胡 琪，羅 靜，張麗寧，陳嘉琪，姚傳輝，徐才欽，余新波，陶慶文★

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029；3.免疫炎性疾病北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100029）

原發(fā)性干燥綜合征 （primary Sjogren syndrome，pSS）是一種慢性系統(tǒng)性自身免疫病，病情輕重不一，嚴(yán)重伴多系統(tǒng)損害，甚則危及生命[1]。中醫(yī)藥能有效緩解pSS 患者的病情和癥狀[2，3]。辨證論治是中醫(yī)治療的核心和基礎(chǔ)，而證候要素是組成證候的基本單位。既往，有關(guān)pSS 的中醫(yī)證候報(bào)道多為專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和回顧性病例分析，前瞻性研究較少，且缺少證候要素與臨床特點(diǎn)的相關(guān)性研究。基于此，本研究總結(jié)pSS 患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)，分析常見證候要素與首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)及免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系，可為pSS 中醫(yī)辨證論治和相關(guān)研究提供參考。

1 資料和方法

納入2018年9月～2020年1月于中日友好醫(yī)院中醫(yī)風(fēng)濕病科門診及住院就診的pSS 患者。

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照2002年pSS 國際分類診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和2016年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）推薦的pSS 分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。

中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]和《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[7]中pSS 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)制定，包括氣虛證、陰虛證、痰濕證、氣滯證、血瘀證、燥熱證、熱毒證7 種證型。每位患者由2位中醫(yī)風(fēng)濕病專業(yè)高級職稱醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行辨證，結(jié)果不一致則咨詢第3 位高級職稱醫(yī)師解決。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合pSS 診斷標(biāo)準(zhǔn)； ②18～75歲；③神志清楚，能進(jìn)行正常的語言交流；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②合并其他結(jié)締組織疾??；③合并惡性腫瘤；④臨床資料不全者。

1.3 研究方法

采用統(tǒng)一的病例報(bào)告表（CRF）和工作流程，采集患者的一般資料、中醫(yī)證候、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)及免疫學(xué)指標(biāo)，由專人進(jìn)行數(shù)據(jù)完整性核查。所有理化檢查均在就診1 周內(nèi)完成。采用Epi-Data 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，倫理審批號：2020-49-K27。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)描述，計(jì)量資料服從正態(tài)分布以（x－±s）描述。組間比較： 計(jì)數(shù)資料釆用Pearson 卡方或校正的卡方（χ2）或Fisher 精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共納入114 例pSS 患者，其中男性9 例，發(fā)病年齡29～70 歲，病程3～204 個(gè)月；女性105 例，發(fā)病年齡22～69 歲，病程2～360 個(gè)月，男女比例約為1：12。40～60 歲起病患者72 例，占63.16%；病程≥10年患者32 例，占28.07%。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，不同性別患者的年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.1 中醫(yī)證候分布

114 例pSS 患者以陰虛證 （93 例，81.58%）、氣虛證（91 例，79.82%）、痰濕證（65 例，57.02%）3種證候要素最常見，其次可見血瘀證 （49 例、42.98%）、氣滯證（48 例，42.11%）、燥熱證（11 例，9.65%）、熱毒證（3 例，2.63%）。秩和檢驗(yàn)或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，不同常見證候要素患者間年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

114 例中單一證型者5 例，占4.39%，有兼證者109 例，占95.61%。29 例患者為兩證相兼，其中氣陰兩虛證8 例，陰虛痰濕證6 例，氣虛痰濕證5 例。37 例患者為三證相兼，其中氣陰兩虛兼氣滯證9 例，氣陰兩虛兼血瘀證8 例，氣陰兩虛兼痰濕證7 例。43 例為四證及以上證型相兼，其中40 例存在氣陰兩虛兼證?？傮w上講，以氣陰兩虛兼夾他證最多（75 例，65.79%）。

2.2 中醫(yī)證候與首發(fā)癥狀的關(guān)系

114 例pSS 患者排在前5 位的首發(fā)癥狀依次是：口干（85 例，74.56%）＞眼干（65 例，57.02%）＞乏力（36 例，31.58%）＞關(guān)節(jié)痛（32 例，28.07%）＞猖獗齒（31 例，27.19%）。表1 示，氣虛證患者首發(fā)乏力的比例高于非氣虛證，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。陰虛證及痰濕證患者的首發(fā)癥狀均與證候的關(guān)系均未見統(tǒng)計(jì)性差異。

2.3 中醫(yī)證候與臨床表現(xiàn)的關(guān)系

分析常見證候要素與就診時(shí)臨床癥狀的關(guān)系，卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：陰虛證患者口干比例高于非陰虛患者，氣虛證患者乏力比例高于非氣虛證，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4 中醫(yī)證候與免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系

分析常見證候要素與免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系，卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：陰虛證患者免疫球蛋白G（IgG）升高的比例低于非陰虛證患者，痰濕證患者IgG 升高的比例、 補(bǔ)體C3 降低的比例均高于非痰濕證患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

pSS 起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，以口眼干燥、乏力最為常見，常伴發(fā)高免疫球蛋白、低補(bǔ)體血癥及系統(tǒng)損害。中醫(yī)藥能有效改善本病的病情和癥狀，且不良反應(yīng)小，具有一定優(yōu)勢。目前，關(guān)于pSS 的中醫(yī)辨證分型尚無統(tǒng)一公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，限制了中醫(yī)藥在本病中的推廣應(yīng)用。國內(nèi)關(guān)于pSS 的中醫(yī)證候研究以復(fù)合證型為主[8，9]，缺乏以中醫(yī)證候要素為基礎(chǔ)的前瞻性研究。本研究總結(jié)114 例pSS 患者的中醫(yī)證候特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)pSS 復(fù)合證型以氣陰兩虛證最常見，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[10，11]。此外，pSS 患者最常見的證候要素為陰虛、 氣虛、 痰濕證，且3 種證候不受年齡、病程影響，提示pSS 不同年齡、 不同病程均應(yīng)重視益氣、 養(yǎng)陰和健脾除濕； 氣虛證患者首發(fā)癥狀和臨床表現(xiàn)較非氣虛證更易見乏力，陰虛證臨床表現(xiàn)較非陰虛證患者更易見口干，與名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)相符[12，13]，提示臨床針對口干、乏力的患者，應(yīng)重視益氣養(yǎng)陰、健脾除濕。

表1 本組患者證候要素與首發(fā)癥狀的關(guān)系 n（%）

表2 本組患者常見證候與臨床癥狀的關(guān)系 n（%）

表3 本組患者常見證候與免疫學(xué)指標(biāo)的關(guān)系 n（%）

國內(nèi)外研究報(bào)道[14，15]，約1/3～1/2 的pSS 患者存在高免疫球蛋白血癥和低補(bǔ)體血癥，這也是pSS 嚴(yán)重腺體外表現(xiàn)，如非霍奇金淋巴瘤、活動性滑膜炎、嚴(yán)重白細(xì)胞減少癥等的重要預(yù)測指標(biāo)。因此，高免疫球蛋白血癥和低補(bǔ)體血癥常被作為pSS 的治療監(jiān)測指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，pSS 痰濕證患者易見高IgG 和低C3 血癥，提示痰濕證患者出現(xiàn)嚴(yán)重腺體外表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)可能較高； 陰虛證患者IgG 升高的比例低于非陰虛證患者，提示陰虛證患者出現(xiàn)嚴(yán)重腺體外表現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)可能較小，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并長期隨訪患者進(jìn)行驗(yàn)證。