本沒有國際意義上的全科醫(yī)生，都是?？漆t(yī)生為主。公立醫(yī)院遵循行政定價機制，醫(yī)生所在的醫(yī)療機構(gòu)不同，醫(yī)院級別就不同，個人職能和福利待遇也就不同，這種行政定價方式很難激勵醫(yī)療技術(shù)水平較高的、執(zhí)業(yè)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生去基層執(zhí)業(yè)，只有那些剛畢業(yè)的缺乏執(zhí)業(yè)經(jīng)驗的青年醫(yī)生去基層執(zhí)業(yè)，這也是造成我國基層醫(yī)療力量弱的主要誘因。

圖4 我國主要年份衛(wèi)生人員數(shù)（1950—2017 年）

再來看一組歷史數(shù)據(jù)，從1949 年新中國成立到2017 年，我國衛(wèi)生人員數(shù)量呈現(xiàn)突飛猛進的增長趨勢，而增長貢獻率最大的就是衛(wèi)生技術(shù)人員，衛(wèi)生技術(shù)人員主體——執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的迅速增加，伴隨著傳統(tǒng)鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)的下降。但實際上，將基層衛(wèi)生技術(shù)人員納入公立醫(yī)院體制是不利于提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性的，因為大部分衛(wèi)生技術(shù)人員一旦取得較高的資質(zhì)和豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗，都會選擇去行政級別較高的公立醫(yī)院而不愿意繼續(xù)留在鄉(xiāng)村，所以我國的全科醫(yī)生與OECD 國家的全科醫(yī)生差別很大，國際比較時難以準確界定。

（三）收入內(nèi)容不同

國內(nèi)外醫(yī)生不同的培養(yǎng)模式和風險承擔機制，也是造成我國公立醫(yī)院醫(yī)生與OECD 國家醫(yī)生收入差距較大的主要原因。一方面，我國政府分擔了公立醫(yī)院醫(yī)生的教育成本和執(zhí)業(yè)風險：醫(yī)學生大部分學習培訓費用是財政掏錢；中國絕大部分醫(yī)療機構(gòu)是公立醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)院所占土地由政府無償劃撥，所需建筑和設(shè)備由財政投資；政府給了公立醫(yī)院壟斷經(jīng)營執(zhí)照；醫(yī)生的部分工資由財政支付，醫(yī)生的退休金財政支付。很顯然，在這么多醫(yī)療服務(wù)成本由政府承擔的情況下，政府當然不能再允許醫(yī)院和醫(yī)生自主定價，收取較高的醫(yī)療服務(wù)價格。所以我國公立醫(yī)院醫(yī)生的收入是與其承擔的教育成本和執(zhí)業(yè)風險相匹配的。

另一方面，OECD 大部分國家實行醫(yī)藥分離，醫(yī)生通過提供醫(yī)療服務(wù)而從市場中獲得體現(xiàn)其人力資本價值的全部報酬，不存在普遍性從藥品中收取回扣的現(xiàn)象。原因有兩個方面：一是收取紅包等行為會引發(fā)較高的執(zhí)業(yè)風險，成本收益比較下醫(yī)生往往不愿意這么做；二是收入機制設(shè)計中阻斷了醫(yī)生獲取大量“灰色收入”的條件。OECD 大部分國家實行醫(yī)藥分離，醫(yī)院和醫(yī)生只有處方權(quán)，而無藥品銷售權(quán)限，只有少部分藥品患者可以在醫(yī)院直接使用，一般患者都需要根據(jù)醫(yī)生的處方去社會藥店買藥，這種收入機制客觀上就切斷了醫(yī)生和藥商之間的利益鏈條。相比較而言，我國的公立醫(yī)院擁有一定的藥品壟斷權(quán)，公立醫(yī)院醫(yī)生的實際收入其實要高于統(tǒng)計性的工資性收入，更重要的一部分是福利性收入，并且我國事業(yè)單位的退休福利待遇是企業(yè)職工望塵莫及的，而國外醫(yī)生從市場中獲得的收入是對其勞動的全部補償，不存在或很少再有福利性補償收入。

三、公立醫(yī)院醫(yī)生收入改革

通過以上的分析可知，公立醫(yī)院醫(yī)生收入最大的問題不在于收入水平低，而在于收入制度不合理。根據(jù)經(jīng)濟學基本原理，要素只有在市場自由流動中才能有其合理的價格，醫(yī)生是自由流動的自由執(zhí)業(yè)者，醫(yī)生的價格（薪酬）或者說醫(yī)療服務(wù)價格就會由市場決定。如果沒有市場自由流動和自由選擇的條件，即醫(yī)生由行政配置（行政決定公立醫(yī)療機構(gòu)及編制的數(shù)量），那么經(jīng)濟學的效率評價標準就不再適用了。

根據(jù)這種思路，我國公立醫(yī)院醫(yī)生收入制度改革有兩種路徑，一種是去掉公立醫(yī)院的行政編制，醫(yī)生不再具有公醫(yī)身份而成為自由流動的勞動者，通過自身的人力資本價值提供醫(yī)療服務(wù)，從市場中獲得收入補償。另一種路徑是，繼續(xù)堅持政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院體制，繼續(xù)實行事業(yè)單位編制。在這種制度選擇下，公立醫(yī)院就必須參照機關(guān)事業(yè)單位的工資制度來確定醫(yī)生的工資，實際上就是一種成本定價法。

成本定價法是對公共物品定價時經(jīng)常采取的一種定價方法，醫(yī)生的工資就只能類比公務(wù)員和教師的工資，按照其人力資本的教育成本、學歷價值、工作年限和崗位職稱等指標來確定其工資水平。因為醫(yī)生的這些人力資本成本和教師及公務(wù)員基本類似，所以醫(yī)生的收入就要和教師及公務(wù)員的收入保持在大約同等水平上，有適度的差距但是不能拉大收入差距，否則將會帶來極大的社會矛盾。如果要“特立獨行”拉開醫(yī)生與教師、公務(wù)員的收入差距，那么就必須走向市場而不是由政府來確定醫(yī)生的工資水平，也不是由政府來直接發(fā)工資。否則醫(yī)生收入上漲，會引致公務(wù)員和教師工資上漲，同時引致機關(guān)事業(yè)單位退休職工退休金的上漲，這些群體工資的輪番上漲必然給財政帶來難以承受的壓力，還會引起企業(yè)職工和體制外職工的不滿。所以，如果我國要參考國外發(fā)達國家，大幅度提高公立醫(yī)院醫(yī)生的工資，醫(yī)生就必須放棄公職身份，承擔相應(yīng)的高成本和高風險，讓醫(yī)生的高工資成為市場自由選擇的結(jié)果。