李艷麗，楊 英，李婷婷

疼痛是個體的一種不愉快的感受和體驗，不僅給病人帶來不同程度的組織損傷，還造成了病人極大的心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后和病人的生活質(zhì)量[1]。近年來，癌癥的發(fā)病率逐漸增高，癌性疼痛是癌癥病人的常見癥狀。2000年世界衛(wèi)生組織提出要消除癌痛，而調(diào)查結(jié)果顯示，癌痛癥狀仍普遍存在于腫瘤病人中[2]，癌痛管理是為病人緩解疼痛，提高生活質(zhì)量的重要措施。共詞分析法是一種文本內(nèi)容分析法，通過對一組詞兩兩統(tǒng)計它們在同一篇文獻(xiàn)中出現(xiàn)的次數(shù)來表現(xiàn)兩個主題間的密切程度，從橫向和縱向兩個維度分析領(lǐng)域?qū)W科的發(fā)展過程、特點以及相互關(guān)系，反映某一領(lǐng)域的科學(xué)研究水平及其發(fā)展歷史的動態(tài)和靜態(tài)結(jié)構(gòu)，概述研究領(lǐng)域的研究熱點[3-4]。國內(nèi)外學(xué)者對癌痛管理進(jìn)行了大量研究，但對于相關(guān)研究的共詞分析卻未見報告。本文通過對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫檢索到的癌痛管理相關(guān)研究的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，采用共詞分析法對關(guān)鍵詞進(jìn)行分析，探索該領(lǐng)域的研究熱點，旨在為相關(guān)學(xué)者提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究文獻(xiàn)來源于中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫。以主題詞“癌痛”或含“癌癥疼痛”并且“管理”或含“護(hù)理”進(jìn)行檢索，檢索時間自建庫至2019年7月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：①被CNKI收錄的完整文獻(xiàn)(article)或綜述(review)；②發(fā)表文獻(xiàn)語種為中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①會議文摘、新聞、資料、未公開發(fā)表等類型的文章；②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；③主題不符的文獻(xiàn)。最終得到符合要求的文獻(xiàn)1 881篇。

1.2 研究方法 本研究利用檢索數(shù)據(jù)，使用中國醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)信息學(xué)系崔雷教授開發(fā)的BICOMB(Bibliographic Item Co-Occurrence Matrix Builder)，即《書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)》軟件進(jìn)行關(guān)鍵詞統(tǒng)計，確定高頻關(guān)鍵詞數(shù)目，建立高頻關(guān)鍵詞共詞矩陣，運用SPSS 21.0軟件進(jìn)行聚類分析，利用共詞矩陣與聚類的結(jié)果，計算每個類團(tuán)的向心度與密度，繪制戰(zhàn)略坐標(biāo)圖譜，得出我國癌痛管理研究領(lǐng)域的熱點方向。

2 結(jié)果

2.1 高頻關(guān)鍵詞分析 關(guān)鍵詞是對研究的課題具有約束力的具有指示性的文字，能夠在一定程度上言簡意賅的定義某個領(lǐng)域，而高頻關(guān)鍵詞能夠揭示該領(lǐng)域的研究熱點[5]。本文共統(tǒng)計到關(guān)鍵詞1 709個，根據(jù)Donohue[6]高頻詞低頻詞界分公式T=(I1為出現(xiàn)1次的關(guān)鍵詞總數(shù))，得出T≥20，即頻次≥20次關(guān)鍵詞為高頻關(guān)鍵詞，共24個，占累計頻次的34.26%，見表1。

表1 中國知網(wǎng)癌痛管理相關(guān)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞

2.2 高頻關(guān)鍵詞共詞聚類分析 聚類分析指在沒有先驗知識的條件下，采用定量方法，根據(jù)事物本身所固有特性的親疏程度從數(shù)據(jù)分析的角度自動進(jìn)行歸類，對數(shù)據(jù)給出一個更準(zhǔn)確、細(xì)致的分類結(jié)果，是研究“物以類聚”的一種科學(xué)有效的方法。本文利用SPSS軟件進(jìn)行系統(tǒng)聚類，計算中國知網(wǎng)癌痛管理相關(guān)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞之間的距離，選擇距離最小的一對并成一個新類，然后計算新類與其他類的距離，再將距離最近的兩類合并。根據(jù)聚類分析的結(jié)果可將癌痛管理相關(guān)研究分為5類，每個類群包括不同的研究內(nèi)容，具體分類見圖1。

圖1 中國知網(wǎng)癌痛管理相關(guān)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞的系統(tǒng)聚類結(jié)果

2.3 高頻關(guān)鍵詞的戰(zhàn)略位置分析 法國國家科學(xué)研究中心的卡隆等在共詞分析的基礎(chǔ)上設(shè)計出了戰(zhàn)略坐標(biāo)圖[7]。戰(zhàn)略坐標(biāo)圖是在共詞矩陣和聚類的基礎(chǔ)上，用可視化的形式來表示不同類團(tuán)之間的內(nèi)部聯(lián)系和相互作用。戰(zhàn)略坐標(biāo)圖以向心度(Centrality)為橫坐標(biāo)，密度(Density)為縱坐標(biāo)。向心度用來測量一個類團(tuán)和其他類團(tuán)相互聯(lián)系的程度，一個類團(tuán)與其他類團(tuán)連接的強度越大，他在這個領(lǐng)域中就趨于中心位置。密度用來測量類團(tuán)內(nèi)部詞語之間的關(guān)聯(lián)強度，一般將某一類詞在同一篇文獻(xiàn)中同時出現(xiàn)的次數(shù)的平均值作為某個類團(tuán)的密度。取各類團(tuán)向心度和密度的均值為原點，將所有類團(tuán)劃分為4個象限，能概括地表現(xiàn)一個領(lǐng)域或亞領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)，根據(jù)形成的4個象限中的類團(tuán)落在象限中的位置，闡述各類團(tuán)的含義[8]。每個象限的具體含義見表2。

表2 戰(zhàn)略坐標(biāo)圖各象限含義闡述

由表3和圖2可見，類1和類2中心度和密度都較高，位于第一象限，也就是說，這2個類團(tuán)的研究主題內(nèi)部聯(lián)系緊密，研究方向成熟穩(wěn)定，外部與其余類團(tuán)有廣泛的聯(lián)系，屬于該研究領(lǐng)域的核心主題。其余三類均位于第三象限，密度和向心度都較低，提示這3類研究主題內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散，處于研究領(lǐng)域的邊緣。

表3 中國知網(wǎng)癌痛管理相關(guān)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞類群分布

圖2 中國知網(wǎng)癌痛管理相關(guān)文獻(xiàn)高頻關(guān)鍵詞類團(tuán)的戰(zhàn)略坐標(biāo)圖

3 討論

第一主題是老年病人癌痛管理研究。由于生理機能的衰退，老年癌癥病人往往伴有多種慢性病，而這些慢性病會引起不適感，這也是老年癌痛病人病因及病情復(fù)雜的主要原因[9]。準(zhǔn)確評估老年癌癥病人疼痛程度是有效止痛的關(guān)鍵前提，疼痛評估方法分為主觀的方法和客觀的方法，其中主訴是疼痛評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而實際操作過程中，讓老年癌癥病人，特別是高齡病人，主動說出自己的疼痛，并且配合評估疼痛程度是非常困難的。在治療方面，阿片類止痛藥是癌癥疼痛治療的基本方法，但由于害怕成癮和副作用的恐懼心理，許多病人排斥甚至拒絕治療[10]，這也增加了癌痛管理的難度。因此，如何正確引導(dǎo)老年癌痛病人配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合理的疼痛評估，提高老年癌痛病人及家屬的治療依從性需要進(jìn)一步研究。

第二主題是癌痛病人及其家屬心理護(hù)理的研究。癌痛不僅給病人帶來較大的痛苦，還會嚴(yán)重影響病人的心理健康。陳紅等[11]的臨床研究顯示，癌癥病人往往伴有恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，嚴(yán)重影響癌癥病人生命質(zhì)量。吳利軍[12]的研究表明，藥物治療配合心理護(hù)理對病人疼痛的干預(yù)效果優(yōu)于單純藥物治療。癌癥病人家屬是整個治療過程中的支持者、決策者，同時在癌癥病人情緒管理方面扮演著重要角色。國外學(xué)者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65%癌癥病人家屬存在中度以上壓力水平[13]，而病人家屬的表現(xiàn)可能會對病人的治療效果產(chǎn)生一定的影響。目前國內(nèi)外學(xué)者對癌痛病人的心理干預(yù)進(jìn)行了大量研究，包括音樂療法、松弛療法、心理暗示止痛法、認(rèn)知療法等，對病人家屬的心理干預(yù)有藝術(shù)創(chuàng)作、網(wǎng)絡(luò)互助以及社會支持等措施。心理護(hù)理在控制癌痛方面有了一定的發(fā)展，并且得到了廣泛的認(rèn)可。但是與發(fā)達(dá)國家相比，我國該領(lǐng)域的發(fā)展還存著很大的差距，如何針對我國文化背景以及患病人群的特點實施心理護(hù)理需要進(jìn)一步研究。另外，在實施心理護(hù)理操作中，如何規(guī)范心理護(hù)理方案，為精準(zhǔn)地實施心理護(hù)理方案提供理論依據(jù)也是需要解決的問題。

第三主題是規(guī)范化護(hù)理與自我效能干預(yù)在癌痛管理中的效果研究。張玲等[14]研究表明護(hù)理干預(yù)能顯著提高癌癥病人疼痛治療效果，提高其生命質(zhì)量。董景文等[15]進(jìn)一步對老年腫瘤疼痛病人進(jìn)行規(guī)范化護(hù)理流程，結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理治療相比，規(guī)范化護(hù)理組的疼痛評分和疼痛緩解程度均有顯著差異。我國于2011年在全國范圍內(nèi)開創(chuàng)“癌痛規(guī)范化治療示范病房”活動，以期提高和規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為以及病人和家屬對癌痛治療的依從性。本文通過共詞分析結(jié)果查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，我國癌痛護(hù)理管理尚未有明確的管理規(guī)范和指南，護(hù)士在癌痛疼痛護(hù)理中缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。另外，護(hù)士作為疼痛管理最主要的參與者，如何提高護(hù)理人員對癌痛的認(rèn)知水平，充分發(fā)揮護(hù)士在癌痛管理中的作用需進(jìn)一步探討研究。自我效能是指人們成功地實施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情景的自我把握與感受[16]，有研究表明，自我效能干預(yù)能提高癌癥病人的主觀能動性，降低癌痛的發(fā)生，從而提高病人的生命質(zhì)量[17]。目前國內(nèi)外對規(guī)范化護(hù)理與自我效能干預(yù)研究初顯成效，但我國無論是規(guī)范化護(hù)理流程還是自我效能干預(yù)策略均處于探索階段。因此，借鑒國外成熟的政策與指南，是我國相關(guān)學(xué)者下一步的研究重點。

第四主題是癌痛管理的延續(xù)性護(hù)理研究。延續(xù)性護(hù)理是針對出院的病人進(jìn)行的社區(qū)或家庭延伸照護(hù)的新型護(hù)理模式。延續(xù)性護(hù)理在國外已形成比較成熟的模式，取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益，而在我國仍處于摸索階段[18]。Skinner等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對兒童癌癥幸存者進(jìn)行長期隨訪并早期干預(yù)，能控制疼痛的發(fā)生。目前，我國延續(xù)性護(hù)理主要集中在高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性病領(lǐng)域，如何對出院的癌癥病人提供一系列有效的延續(xù)性護(hù)理，來滿足癌癥疼痛病人的基本醫(yī)療需求，是相關(guān)學(xué)者關(guān)心和關(guān)注的問題。

第五主題是癌痛管理中的護(hù)理對策。護(hù)士是癌癥病人疼痛管理的觀察者和實施者，在癌痛控制中起主導(dǎo)作用，有效地護(hù)理干預(yù)方案是控制癌痛的關(guān)鍵。國內(nèi)學(xué)者實施的干預(yù)方案包括正確的評估疼痛、對病人的心理護(hù)理、健康教育、健康行為的干預(yù)等方面。郭守俊等[20]研究表明心理干預(yù)能提高癌痛病人治療依從性、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。姜永平等[21]對卵巢癌病人及家屬進(jìn)行健康行為的干預(yù)，加強了癌痛病人對癌痛的認(rèn)知度。但是由于我國護(hù)士尚無處方權(quán)，單純依靠護(hù)士應(yīng)用非藥物治療的護(hù)理對策很難達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。因此，建議加強護(hù)士疼痛管理技能的同時， 也要重視醫(yī)生及其他技術(shù)人員的癌痛管理方面的知識和技能，使醫(yī)藥護(hù)多學(xué)科合作，提高癌痛控制水平。