甘鈞才，周文寬，傅夏潔，楊東明（通信作者）

（1.惠州市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科，廣東 惠州 561001；2.惠州市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)外科，廣東 惠州 561001）

0 引言

輸尿管結(jié)石是一種常見病，發(fā)生輸尿管結(jié)石的危險因素包括遺傳易感性、社會經(jīng)濟條件、某些代謝紊亂和環(huán)境因素[1]。輸尿管結(jié)石可以引起患者以腎絞痛為主的不適癥狀，可伴有血尿，排尿困難及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在臨床中，腹腔鏡輸尿管切開取石是對于體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術無法處理的結(jié)石的治療方法。腹腔鏡輸尿管切開取石由于是有創(chuàng)的操作，常見的并發(fā)癥有術后出血、尿路感染、輸尿管狹窄或穿孔等[2]。我們既往的臨床中發(fā)現(xiàn)通過“五步法”可以在腹腔鏡輸尿管切開取石中快速的定位結(jié)石的位置，減少手術的時間和出血量。因為既往的分析為回顧性的分析，因此，本研究的目的是通過臨床前瞻性隨機對照研究評估“五步法”腹腔鏡輸尿管切開取石治療的結(jié)石患者的手術結(jié)果，并比較與常規(guī)手術方法兩組患者的手術效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2020年1月至2020年10月收診的輸尿管結(jié)石患者68例，按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各34例。兩組病程、年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬榍彝鈪⑴c本研究，且已簽署知情同意書。納入標準：骨盆損傷，或其他原因等不適合輸尿管鏡取石術患者。排除標準：精神障礙或其他重要器官疾病患者。

1.2 手術方法。氣管插管全身麻醉，患者取70°～90°健側(cè)臥位。建立氣腹后穿刺置Trocar。探查腹腔，按照“五步法”尋找及處理結(jié)石：①大致位置：根據(jù)術前影像學結(jié)果對結(jié)石定位，結(jié)合術中所見腎輪廓外形，初步確立結(jié)石大致位置。②解剖分離腎周筋膜及脂肪尋找輸尿管。③肌性管道：分離中找到肌性管道，注意其走行，并與血管相鑒別。④局部膨?。赫业郊⌒怨艿罓钗锖筮M一步上下游離，到局部膨隆處或輸尿管擴張與狹窄交界處。⑤硬物感：以操作鉗鉗夾或針刺確認有硬物感即為結(jié)石所在處。再用刀片或內(nèi)藏式切開刀切開結(jié)石區(qū)輸尿管，取出結(jié)石，內(nèi)置雙J管，美藍確認雙J管下端進入膀胱，用4-0可吸收線縫合輸尿管切口，沖洗手術野，關閉側(cè)腹膜，放置引流管，縫合各穿刺孔。對于輸尿管中段結(jié)石，患者取健側(cè)斜臥位，常規(guī)放置Trocar，手術步驟同前。對照組給予后腹腔鏡下輸尿管切開取石術治療，患者全麻，取健側(cè)臥位。建立CO2氣腹，在腹腔中置入腹腔鏡，確定結(jié)石位置，游離輸尿管結(jié)石段，將游離的患處使用電凝鉤切開，去除結(jié)石。留置雙J管，間斷縫合輸尿管切口，負壓引流，縫合切口。

1.3 觀察指標。觀察兩組患者手術前基本情況以及手術時間、結(jié)石清除率、術后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析。運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用（±s）表示，使用t檢驗，計數(shù)資料使用χ2或Fisher’s檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

實驗組“五步法”與對照組常規(guī)法比較，實驗組年齡等一般資料與對照組比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

術中情況，實驗組手術時間、術中出血量和住院時間低于對照組，結(jié)石清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

術后恢復情況，兩組輸尿管內(nèi)出血、輸尿管狹窄、腸管損傷、尿瘺發(fā)生率無顯著差異。術后發(fā)熱出現(xiàn)概率，“五步法”組低于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 兩組輸尿管結(jié)石患者一般情況比較

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者手術情況比較

表3 兩組輸尿管結(jié)石患者術后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

輸尿管切開取石術通常被人們認為是一種治療最困難結(jié)石的最終實現(xiàn)手段，并且一直占據(jù)著它的位置。相對于以前傳統(tǒng)的經(jīng)腹輸尿管切開取石術來比，腹膜后輸尿管切開取石術不干擾腹腔，只處理輸尿管，更有利于提高術后的恢復[3]。對于巨大嵌頓結(jié)石、嚴重腎積水或解剖異常的患者，后腹腔鏡治療輸尿管部分切開取石術也有其獨特的優(yōu)勢[4]。但是后腹腔鏡輸尿管切開取石術的程序比體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術復雜，操作時間比體外沖擊波碎石術、輸尿管鏡碎石術長，但是結(jié)石清除率高[5]。但是由于其為侵入性手術，那么如何減少手術中的出血和手術時間為主要的技術難點。

后腹腔鏡輸尿管切開取石術的常見和主要并發(fā)癥包括結(jié)石移位、尿漏和輸尿管狹窄，但是，由于并發(fā)癥發(fā)生率低，后腹腔鏡輸尿管切開取石術仍然是一種有效且安全的手術。為了確定結(jié)石的位置，應定期進行腎臟、輸尿管和膀胱的X線檢查，并小心地將輸尿管從隆起處剝離到結(jié)石部位，以避免結(jié)石移位?！拔宀椒ā笨梢愿?、更準確的找到結(jié)石的位置，減少手術時間及出血量。結(jié)石殘留率在實驗組較低，術后患者結(jié)石殘留是導致出現(xiàn)術后腎絞痛的主要問題原因，多數(shù)需二期治療殘留結(jié)石，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔。“五步法”與對照組比較可以提高結(jié)石清除率，考慮與術中有效的尋找結(jié)石有關[6]。同時，“五步法”可以明顯減少手術時間及住院時間，說明術中對于結(jié)石的準確定位可以減少手術中處理出血、其他并發(fā)癥的時間，精準的結(jié)石定位，有助于術后的恢復。也證明，我們的“五步法”是安全、高效的尋找結(jié)石的方法。

“五步法”與對照組相比較，術后兩組輸尿管內(nèi)出血、輸尿管狹窄、腸管損傷、尿瘺發(fā)生率無顯著差異。術后發(fā)熱出現(xiàn)概率，“五步法”組低于對照組，說明腹腔鏡輸尿管切開取石術是教安全的手術方式。同時，減少手術時間可以減少術后應激及發(fā)熱的概率。

因為我們的研究只關注后腹腔鏡輸尿管切開取石術的短期療效，缺乏長期隨訪結(jié)果。并且腹腔鏡輸尿管切開術最終破壞了輸尿管的正常結(jié)構(gòu)，后腹腔鏡輸尿管切開取石術的長期存在并發(fā)癥研究尚不明確，需要進一步的研究才能得出有力的結(jié)論。