岑梓君，朱幸儀，盧妤

（廣州市第一人民醫(yī)院 藥劑科，廣東 廣州 510000）

0 引言

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）屬于一類(lèi)自身免疫性疾病，擁有一定致殘率。罹患該癥者若病情控制不佳，生活質(zhì)量將進(jìn)行性下降；漸進(jìn)性關(guān)節(jié)破壞、慢性關(guān)節(jié)炎癥等為RA 患者的主要臨床表現(xiàn)[1]。關(guān)于RA 發(fā)病機(jī)制的研究，目前暫無(wú)統(tǒng)一定論，但多數(shù)學(xué)者支持疾病的發(fā)生與機(jī)體免疫、感染、遺傳因素有關(guān)[2]。我國(guó)RA 患者分布廣泛，不良預(yù)后可致關(guān)節(jié)畸形性病變，喪失活動(dòng)功能。RA 好發(fā)于老年患者，是當(dāng)今社會(huì)致人失能的主要疾病因素。臨床證實(shí)，RA 疾病進(jìn)展與機(jī)體炎性反應(yīng)密切相關(guān)，針對(duì)RA 患者的治療，臨床主張藥物干預(yù)[3-4]。本次研究，筆者結(jié)合自身崗位工作經(jīng)驗(yàn)，加以臨床相關(guān)文獻(xiàn)指導(dǎo)[5]，提出在RA患者的治療中采取常規(guī)抗風(fēng)濕類(lèi)藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素給藥的方案，可有效提升患者療效。為論證上述觀點(diǎn)，本文納本單位60 例RA 患者作為研究樣本，現(xiàn)整理研究結(jié)果，攜研究結(jié)論作以下論述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本單位2016 年01 月至2019 年12 月間確診RA 的60 例患者作為研究樣本，采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，取其中30 例為對(duì)照組，男女各15 例，年齡19～77 歲，平均（59.32±7.08）歲，病程3～15個(gè)月，平均（10.48±2.39）個(gè)月；另30 例為實(shí)驗(yàn)組,男女各15 例，年齡33～78 歲，平均（60.05±7.23）歲，病程3～15 個(gè)月，平均（10.36±2.16）個(gè)月。研究上報(bào)本院倫理委員會(huì)且獲得批準(zhǔn)，上述資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診RA[6]；②病程≤15 個(gè)月；③知曉本次研究?jī)?nèi)容并自愿被納入組，簽署同意書(shū)；④入組前1個(gè)月接受過(guò)糖皮質(zhì)激素或抗風(fēng)濕類(lèi)藥物治療；⑤可耐受相應(yīng)治療者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①存在嚴(yán)重的免疫性疾??；②合并嚴(yán)重臟器疾病；③認(rèn)知功能障礙或精神類(lèi)疾病；④?chē)?yán)重全身性感染；⑤妊娠、哺乳期女性；⑥甲狀腺疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組：甲氨蝶呤注射液（生產(chǎn)企業(yè)：Pfizer(Perth) Pty Limited；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140205），初始劑量15mg，qw靜脈或皮下注射，后期10mg，qw 靜脈或皮下注射。

實(shí)驗(yàn)組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松龍片10mg，qd；或甲潑尼龍片8mg，qd；或潑尼松片10mg，qd）口服。兩組均用藥90d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情（DAS28）評(píng)分、生活質(zhì)量（SF-36）評(píng)分、炎癥因子水平、整體療效及不良反應(yīng)差異，具體指標(biāo)詳情見(jiàn)下：

（1）DAS28 評(píng)分計(jì)算公式=0.56×關(guān)節(jié)壓痛數(shù)+0.28× 關(guān)節(jié)腫痛數(shù)+0.014× 視覺(jué)模擬評(píng)分+0.70×紅細(xì)胞沉降率；＜2.6 為病情緩解[7]。

（2）SF-36 評(píng)分：本次生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，主要觀察患者治療前后，SF-36 中的軀體疼痛及社會(huì)、心理、生理功能四項(xiàng)維度，各維度滿(mǎn)分100 分，本次研究取均值作為最終得分，分值越高，則提示患者生活質(zhì)量恢復(fù)越佳[8]。

（3）炎癥因子：于患者治療前后，分別采集其空腹外周血5mL，經(jīng)全自動(dòng)生化分析儀（企業(yè)：日本貝克曼公司；型號(hào)：AU5831）檢測(cè)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。

（4）療效：①有效：經(jīng)系統(tǒng)用藥，最終患者的關(guān)節(jié)疼痛與腫脹等體征、癥狀徹底消失，相關(guān)指標(biāo)檢查水平恢復(fù)正常；②一般：經(jīng)系統(tǒng)用藥，最終患者的關(guān)節(jié)疼痛與腫脹等體征、癥狀明顯好轉(zhuǎn)，相關(guān)指標(biāo)表達(dá)水平改善超50%；③無(wú)效：雖經(jīng)系統(tǒng)用藥，但最終患者療效表現(xiàn)不符合上述評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，甚至惡化。治療有效率=（有效+一般）/總例數(shù)×100%[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理所得數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DAS28 與SF-36 評(píng)分比較

用藥前，兩組DAS28 與SF-36 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，實(shí)驗(yàn)組DAS28評(píng)分低于對(duì)照組，SF-36 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組DAS28 與SF-36 評(píng)分比較（，分）

表1 兩組DAS28 與SF-36 評(píng)分比較（，分）

2.2 兩組炎癥因子比較

用藥前，兩組IL-6 與TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；用藥后，實(shí)驗(yàn)組IL-6與TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子比較（，μg/L）

表2 兩組炎癥因子比較（，μg/L）

2.3 兩組療效比較

實(shí)驗(yàn)組治療有效率（93.33%）高于對(duì)照組（73.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組療效比較 [n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)2 例不良反應(yīng)（6.67%），對(duì)照組為1 例（3.33%），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.351，P=0.554）。

3 討論

RA 屬于臨床一類(lèi)十分典型的慢性病，是降低人生活質(zhì)量的常見(jiàn)威脅，常見(jiàn)病位在手與足，患者伴有低熱、體質(zhì)量下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床癥狀。預(yù)后方面，疾病可累及心肺系統(tǒng)，臨床需要加強(qiáng)重視。本次研究，制定藥物治療方案為糖皮質(zhì)激素+常規(guī)抗風(fēng)濕類(lèi)藥物聯(lián)合治法，這一給藥策略也經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)。張婉[10]使用該治療方案，最終文獻(xiàn)內(nèi)聯(lián)合組的治療總有效率高于對(duì)照組（90.74% VS 69.81%），各類(lèi)癥狀如晨僵等均得到顯著改善。馬鳳云等[11]在藥物上的配伍與本文一致，證實(shí)了抗風(fēng)濕類(lèi)藥物+糖皮質(zhì)激素可有效改善患者的炎癥因子指標(biāo)，同時(shí)提出觀點(diǎn)，為改善患者的治療安全性，可選擇糖皮質(zhì)激素小劑量給藥，但至于劑量的標(biāo)準(zhǔn)，需要因人而異，未來(lái)還要在此方面加大循證探索。國(guó)內(nèi)一些學(xué)者也在中西醫(yī)聯(lián)合治療領(lǐng)域探索出了方向，如卜祥偉等[12]研究的出現(xiàn)，明確了中醫(yī)治療RA 的醫(yī)學(xué)地位，為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展夯實(shí)了基礎(chǔ)。

本次研究，基于單位實(shí)際與臨床循證醫(yī)學(xué)引導(dǎo)，提出抗風(fēng)濕類(lèi)藥物+糖皮質(zhì)激素治療RA，結(jié)果證實(shí)該聯(lián)合用藥確可有效改善患者療效，抗炎價(jià)值高。這一結(jié)論也為本單位在RA 疾病治療領(lǐng)域繼續(xù)沿用該治療方案奠定了信心。分析藥用價(jià)值，抗風(fēng)濕類(lèi)藥物甲氨蝶呤為葉酸類(lèi)食物，能夠發(fā)揮對(duì)二氫葉酸還原酶的有效抑制，干預(yù)其參與活潑四氫葉酸的還原反應(yīng)，最終阻斷RNA 與DNA 合成。同時(shí)，上述藥理反應(yīng)還能夠抑制蛋白質(zhì)合成。藥物本身具備抗炎、抗免疫功效，一般在5h 內(nèi)血藥濃度可達(dá)峰值，在RA治療中的療效表現(xiàn)一直被臨床肯定。

糖皮質(zhì)激素為治療RA 的常見(jiàn)對(duì)策，此類(lèi)藥物本身的抗炎、調(diào)脂、控糖等功能被臨床證實(shí)。RA 患者口服糖皮質(zhì)激素，藥物發(fā)揮典型抗炎功效，更可調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞、白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)抗炎介質(zhì)的釋放，從而抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素還可抑制關(guān)節(jié)軟骨的合成功能，下調(diào)軟降解金屬蛋白酶水平[13]。用于RA，可有效緩解患者病理性的關(guān)節(jié)破壞，與抗風(fēng)濕類(lèi)藥物甲氨蝶呤合用，可較理想地控制病情惡性進(jìn)展。本次研究，經(jīng)科學(xué)用藥，最終實(shí)驗(yàn)組患者的炎癥因子水平、癥狀與生活質(zhì)量評(píng)分、整體療效均高于對(duì)照組，安全性?xún)山M基本一致。進(jìn)一步佐證上述觀點(diǎn)的正確性。

綜上所述，糖皮質(zhì)激素+抗風(fēng)濕類(lèi)藥物治療RA 療效確切，可顯著改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，安全性較為理想。但本文亦存在一定局限性，主要表現(xiàn)為研究的樣本量納入局限、研究周期局限等；未來(lái)為進(jìn)一步彌補(bǔ)本次研究的局限之處，當(dāng)在合適機(jī)會(huì)下，適當(dāng)擴(kuò)充樣本量進(jìn)行回顧性研究，并適當(dāng)延長(zhǎng)研究周期，盡可能進(jìn)行更加久遠(yuǎn)的療效觀察，進(jìn)一步豐富本次研究的客觀性，更好地指導(dǎo)臨床工作。