王 涵，李鴻艷，鄭茶鳳，鄒田子

吞咽功能障礙是腦卒中疾病最常見的并發(fā)癥，占腦卒中病人的28%～67%[1]。病人常表現(xiàn)為進食困難、飲水嗆咳、誤吸等，如不得到及時緩解還會導致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息甚至危及生命，嚴重影響腦卒中疾病的康復，增加病死率[2]。目前促進吞咽功能恢復的最佳方法是進行科學、專業(yè)的康復訓練。住院期間病人經(jīng)過治療和康復訓練，吞咽障礙能在一定程度上得到改善，但是出院后病人還需在家持續(xù)康復，這就需要主要照顧者協(xié)助進行[3]。研究發(fā)現(xiàn)[4-6]，主要照顧者是否接受過相關內(nèi)容的培訓對病人家庭康復質量與效果有著明顯的影響。因此，腦卒中吞咽障礙病人的主要照顧者有必要學會如何正確照護病人以及協(xié)助病人進行科學的康復訓練。然而，我國院外延續(xù)性護理方面的內(nèi)容依然缺乏共識[7]，照顧者照護技能培訓主要通過醫(yī)護人員在病人出院前進行健康指導實現(xiàn)，內(nèi)容更無形成共識。因此，本研究擬構建腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者照護技能培訓內(nèi)容，旨在為病人主要照顧者提供一份科學、合理的培訓內(nèi)容，為促進家庭照顧者吞咽障礙康復護理能力的提高提供一定的參考依據(jù)。

1 方法

1.1 初步構建培訓內(nèi)容，形成專家函詢問卷 通過查閱《康復護理學》[8]、中國吞咽障礙評估與治療專家共識(2017年版)[9-10]、老年吞咽障礙病人家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2018版)[11]等資料，從文獻中總結腦卒中吞咽障礙病人家庭護理需求[12-13]，初步構建出腦卒中吞咽功能障礙病人主要照顧者照護技能培訓內(nèi)容。具體內(nèi)容如下。

1.1.1 專家情況調(diào)查表 包括基本情況調(diào)查：包括姓名、年齡、單位、學歷、專業(yè)、職稱、聯(lián)系方式等。專家熟悉程度調(diào)查表：分為“很熟悉”“熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”5級,依次賦值為1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分。專家判斷依據(jù)調(diào)查表：包括理論分析、實踐經(jīng)驗、參考國內(nèi)外文獻、主觀判斷4個方面，依據(jù)程度分為“大、中、小”3個層次。賦值情況如表1。

表1 專家判斷依據(jù)賦值情況

1.1.2 專家函詢表 第一輪專家函詢表包括疾病相關知識、基礎訓練、攝食訓練、代償性訓練、管飼護理、家庭護理、誤吸、營養(yǎng)管理等8個一級指標、31個二級指標。各項指標的重要性和可行性評價采用Likert 5級評分法，其中重要性：1分“不重要”，2分“有點重要”，3分“重要”，4分“很重要”，5分“極為重要”；可行性1分“極不可行”，2分“不可行”，3分“一般”，4分“可行”，5分“非?？尚小?。

1.2 專家的選擇 選取江西省三級甲等醫(yī)院腦卒中吞咽功能障礙康復護理領域的15名專家作為函詢對象。專家入選標準：①從事腦卒中吞咽功能障礙或相關康復工作，有豐富的臨床經(jīng)驗者(康復醫(yī)生、康復治療師、康復護士)；②學歷要求在本科以上，職稱要求在副高以上者；③在相關領域工作時間在5年及以上者；④愿意參與科研調(diào)查，并能堅持完成專家函詢者。

1.3 Delphi函詢實施過程 采用紙質版或電子版問卷形式進行函詢，每輪函詢時間控制在5 d內(nèi)。根據(jù)第一輪函詢結果，遵循指標篩選原則[14]，即同時滿足重要性與可行性均數(shù)≥4.0，變異系數(shù)≤0.25的指標，對一、二級指標及其指標內(nèi)涵進行修改、添加或刪除，同時把與第一輪專家意見標注出來，形成第二輪專家函詢問卷。在第二輪專家咨詢問卷全部回收后再次對專家意見進行整理分析和統(tǒng)計處理，專家的意見基本趨于一致，結束函詢。

1.4 統(tǒng)計學方法 通過計算函詢問卷的回收率和專家意見提出率來分析專家積極性；通過專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)計算權威系數(shù)(Cr)以反映專家權威程度；通過計算變異系數(shù)(CV)與肯德爾和諧系數(shù)(W)反映專家意見一致性。采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 函詢專家基本情況 第一輪函詢選取了專家20人，同時參加了第二輪函詢共15人。參與函詢專家來自江西省5所三級甲等醫(yī)院，涉及康復護士、康復醫(yī)生與治療師?；举Y料情況見表2。

表2 函詢專家的基本資料

2.2 專家積極性 兩輪函詢結果專家均在5 d內(nèi)返回。第一輪函詢共邀請了20名專家參與，收回15份，回收率75.00%；第二輪函詢發(fā)出問卷15份，共收回有效問卷15份，有效率100.00%。兩輪函詢專家積極性分別為75.00%和100.00%。其中一輪函詢有8名專家提出修改意見，占比53.3%；二輪函詢有2名專家提出修改意見，占比13.3%。

2.3 權威程度 通過公式Cr=(Ca+Cs)/2計算出本專家權威系數(shù)。第一輪專家Cs與Ca分別為0.80，0.96；第二輪專家Cs與Ca分別為0.80，0.96，因此兩輪函詢專家權威系數(shù)均為0.88。

2.4 專家意見一致性程度

2.4.1 專家意見協(xié)調(diào)程度 以Kendall和諧系數(shù)(W)說明專家意見協(xié)調(diào)程度，兩輪函詢統(tǒng)計結果見表3。

表3 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4.2 兩輪函詢各級指標評價結果 第一輪函詢各級指標重要性得分在3.80～5.00分，變異系數(shù)(CV)范圍為0.000～0.426；可行性得分在3.30～5.00分，CV范圍為0.000～0.655。第二輪函詢各級指標重要性得分在4.70～5.00分，CV范圍為0.000～0.112；可行性得分在4.40～5.00分，CV范圍為0.000～0.152。本研究經(jīng)過兩輪函詢后，專家的意見基本達到一致，最終形成的“腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者照護技能培訓內(nèi)容”包含8個一級指標、29個二級指標。兩輪函詢后各級指標具體評價結果見表4。

表4 腦卒中吞咽功能障礙病人的主要照顧者培訓指標

3 討論

3.1 研究方法的科學性 Delphi法，即德爾菲法，是指標體系構建研究中最為普遍的、科學成熟的方法[15-16]。Delphi法具有匿名性、信息反饋性以及統(tǒng)計推斷性等優(yōu)勢[16]，這有利于發(fā)揮每位專家的優(yōu)勢，得到的結果比較全面、客觀且具有說服力。對于腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者的培訓內(nèi)容，目前尚未完全達成共識，使用Delphi法較科學、可靠。

3.2 專家代表性、積極性和權威性分析 為確保研究結果的可靠性與科學性，函詢專家的選擇遵循以下3個原則[17]。①代表性：本研究專家來自本省5所綜合性三級甲等醫(yī)院，涉及工作崗位不同而且專業(yè)性強。超過86.7%以上的專家在康復護理領域工作10年以上，具有豐富的工作經(jīng)驗。根據(jù)德爾菲專家函詢要求，專家函詢?nèi)藬?shù)一般在8～20人[18]，本研究兩輪均符合要求。②積極性：問卷回收率超過70%則說明專家積極性較高[19]。本研究兩輪專家積極性超過75%，且分別有8名和2名專家在兩輪函詢中提出意見。③權威性：一般認為Cr≥0.7為可接受，>0.8則表示專家對內(nèi)容的選擇有較大把握[19]。本研究兩輪專家函詢的權威系數(shù)(Cr)均為0.88，說明本研究結果可靠性較大。

3.3 專家意見一致性分析 本研究通過肯德爾和諧系數(shù)(W)與變異系數(shù)(CV)來判斷一、二級指標結果的可信程度。第二輪一級與二級指標的重要性與可行性經(jīng)Kendall′s W檢驗，P均<0.05；變異系數(shù)均小于0.25，即本研究結果專家一致程度較高。

3.4 腦卒中吞咽障礙主要照顧者照護技能培訓內(nèi)容分析 經(jīng)過兩輪Delphi專家咨詢法修訂后，綜合專家意見和篩選標準，最終得到的腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者照護技能培訓內(nèi)容共包括一級指標8個，二級指標29個。①一級指標：第一輪專家函詢時，部分專家認為“7.誤吸”的名稱不完整清晰，綜合專家意見后更名為“誤吸的預防和處理”。對于“6.家庭護理”，有專家認為其指標名稱不太合適，與其他指標內(nèi)涵釋義有交叉，故討論后改為“口腔護理”。二輪專家函詢之后，一級指標專家意見一致，沒有修改。②二級指標：第一輪函詢之后，大部分專家對“1.1 吞咽功能障礙的概念和臨床表現(xiàn)”可行性評分較低，并提出修改意見，認為很多照顧者不能理解概念和臨床表現(xiàn)的知識，應該根據(jù)文化水平程度進行。專家建議主要照顧者需了解遇到什么情況時應帶病人入院治療或者復診，故增添指標“1.4 入院指證及復診指導”。“5.1 插管技術”這一指標爭議較大，專家意見協(xié)調(diào)程度較低，雖然間歇插管技術在臨床推廣實施，但考慮其?？撇僮餍暂^強，需要一定的技術和經(jīng)驗，且在家中操作風險性過大?！吨袊萄收系K評估與治療專家共識》也指出，重要是置管標準化，可培訓有條件的家屬和病人[9]。經(jīng)綜合考慮之后刪除了該指標。指標“6.2 環(huán)境護理”意見分歧大，重要性和可行性評分均低于4分，大多專家認為這屬于生活常識，因此刪除該條目。專家認為“8.3 進食的協(xié)助”與“3.4 食物在口中的位置”內(nèi)容有重復可以考慮合并，遂將“8.3 進食的協(xié)助”刪除。專家提出病情較輕且能力允許的病人可以在主要照顧者的指導下使用電動牙刷，不僅可以清潔口腔而且有刺激顏面部肌肉的作用，與李鳳玉[20]報告一致，故添加指標“6.2 電動牙刷的使用”，并且修改“6.1口腔護理 ”為“協(xié)助口腔護理”。此外，專家對部分指標內(nèi)涵提出意見，如“3.4 食物在口中的位置”增加內(nèi)涵“放入后可將匙背輕壓舌部”等，均做了相應修改。

4 研究不足與展望

本研究專家僅來自本省，研究結果僅適合于在本省開展腦卒中吞咽功能障礙主要照顧者照護技能培訓項目的參考。下一步編制培訓手冊開展培訓，通過深入實踐，充分了解腦卒中吞咽功能障礙病人與照顧者需求，同時擴大專家函詢范圍，為制定行之有效的腦卒中吞咽障礙病人延續(xù)護理照顧者培訓計劃提供依據(jù)，為將來腦卒中吞咽障礙病人延續(xù)護理標準提供參考。