齊東棟

吞咽功能障礙及抑郁是常見(jiàn)卒中后遺癥。吞咽功能障礙會(huì)增加患者誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［1］。卒中后抑郁能導(dǎo)致患者注意力缺乏、學(xué)習(xí)和執(zhí)行能力差、認(rèn)知功能及康復(fù)療效差、死亡等風(fēng)險(xiǎn)［2］。舌三針治療卒中后吞咽障礙療效確切［3］，舌三針療效是否受抑郁影響，既往相關(guān)研究［4］未有涉及。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是治療抑郁的重要方法，同時(shí)在吞咽功能障礙取得一定療效［5］，本文探討rTMS聯(lián)合舌三針治療卒中后吞咽障礙伴抑郁患者的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月至2018年12月本院腦卒中吞咽功能障礙伴抑郁患者86例。（1）腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)（2016版）［6］診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診有腦出血或腦梗死患者。（2）吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合洼田飲水試驗(yàn)在3~5級(jí)且表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳者，經(jīng)電視透視吞咽功能檢查（VFSS）確診為吞咽障礙患者。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；②神志清楚、生命體征平穩(wěn)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）評(píng)分>24分；③漢密頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分>7分者；④患者及家屬了解同意治療方案并簽署知情同意書(shū)者。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①癲癇發(fā)作，嚴(yán)重精神異常；②感染、腫瘤、帕金森等吞咽功能障礙；③嚴(yán)重心肝腎功能障礙或新發(fā)卒中病灶者；④貧血、凝血功能異常和其他嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病、原發(fā)免疫缺陷疾病者；⑤頭部（不包括口腔）有金屬或其他異物，耳內(nèi)佩戴助聽(tīng)器，帶有或使用心臟起搏器、植入性除顫器或植入性神經(jīng)刺激器；⑥不能配合rTMS或針刺治療?；颊呔谐Ｒ?guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練，并隨機(jī)接受rTMS+舌三針治療（rTMS+舌三針組，43例）和單純舌三針治療（舌三針組，43例）。rTMS+舌三針組男20例，女23例；平均年齡（63.42±5.32）歲。腦出血24例，腦梗死19例；病程（5.47±2.86）個(gè)月。舌三針組男21例，女22例；年齡（63.98±4.47）歲。腦出血21例，腦梗死22例，病程（5.56±2.91）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、腦卒中類(lèi)型、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行冰刺激及門(mén)德?tīng)査墒址?，具體操作方法參考《吞咽障礙評(píng)估與治療》［7］，治療頻率均為1次/d，5次/周，療程1個(gè)月。①rTMS+舌三針治療組：rTMS治療時(shí)，康復(fù)治療師應(yīng)用南京偉思醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的Magneuro系列磁刺激儀，治療前采用單脈沖刺激模式測(cè)出每位患者靜息態(tài)運(yùn)動(dòng)閾值（RMT），采用圓形線(xiàn)圈與頭皮相切置于患者左側(cè)DLPFC，采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激模式，刺激頻率為10 Hz，刺激強(qiáng)度為90%RMT，刺激時(shí)間2 s，間歇25 s，治療20 min，rTMS治療期間，針灸醫(yī)師同步實(shí)施舌三針治療，方法同下。②舌三針治療組：取上廉泉穴（頜下正中1寸舌骨與下頜緣之間凹陷中）、左右?jiàn)A廉泉（上廉泉左右旁開(kāi)0.8寸）共三穴，取穴方法參考2008年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局頒布的《腧穴定位圖》。常規(guī)消毒后，分別將0.3 mm×40 mm毫針針尖朝舌根方向斜刺1~1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)行針得氣后留針20 min，期間提插補(bǔ)瀉3~5次。刺虛者須其實(shí)（補(bǔ)），刺實(shí)者須其虛（瀉），不盛不虛予平補(bǔ)平瀉。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià) （1）吞咽功能評(píng)價(jià)：①采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表（SSA）［7］；②電視熒光透視吞咽功能檢查（VFSS）［8］。（2）抑郁評(píng)價(jià)：漢密爾頓抑郁量表（HAMD）；（3）不良事件：暈針，針刺局部血腫，腦卒中新發(fā)病灶，癲癇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后SAA、VFSS評(píng)分比較 兩組治療期間均無(wú)針刺或rTMS相關(guān)不良事件。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前、后SAA、VFSS評(píng)分比較 （±s）

表1 兩組治療前、后SAA、VFSS評(píng)分比較 （±s）

注：與治療前比較，*P<0.01；與舌三針組比較，#P<0.05

組別 n 時(shí)間 SSA評(píng)分 VFSS評(píng)分rTMS+舌三針組 43 治療前 38.19±2.72 5.72±0.76 43 治療后 24.56±3.95*# 8.40±0.90*#舌三針組 43 治療前 38.30±2.34 5.74±0.82 43 治療后 29.91±4.46* 7.58±1.03*

2.2 兩組治療前、后HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后HAMD評(píng)分比較（±s）

表2 兩組治療前、后HAMD評(píng)分比較（±s）

注：與治療前比較，*P<0.01；與舌三針組比較，#P<0.05

組別 n 時(shí)間 HAMD評(píng)分rTMS+舌三針組 43 治療前 22.21±6.07 43 治療后 9.53±3.32*#舌三針組 43 治療前 22.40±6.50 43 治療后 14.28±5.30*

3 討論

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥，吞咽反射是人體最復(fù)雜的軀體反射之一，涉及皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡(luò)、延髓中樞模式發(fā)生器，以及舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、迷走神經(jīng)等與腦干相關(guān)核團(tuán)聯(lián)系的周?chē)窠?jīng)。吞咽障礙的治療方法較多，如門(mén)德?tīng)査赏萄适址?、針灸、?jīng)皮電刺激、冰刺激、球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)、手術(shù)治療等，舌三針是治療吞咽困難的有效針刺方案，臨床單獨(dú)或與電刺激等聯(lián)合應(yīng)用，療效顯著［9］。上廉泉穴位于咽喉處，為任脈與陰維脈交點(diǎn)，針刺上廉泉穴具有通調(diào)舌絡(luò)、清利咽喉、宣氣活血功效，可主治舌強(qiáng)不語(yǔ)、舌緩流涎、吞咽困難。既往研究表明，廉泉、夾廉泉在迷走神經(jīng)支配區(qū)域，與舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等密切相關(guān)，針刺廉泉、夾廉泉能調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，提高咽反射起始和喉上抬幅度，針刺后神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)口、咽部傳導(dǎo)激活延髓中樞模式發(fā)生器，引發(fā)反射性吞咽，神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，再將興奮后沖動(dòng)傳至效應(yīng)器，加強(qiáng)效應(yīng)器的反應(yīng)，強(qiáng)化大腦皮質(zhì)對(duì)皮質(zhì)腦干束的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)吞咽功能重建等［10］。臨床發(fā)現(xiàn)較多腦卒中后吞咽障礙的患者伴有不同程度的抑郁，常會(huì)對(duì)患者吞咽功能的康復(fù)治療產(chǎn)生消極影響［11］。rTMS是臨床治療抑郁的一種重要非藥物治療方法，能有效促進(jìn)大腦皮質(zhì)重建，產(chǎn)生神經(jīng)調(diào)控作用，低頻rTMS有抑制局部神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng)的作用，使局部皮質(zhì)興奮性降低，高頻rTMS有易化局部神經(jīng)細(xì)胞的作用，使局部皮質(zhì)興奮性增強(qiáng)［12］。左背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）與抑郁密切相關(guān)，是rTMS治療抑郁的常用刺激部位，吞咽功能涉及的高級(jí)皮質(zhì)中樞網(wǎng)絡(luò)也比較廣泛，具體包括初級(jí)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（S1M1）、島葉、額葉島蓋、前扣帶回、顳葉、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（側(cè)腦室旁、丘腦、基底節(jié)區(qū)）、小腦等多個(gè)腦區(qū)［13］。提示吞咽和抑郁存在交叉的高級(jí)中樞皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)，兩者間存在相關(guān)性。

本資料結(jié)果顯示，rTMS聯(lián)合舌三針顯著緩解患者抑郁表現(xiàn)，改善吞咽功能，兩者結(jié)合表現(xiàn)出協(xié)同增效的應(yīng)用潛質(zhì)。既往研究發(fā)現(xiàn)，rTMS影響所刺激靶點(diǎn)的局部，還能影響遠(yuǎn)隔皮質(zhì)功能，且所產(chǎn)生的正性生物學(xué)效應(yīng)在刺激停止后仍可維持一段時(shí)間［14］，與針刺的鄰近作用、遠(yuǎn)道作用及整體雙向調(diào)節(jié)作用有相通之處，這可能是兩者結(jié)合后協(xié)同增效的機(jī)制之一。