陳嘉彧

摘要：薄型子宮內(nèi)膜是指子宮內(nèi)膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾值?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床療效不顯。目前中醫(yī)各家多認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜患者以腎虛血瘀證最為常見，但忽略脾胃之重要性。本文基于李杲脾胃論的學(xué)術(shù)思想，探討薄型子宮內(nèi)膜之中醫(yī)治療，為臨床治療薄型子宮內(nèi)膜提供了新的思路和方法。

關(guān)鍵詞：李東垣;脾胃論;薄型子宮內(nèi)膜

李杲，字明之，晚號(hào)東垣老人，生活于公元1180～1251年。李東垣在其師張?jiān)嘏K腑辨證用藥思想的影響下，繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“人以胃氣為本”，“得谷者昌，失谷者亡”及“五臟六腑皆稟氣于胃”等相關(guān)學(xué)術(shù)思想并總結(jié)張仲景、錢乙、張?jiān)氐惹拜叺尼t(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身臨床體會(huì)，提出了是“脾胃為元?dú)庵尽敝匾膶W(xué)術(shù)思想，由此而產(chǎn)生的“脾胃內(nèi)傷，百病由生”的觀點(diǎn)是其脾胃學(xué)說的核心[1]。

目前關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜還沒有精確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前薄型子宮內(nèi)膜通常指：經(jīng)陰道超聲檢查提示當(dāng)卵泡發(fā)育成熟（直徑≥18mm）時(shí)或HCG注射日，子宮內(nèi)膜厚度<7mm。[2-3]薄型子宮內(nèi)膜通常不能充分有效地增生、分泌，常導(dǎo)致月經(jīng)量減少，子宮內(nèi)膜容受性低下，遠(yuǎn)期影響胚胎著床，增加流產(chǎn)等不良妊娠事件風(fēng)險(xiǎn)，可直接引起不孕或輔助生殖技術(shù)中的植入失敗[4]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，薄型子宮內(nèi)膜在輔助生殖治療周期中的發(fā)生率約為2%～3%[5]。由于薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機(jī)制并不完全清楚，可能繼發(fā)于各種原因的內(nèi)膜損傷，也可能為原發(fā)性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)薄型子宮內(nèi)膜的治療方法主要包括：激素治療、血管活性藥物、子宮內(nèi)生長(zhǎng)因子灌注、子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)及粒細(xì)胞集落刺激因子宮腔灌注、骨髓或經(jīng)血來源的干細(xì)胞治療等[6-8]?？傮w臨床治療均存在內(nèi)膜低反應(yīng)的情況，治療效果不佳。

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)并無薄型子宮內(nèi)膜相對(duì)應(yīng)的病名記載，其癥狀散見于“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等記載?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜患者以腎虛血瘀證最為常見[9-11]，因此現(xiàn)代中醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜多側(cè)重補(bǔ)腎活血[12]，而大多忽視了脾胃之重要性。本文基于李杲脾胃論的學(xué)術(shù)思想，探討薄型子宮內(nèi)膜之中醫(yī)治療思路，希望能為其治療另辟蹊徑。

1脾胃的生理功能

脾位于腹中，與胃相連，脾胃五行屬土，屬于中焦，胃主受納腐熟水谷，脾氣將飲食物化為水谷精微，并輸送至全身，營(yíng)養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，同時(shí)充養(yǎng)先天之精，促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育，共同承擔(dān)著化生氣血的重任。故稱脾為“后天之本”[13]。脾胃同為“氣血生化之源”，故《脾胃論·脾胃盛衰論》有云：“百病皆由脾胃衰而生也。”[1]

2脾胃與子宮內(nèi)膜的關(guān)系

2.1 脾胃與子宮內(nèi)膜的生理病理聯(lián)系

2.1.1 經(jīng)脈聯(lián)系：《血證論·男女同論》有云：“女子胞中之血，每月?lián)Q一次，除舊生新”[14]，此之謂現(xiàn)代醫(yī)學(xué)女性子宮內(nèi)膜周期性脫落。因此，子宮內(nèi)膜屬中醫(yī)學(xué)中女子胞之范疇。女子胞與沖、任、督、帶及十二經(jīng)脈均有聯(lián)系。沖任出于胞宮，直接參與女性生殖生理活動(dòng)，胞宮與沖、任二脈最為密切。《婦人良方大全》言：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致”[15]，可見沖任為病，則婦人百病皆生。而沖任隸屬陽(yáng)明。故子宮內(nèi)膜在經(jīng)脈上也與脾胃關(guān)系密切。

2.1.2 臟腑聯(lián)系：《女科經(jīng)綸》道：“此婦人經(jīng)血不調(diào)，必審脾氣化生之源，而健脾為調(diào)經(jīng)之要也?！盵16]脾氣主升，胃氣主降，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。女子以肝為先天，肝主疏泄與脾主運(yùn)化相互為用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，可促進(jìn)脾胃運(yùn)化水谷精微。天癸至，則月事以時(shí)下。而天癸依賴腎氣沖養(yǎng)。脾胃為后天之本，腎為先天之本，脾腎相互促進(jìn)，互相滋養(yǎng)。脾運(yùn)化水谷有賴于腎氣及腎陰腎陽(yáng)的資助和促進(jìn);腎所藏先天之精及其所化生的元?dú)?，需依賴脾氣運(yùn)化的水谷之精不斷充養(yǎng)和培育。因此，子宮內(nèi)膜與脾胃在臟腑關(guān)系上也聯(lián)系密切。

2.2 薄型子宮內(nèi)膜從脾胃論治的病因病機(jī)

2.2.1 氣血運(yùn)行失和：脾胃失調(diào)，運(yùn)化無權(quán)，則氣血化生不足，無以榮養(yǎng)子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜過薄。脾胃升降功能失司，則易致氣機(jī)失調(diào)，推動(dòng)無力，血運(yùn)不暢，瘀結(jié)脈中，加重內(nèi)膜化源不足，則無法正常周期性增生。

2.2.2 臟腑功能失常：女性素多疑善思，易致肝氣郁滯從而影響脾胃對(duì)飲食物的消化、吸收。且女子多肝血不足之證，氣血生化乏源，又導(dǎo)致肝體得不到充分濡養(yǎng)。脾胃功能失常，則后天之本無以充養(yǎng)先天，脾腎無法相互促進(jìn)、相互滋養(yǎng)，先后天均無法支持內(nèi)膜之生長(zhǎng)。

2.2.3 陰火乘土：李東垣治療婦科疾病的主要學(xué)術(shù)思想為脾虛氣陷、陰火乘土、濕熱下注。東垣指出：二陽(yáng)之病乃“婦人脾胃久虛，或形嬴，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?；虿≈邢笩?，善食漸瘦，津液不生。夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時(shí)見渴燥，血?？萁撸∶谎萁?jīng)絕”[1]。脾胃虛弱，氣虛有火，則見血?？萁?，內(nèi)膜過薄。

3治法治則

根據(jù)《脾胃論》的上述思想，薄型子宮的治療應(yīng)重視以下三點(diǎn)：補(bǔ)胃健脾，益氣養(yǎng)血;肝脾腎同調(diào);益氣健脾，升陽(yáng)瀉火。同時(shí)李東垣既強(qiáng)調(diào)辯證的準(zhǔn)確性，又重視用藥的靈活性。主張根據(jù)癥情靈活制方用藥，即“分經(jīng)隨病制方”“隨證用藥”。其治療代表方劑為補(bǔ)中益氣湯。補(bǔ)中益氣湯是古今臨床常用效方，是李東垣為治療內(nèi)傷脾胃病而設(shè)。方由黃芪、炙甘草、黨參、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、炒白術(shù)、大棗、生姜組成?！镀⑽刚摗费a(bǔ)中益氣湯后列有25條，示人臨床用藥當(dāng)隨證變化，靈活運(yùn)用，不可拘泥。

4驗(yàn)案舉隅

患者，徐某，女，29歲，職員，以“宮腔鏡術(shù)后月經(jīng)量少3+年，未避孕未孕2年余，IVF失敗后1+月”為主訴就診。初診：2021年04月27日?，F(xiàn)病史：患者2019年自孕生化妊娠后未避孕未孕2年余。既往史：患者2018年11月行宮腔鏡下內(nèi)膜息肉電切術(shù);2020年12月行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜摘除術(shù)。2020年10月行二代IVF未著床;2021年3月行IVF人工周期移植后為著床。月經(jīng)史：13歲，2天/28～29天，量少，色正常，伴小腹隱痛。LMP：2021-04-14，2天凈，量色質(zhì)同平素。白帶：近2日可見拉絲白帶。近3月未同房?，F(xiàn)癥見：月經(jīng)周期第14天，食欲差，眠可，情緒平和，喜冷飲，疲倦乏力，易上火，大便不成形，日1次，小便調(diào)。舌紅，苔薄少，脈細(xì)弱。予查陰道彩超：子宮、雙側(cè)卵巢大小正常;左側(cè)最大卵泡2.0*1.8cm，子宮內(nèi)膜厚0.2cm（單層）。性激素6項(xiàng)：雌二醇（E2）：97pg/ml，促黃體生成素（LH）：3.18 mIU/ml，促卵泡成熟激素（FSH）：6.78 mIU/ml，孕酮（P）：0.86ng/ml。診斷：中醫(yī)：不孕癥—脾胃氣虛，陰火乘土證;西醫(yī)：原發(fā)性不孕;薄型子宮內(nèi)膜。處方：補(bǔ)中益氣湯加減，藥用：炙黃芪20g，黨參15g，當(dāng)歸10g，陳皮15g，升麻10g，柴胡10g，炒白術(shù)20g，墨旱蓮12 g，女貞子15 g，菟絲子12g，炙甘草5 g，紫河車3 g。14劑，日1劑。二診：2021年5月20日。LMP：2021-05-12，3天凈，經(jīng)量較前稍增加，色質(zhì)同平素。食欲較前好轉(zhuǎn)，大便已成形。繼予上方14劑，日1劑。三診：2021年6月25日。LMP：2021-06-11，4天凈，經(jīng)量較前增加1/2，色質(zhì)同平素，余無特殊不適。予復(fù)查陰道彩超：子宮、雙側(cè)卵巢大小正常;左側(cè)最大卵泡2.1*1.9cm，子宮內(nèi)膜厚0.4cm（單層）。

患者中醫(yī)治療2月后，再次行IVF拮抗劑方案移植2枚鮮胚后成功妊娠。

按方中黃芪為君補(bǔ)脾肺之氣，升清陽(yáng)而固肌表;臣以人參、炙甘草既增補(bǔ)益脾肺之功，又助瀉陰火除煩熱之力;白術(shù)健脾燥濕，當(dāng)歸補(bǔ)血，既合甘溫之旨，又能醒脾;陳皮理脾肺之氣以防氣壅且健脾，墨旱蓮、女貞子、菟絲子補(bǔ)益肝腎，紫車大補(bǔ)精血共為佐藥;升麻、柴胡升舉下陷清陽(yáng)，為方中使藥。

參考文獻(xiàn)

[1]李東垣.脾胃論[M].張年順，校注.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：17.

[2]Cemil Yaman，Richard Mayer.Three-dimensional ultrasound as a predictor of pregnancy in patients undergoin ART.J Turk Ger Gynecol Assoc 2012;13（2）;128-134.

[3]Riad ON，Hak AA.Assessment of endometrial receptivity using Doppler ultrasonography in infertile women undergoing intrauterine insemination.Gynecological Endocrinology 2014;30（1）：70-73.

[4]羅頌平，劉雁峰，談?dòng)碌?月經(jīng)病.[M]中醫(yī)婦科學(xué).北京.2016：73

[5]Zhao J，Zhang Q，Li Y.The effect of endometrial thickness and pattern measured by ultrasonography on pregnancy outcomes during IVF-ET cycle[J].Reproductive Biology and Endocrinology，2012，10（1）：100.

[6]Papanikolaou EG，Kyrou D，Zervakakou G，et al.Follicular HCG endometrium priming for IVF patients experiencing resisting thin endometrium.A proof of concept study[J].J Assist Reprod Genet，2013，30（10）：102.

[7]郝潔，李艷萍.薄型子宮內(nèi)膜的診治現(xiàn)狀[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2019，02：84-87.

[8]申萌萌，劉雁峰，李冰冰，馬小娜，梁嘉玲.子宮內(nèi)膜容受性的影響因素及治療進(jìn)展[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，11：5337-5342.

[9]夏宛廷，曾倩.子宮內(nèi)膜容受性不良的中醫(yī)藥對(duì)策[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2019，35（02）：97-99.

[10]王蘭.益腎調(diào)肝化瘀治療薄型子宮內(nèi)膜合并月經(jīng)過少療效觀察[D].云南中醫(yī)學(xué)院，2018.

[11]唐永超.薄型子宮內(nèi)膜中醫(yī)證型?體質(zhì)及相關(guān)影響因素的研究[D].云南中醫(yī)藥大學(xué)，2020.

[12]伍娟娟，嚴(yán)斯琪，劉銳.補(bǔ)腎活血中藥治療薄型子宮內(nèi)膜的Meta分析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2020，11：1-8.

[13]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007：113-114.

[14]唐宗海.血證論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：46.

[15]陳自明.婦人大全良方[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2020：126

[16]蕭壎.女科經(jīng)綸[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：38