廖常菊，鐘 英，張翠翠，謝玉芹，馬德惠，劉 曦，丁 俠，熊萬紅，龐 亞

護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境包括護(hù)理人員工作的物理及組織環(huán)境，可促進(jìn)或者制約護(hù)理專業(yè)實(shí)踐[1-2]。健康執(zhí)業(yè)環(huán)境中的工作制度、流程、關(guān)系等可幫助護(hù)士實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)，并獲得個人滿足[3]。研究證實(shí)：護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境為影響病人結(jié)局的關(guān)鍵因素[4-6]。健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境能改善護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)士離職率[7-9]，提高醫(yī)療的安全性及病人滿意度[10]、減少病人住院天數(shù)[11]。所以，我們應(yīng)該定期地對護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行測量、分析、評價，將護(hù)士職業(yè)環(huán)境作為醫(yī)院管理重點(diǎn)之一。此外，護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境還應(yīng)該結(jié)合各大醫(yī)院自身特點(diǎn)，進(jìn)而采用有針對性的措施，逐步改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境。因此，有必要對我市23家醫(yī)院的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)研，以期為持續(xù)改善我國護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境提供可靠依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用方便取樣方法選取自貢市23家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2019年6月3日—2019年6月10日的在職護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有有效注冊護(hù)士資格證且在測評醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊；②本年度從事護(hù)理崗位工作時間≥50%，入職時間≥1年；③無精神疾病史；④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：非臨床護(hù)理崗位(如院辦)工作的護(hù)士。本次調(diào)查經(jīng)倫理委員會審查同意后進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 自行設(shè)計，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和等級、是否為教學(xué)醫(yī)院、醫(yī)院經(jīng)營類別、科室、最高學(xué)歷等。

1.2.2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表 采用國家衛(wèi)生計生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心研發(fā)的“護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表”[12]，該量表共有36個條目，分10個維度,“0分”代表“非常不滿意或非常不同意”，“100分”代表“非常滿意或非常同意”，分?jǐn)?shù)越高表示執(zhí)業(yè)環(huán)境越好，“護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表”結(jié)構(gòu)效度為0.711，Cronbach′s α系數(shù)為0.983。

1.3 調(diào)查方法 采用問卷星網(wǎng)上進(jìn)行自填式問卷調(diào)查，使用統(tǒng)一的問卷填寫語，解釋調(diào)查的目的、內(nèi)容、填寫方法，并強(qiáng)調(diào)回答的自愿性、匿名性和保密性原則，以無記名形式在線填寫問卷，以確保測評結(jié)果真實(shí)、可靠。在整理原始數(shù)據(jù)時首先從專業(yè)角度人工剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)及明顯異常的數(shù)據(jù)，再次進(jìn)行統(tǒng)計檢查校對原始數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2003及SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述性分析。采用Spearman相關(guān)分析各維度之間的相關(guān)性；采用單因素方差分析，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較不同分層后的調(diào)查對象執(zhí)業(yè)環(huán)境評分；采用多元線性回歸分析護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分的影響因素，均為雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 本次調(diào)查對象共5 832人，實(shí)際回復(fù)問卷4 964份，問卷有效4 837份，問卷回復(fù)率為85.12%，有效問卷率97.44%。入選護(hù)士年齡(30.92±8.27)歲，工作年限(10.41±8.80)年；其中女4 745人，男92人；其中主任護(hù)師18人，副主任護(hù)師333人，主管護(hù)師721人，護(hù)師2 050人，護(hù)士1 715人；護(hù)理管理人員362人，普通護(hù)士4 475人；公立醫(yī)院4 641人，民營醫(yī)院196人；三級醫(yī)院3 671人，二級醫(yī)院1 118人，一級醫(yī)院48人；編內(nèi)人員1 444人，編外人員3 393人。4 837名護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分為(87.51±14.48)分，得分前3位的維度分別為專業(yè)性、質(zhì)量管理、醫(yī)護(hù)合作。其中得分后3位的維度分別為管理參與度、薪酬待遇、社會地位。

2.2 不同類別護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分比較 本研究對護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境評分進(jìn)行單因素分析，結(jié)果表明護(hù)士的年齡、工作年限、職稱、是否在編、醫(yī)院級別、醫(yī)院類別均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分單因素分析

2.3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度的相關(guān)性(見表2)

表2 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境各維度之間的相關(guān)性(r值)

2.4 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分多元線性回歸分析 以護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分總分為因變量，以年齡、工作年限、職稱、是否為事業(yè)在編、醫(yī)院級別、醫(yī)院類別為自變量，多元線性回歸結(jié)果顯示，醫(yī)院類別、職稱是影響護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分的主要因素(P<0.05)，見表3。

表3 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分多元線性回歸分析

3 討論

3.1 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境現(xiàn)狀 本調(diào)查結(jié)果顯示，目前自貢市護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境總體狀態(tài)良好，得分為(87.51±14.48)分,說明我市護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境建設(shè)取得一定成效。其中得分前5位的條目分別為醫(yī)院有清晰的職業(yè)暴露后處理流程，并能有效落實(shí)(93.38±12.61)分、醫(yī)院對新護(hù)士有系統(tǒng)的培訓(xùn)(93.32±13.03)分、醫(yī)院能夠結(jié)合崗位需求對護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)教育(91.68±14.47)分、工作團(tuán)隊中的護(hù)士能夠勝任護(hù)理工作(91.41±13.66)分、醫(yī)院管理部門期望各病區(qū)為病人提供高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)(90.95±14.66)分?？赡苓@與近年來優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)及醫(yī)院等級評審的推進(jìn)，護(hù)理人員分層培訓(xùn)工作得到落實(shí)，而護(hù)士的崗前培訓(xùn)同繼續(xù)教育的目標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)等也在逐步規(guī)范化有關(guān)[13-14]。此外，也可能由于有效的護(hù)理管理使臨床的護(hù)理工作制度、流程日趨完善，護(hù)士能在工作中按照規(guī)章制度依法執(zhí)業(yè)，使得護(hù)士的自信心明顯提高，與工作效率提高有關(guān)。呂平[15]研究表明，標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)章和流程能提高護(hù)理的工作效率、降低護(hù)理差錯；得分后5位的條目為醫(yī)院的薪酬分配制度合理(82.24±22.40)分、護(hù)士薪酬在社會各行業(yè)所處水平合理(81.97±22.46)分、護(hù)士有機(jī)會參與醫(yī)院內(nèi)部管理(79.84±25.71)分、護(hù)士有機(jī)會成為醫(yī)院管理相關(guān)委員會的一員(79.46±25.79)分、護(hù)士有機(jī)會決定醫(yī)院事務(wù)(72.60±30.41)分。其中2項(xiàng)為薪酬待遇維度,這與劉繼終等[16]的研究結(jié)果一致。黃金等[17]調(diào)查聘用制護(hù)士工作滿意度與離職意愿發(fā)現(xiàn)，薪酬待遇較低、社會地位不高，都會影響護(hù)士的工作積極性和主動性，進(jìn)而不利于護(hù)理隊伍的穩(wěn)定，增加離職率，導(dǎo)致護(hù)理服務(wù)質(zhì)量下降。本研究有關(guān)護(hù)士參與醫(yī)院事務(wù)維度發(fā)現(xiàn)其參與醫(yī)院管理的機(jī)會極少，與陸敏敏等[18]研究類似，而護(hù)士的不同學(xué)歷維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)：護(hù)士對薪酬待遇、社會地位、參與醫(yī)院事務(wù)方面的認(rèn)可度普遍較低。

3.2 影響護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的主要因素分析 本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院經(jīng)營類別、職稱是影響護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境評分的主要因素。醫(yī)院經(jīng)營性質(zhì)的不同，其護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境水平高低不同，公立醫(yī)院的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境優(yōu)于民營醫(yī)院，分析原因可能與民營醫(yī)院體制有關(guān)，其本身的物理及組織環(huán)境相對較好，護(hù)士可接受到的執(zhí)業(yè)資源就越豐富有關(guān)。而不同職稱護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境感知差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，從高到低排序：主任護(hù)師>護(hù)士>護(hù)師>副主任護(hù)師>主管護(hù)師,這與程超等[19-20]研究結(jié)果有所不同。分析可能的原因?yàn)椋孩匐S著國家政策的不斷完善，低年資護(hù)士的最低待遇得到保障(規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士的最低待遇)，加之近年加強(qiáng)了對新入職護(hù)士的培訓(xùn)，故其感知到的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境較好；②護(hù)士在晉升主管及副主任護(hù)師后，對護(hù)理的期許上升，而此時的護(hù)士卻在自我實(shí)現(xiàn)方面得到的機(jī)會減少，出現(xiàn)期許與實(shí)際之間的落差，則容易產(chǎn)生不滿情緒，因而出現(xiàn)她們所感知到的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境較差。

4 改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的對策

健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境不僅能提高護(hù)士的職業(yè)獲益感[21]，穩(wěn)定醫(yī)院護(hù)理人才隊伍[22]，還能創(chuàng)造社會經(jīng)濟(jì)效益[23]。因此，構(gòu)建健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境成為如今各國學(xué)者研究的焦點(diǎn)，以下就此提供5點(diǎn)對策。

4.1 加強(qiáng)宣傳，提升社會形象 在國內(nèi)，相比較醫(yī)生而言，護(hù)士該職業(yè)容易被人們忽略，而國際上，護(hù)士是受人尊重的職業(yè)。作為護(hù)士本身而言，她們渴望被關(guān)注、被尊重。目前，隨著我國人口老齡化，人們對護(hù)士的需求也在逐漸增加，此外2020年作為“護(hù)士年”，我們更應(yīng)該呼吁國內(nèi)社會能夠改變以往觀念，不斷接納和關(guān)注護(hù)士這個群體，并采用多種多媒體方式，客觀、正面地宣傳護(hù)理職業(yè)，以期提升護(hù)士職業(yè)形象，增加護(hù)士的職業(yè)自豪感。

4.2 搭建平臺，提供決策機(jī)會 從醫(yī)院層面出發(fā)，應(yīng)該給予護(hù)士參與管理決策的機(jī)會，使其獲得更多自主權(quán)。①管理階層應(yīng)該改變觀念，進(jìn)行角色轉(zhuǎn)變，將“監(jiān)督者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺?wù)者”，把構(gòu)建健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境作為管理的重點(diǎn)之一[24]，建立有效機(jī)制，為護(hù)士搭建平臺。由護(hù)理部牽頭，組織并成立各種層級的護(hù)士參與醫(yī)院或科室的護(hù)理質(zhì)量控制小組；積極引導(dǎo)護(hù)士參與醫(yī)院管理部分決策，采用溝通渠道，達(dá)成有效溝通[25]；不斷征求護(hù)士對工作建議或意見，讓她們感受被尊重，形成相互理解的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境，增加其滿意度[26]。②建立參與式的管理模式，讓更多的護(hù)理人員參與到護(hù)理管理工作中，比如建立各種專項(xiàng)小組、QCC品質(zhì)管理小組、?？莆瘑T會等模式，提供展示個人才能和價值的平臺，讓管理從單一的護(hù)士長監(jiān)管模式轉(zhuǎn)換到全員參與模式，重視護(hù)理人員的感受[26]，進(jìn)行團(tuán)隊建設(shè)，群策群力，盡量調(diào)動每位護(hù)士的參與積極性，讓她們發(fā)揮自我價值。

4.3 不斷學(xué)習(xí)，提升專業(yè)自信 選擇醫(yī)學(xué)行業(yè)，我們就要有“活到老，學(xué)到老”的思想準(zhǔn)備，護(hù)士自身的不斷學(xué)習(xí)固然很重要，但管理者為她們營造學(xué)習(xí)氛圍，提供更好的學(xué)習(xí)平臺更為重要。所謂“走出去，請進(jìn)來”，管理者應(yīng)引導(dǎo)護(hù)士主動參與醫(yī)院各項(xiàng)可改善病人結(jié)局，最終達(dá)到病人安全的項(xiàng)目，如PDCA質(zhì)量及循證護(hù)理等改進(jìn)項(xiàng)目，逐步體現(xiàn)護(hù)士質(zhì)量活動中的價值。

4.4 完善機(jī)制，激發(fā)工作潛能 管理者應(yīng)建立科學(xué)合理的分配機(jī)制及績效管理辦法，把薪酬待遇作為激發(fā)護(hù)士參與積極性的基礎(chǔ)因素[27]。在實(shí)際操作中，管理者可對護(hù)士的薪酬分配制度以護(hù)士的實(shí)際工作投入為重要依據(jù)，建立健全能與之相匹配的相關(guān)制度，進(jìn)而激發(fā)其工作積極性。同時結(jié)合護(hù)士的自身需求和意愿做好職業(yè)規(guī)劃，給予護(hù)士更多的發(fā)展空間，搭建多方面的護(hù)士職業(yè)發(fā)展階梯，如培養(yǎng)?？谱o(hù)士、管理者、教育者等。同時，定期對護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行調(diào)查測評，不僅有助于管理者深入了解護(hù)士執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀，還有助于讓管理工作下沉且能針對性地改進(jìn)護(hù)理工作，促進(jìn)護(hù)理事業(yè)的逐步發(fā)展。

4.5 認(rèn)知干預(yù)，改善自我感知 對執(zhí)業(yè)環(huán)境的自我感知也因人而異，因此我們可采用認(rèn)知干預(yù)法，引導(dǎo)護(hù)士去體驗(yàn)積極的職業(yè)感知，增強(qiáng)其對職業(yè)的認(rèn)同感及獲益感。

綜上所述，目前的護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境建設(shè)取得一定成效，但在護(hù)士待遇、參與管理、社會認(rèn)可度等三方面仍需進(jìn)一步改善。不同人群特征如性別、年齡、學(xué)歷、工作年限等方面存在執(zhí)業(yè)環(huán)境的感知差異，下一步仍需關(guān)注、支持重點(diǎn)人群的需求和壓力，通過不斷改進(jìn)、不斷認(rèn)知干預(yù)，定期對護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行測評、分析，針對以上暴露的問題，采取干預(yù)措施，持續(xù)改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境。由于本調(diào)查僅涉及本院，存在一定的局限性，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大領(lǐng)域進(jìn)行更深一步的探討。