郭邦明 劉德華 鄒連生 高志強(qiáng) 劉鵬 邱傳珍 黃駿

【摘要】 目的：探討高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療的效果，為未來(lái)該類(lèi)疾病治療方案的制定提供參考。方法：選取2018年3月-2019年12月于本院接受治療的103例高血壓腦出血患者。向全部患者介紹常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療方案與神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療方案，按照家屬的意愿將患者分為觀察組（神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療，53例）與對(duì)照組（常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療，50例）。比較兩組臨床指標(biāo)，比較兩組手術(shù)前后的格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估量表（GCS）、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分，比較兩組的血腫清除情況、再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量及住院總費(fèi)用均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后7 d，兩組睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及總分均高于術(shù)前，且觀察組睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的血腫清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組肺部感染、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，兩組進(jìn)食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯及總分均高于術(shù)前，且觀察組上述評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療效果顯著，有利于減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減輕昏迷程度、促進(jìn)術(shù)后日常生活能力提高，且在一定程度上可減少部分并發(fā)癥發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值高。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血 神經(jīng)內(nèi)鏡 自制透明管鞘 開(kāi)顱手術(shù)

Effect Analysis of Neuroendoscopy Combined with Self-made Transparent Tube Sheath in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage/GUO Bangming， LIU Dehua， ZOU Liansheng， GAO Zhiqiang， LIU Peng， QIU Chuanzhen， HUANG Jun. //Medical Innovation of China， 2021， 18（12）： 0-025

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of neuroendoscopy combined with self-made transparent sheath in patients with hypertensive cerebral hemorrhage， and to provide a reference for the future treatment plan for such diseases. Method： A total of 103 patients with hypertensive cerebral hemorrhage who received treatment in our hospital from March 2018 to December 2019 were selected. All patients were introduced to the conventional craniotomy treatment plan and neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath adjuvant treatment plan， and the patients were divided into observation group （neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath adjuvant treatment， 53 cases） and control group （conventional craniotomy， 50 cases） according to the wishes of their families. Clinical indicators were compared between the two groups. The scores of Glasgow Coma Scale （GCS） and daily living ability scale （ADL） before and after operation were compared. The hematoma clearance， rebleeding and complications were compared between two groups. Result： The amount of intraoperative blood loss and total hospitalization cost in the observation group were less than those in the control group， and the duration of operation and hospitalization were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 7 d after operation， the eye opening response， language response， body movement and total score in both groups were higher than those of before operation， and the above scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hematoma clearance rate between two groups （P>0.05）. There was no significant difference in the rate of postoperative rebleeding between two groups （P>0.05）. The incidence of pulmonary infection， cerebrospinal fluid incision leakage， hydrocephalus and subdural effusion in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Six months after surgery， the scores of eating， bathing， grooming， dressing， stool control， urination control， toilet use， bed-chair transfer， flat walking， walking up， down stairs and total scores in both groups were higher than those before surgery， and the above scores in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The therapeutic effect of neuroendoscopy combined with self-made transparent tube sheath on patients with hypertensive intracerebral hemorrhage is significant， which is conducive to reducing intraoperative blood loss， shortening hospitalization time， reducing coma degree， improving postoperative daily living ability， and reducing partial complications to a certain extent. Therefore， the clinical application value is high.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage Neuroendoscopy Self-made transparent tube sheath Craniotomy

First-authors address： First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.12.005

作為高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，高血壓腦出血發(fā)病急驟，病情可在較短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)展，具有高發(fā)病率、病死率及復(fù)發(fā)率，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。文獻(xiàn)[2]指出，手術(shù)治療能夠顯著改善高血壓腦出血導(dǎo)致的血腫占位效應(yīng)，阻止紅細(xì)胞降解，減輕毒性作用，對(duì)降低復(fù)發(fā)率、挽救患者生命安全具有重要作用。既往，臨床上常采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓腦出血，具有視野清晰、操作便捷、可取得良好血腫清除效果等優(yōu)勢(shì)，但有研究指出，常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)常造成較大創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后可發(fā)生多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后[3]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)是現(xiàn)階段神經(jīng)外科手術(shù)中常用的觀察及操作工具，因可降低臨近腦組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，已得到廣泛應(yīng)用[4]。但有文獻(xiàn)指出，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行腦外科手術(shù)時(shí)，由于工作通道較為狹窄，導(dǎo)致術(shù)中視野受限，且神經(jīng)內(nèi)鏡中自帶的工作鞘多是金屬材質(zhì)，管壁不透明，導(dǎo)致施術(shù)者在術(shù)中無(wú)法及時(shí)查看殘余血腫，不能區(qū)分血腫與臨近腦組織邊界，且費(fèi)用昂貴，臨床應(yīng)用受限[5-6]。因此，若能擴(kuò)寬神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)視野，便于醫(yī)生操作，對(duì)指導(dǎo)未來(lái)高血壓腦出血患者的治療有重大意義?；诖耍締挝粡?008年開(kāi)始探索內(nèi)鏡治療高血壓腦出血的治療方案，經(jīng)過(guò)10余年摸索，使用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療取得了比較滿(mǎn)意的效果，為未來(lái)該類(lèi)疾病手術(shù)方案的制定提供新思路。本研究選取近期在本科接受經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療的患者，探究其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月-2019年12月于本院接受治療的103例高血壓腦出血患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有高血壓腦出血患者均符合《神經(jīng)外科學(xué)（第2版）》內(nèi)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];②腦出血部位均為基底節(jié)區(qū);③出血量30～60 mL;④未出現(xiàn)腦疝。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能不全;②合并凝血功能異常;③合并顱內(nèi)腫瘤;④合并顱內(nèi)血管畸形。向全部患者介紹常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療方案與神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療方案，按照家屬的意愿將患者分為觀察組（神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療，53例）與對(duì)照組（常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療，50例）?；颊呒覍僦獣员敬窝芯?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)，本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意實(shí)施。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療：給予患者全麻后氣管插管，以血腫為中心做一長(zhǎng)度約為15 cm的手術(shù)切口，骨窗直徑約為9 cm，經(jīng)頭顱CT[平山醫(yī)療科技（昆山）有限公司，VHD型]確定血腫部位，在離皮層最近處切開(kāi)后對(duì)額葉造瘺，清除血腫并止血，沖洗傷口后逐層縫合傷口。觀察組采用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘輔助治療，（1）標(biāo)記切口：給予患者全麻后氣管插管，經(jīng)頭顱CT確認(rèn)血腫部位及大小，并標(biāo)記手術(shù)切口。（2）置入自制透明導(dǎo)管鞘：在血腫部位做一長(zhǎng)度約為3 cm的手術(shù)切口，骨孔直徑約為12 mm，經(jīng)電灼切開(kāi)硬膜，減去5 mL注射器套筒前端后將其修整平滑，將剪下的無(wú)菌手套中指套捆扎在腦穿針前端，繼而使用5 mL注射器連接腦穿針尾部把無(wú)菌手套中指指套打氣至可進(jìn)入套筒后停止;將無(wú)菌手套中指指套套入自制透明套筒，將無(wú)菌手套中指指套作為自行研制的導(dǎo)引器進(jìn)行穿刺，然后將套筒順導(dǎo)引器旋入血腫腔底部，用注射器抽空無(wú)菌手套中指指套，退出腦穿針，建立工作通道。（3）清除血腫：置入神經(jīng)內(nèi)鏡及吸引器，在自制透明導(dǎo)管鞘內(nèi)部使用吸引器抽吸血腫，并緩慢撤掉自制透明導(dǎo)管鞘，吸出血液及血凝塊，并覆蓋全部血腫部位。（4）止血：術(shù)中經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡查看出血部位后經(jīng)內(nèi)鏡上連接的雙極電凝止血后清洗，縫合傷口。兩組患者術(shù)后均給予抗感染、對(duì)癥支持治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）臨床指標(biāo)：記錄兩組臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用。（2）昏迷程度：分別于術(shù)前及術(shù)后7 d使用格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)估量表（Glasgow Coma Scale， GCS）[8]，包括睜眼反應(yīng)（1～4分）、語(yǔ)言反應(yīng)（1～5分）、肢體運(yùn)動(dòng)（1～6分），總分為3～15分，評(píng)分越高表明患者的昏迷程度越輕。（3）血腫清除情況：分別于術(shù)前及術(shù)后1 d經(jīng)頭顱CT檢查患者腦部血腫量，計(jì)算術(shù)后1 d血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后1 d血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。（4）再出血發(fā)生情況：術(shù)后7 d經(jīng)頭顱CT復(fù)查患者再出血發(fā)生情況，計(jì)算再出血發(fā)生率，再出血發(fā)生率=再出血發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后7 d兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染（X線片檢查）、腦脊液切口漏（手術(shù)切口處有血性液體流出，且經(jīng)葡萄糖定量分析，葡萄糖含量>1.7 mmol/L）、腦積水（經(jīng)頭顱CT檢查）、硬膜下積液（經(jīng)頭顱CT檢查，CT表現(xiàn)為額顳頂部新月?tīng)畹兔芏葏^(qū)，常進(jìn)入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0～10 HU），計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率=各并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。（6）生活能力恢復(fù)情況：分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用日常生活能力量表（activity of daily living scale， ADL）[9]，包括進(jìn)食（0～10分）、洗澡（0～5分）、修飾洗漱（0～5分）、穿衣（0～10分）、大便控制（0～10分）、小便控制（0～10分）、用廁（0～10分）、床-椅轉(zhuǎn)移（0～15分）、平地行走（0～15分）、上下樓梯（0～10分），總分0～100分，評(píng)分越高，表明患者生活能力恢復(fù)越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組中男27例，女23例;年齡49～61歲，平均（56.23±2.14）歲;出血量32～58 mL，平均（46.19±4.12）mL。觀察組中男29例，女24例;年齡48～60歲，平均（55.89±2.08）歲;出血量31～59 mL，平均（45.87±4.09）mL。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量及住院總費(fèi)用均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)前后GCS評(píng)分比較 術(shù)前，兩組GCS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后7 d，兩組睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及總分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組血腫清除情況比較 兩組的血腫清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.470，P=0.142），見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥及術(shù)后再出血發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后再出血率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組肺部感染、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組手術(shù)前后ADL評(píng)分比較 術(shù)前，兩組ADL評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后6個(gè)月，兩組進(jìn)食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯及總分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

高血壓腦出血的治療宗旨是為了挽救患者生命及恢復(fù)神經(jīng)功能[10]。血腫清除能夠改善患者局部腦缺血程度，減少有害物質(zhì)產(chǎn)生，從而降低鄰近腦組織受損風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。而有研究顯示，早期常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)清除血腫的結(jié)果是不理想的，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快已逐漸成為腦血管病治療的主要手段[12]。但如何擴(kuò)張手術(shù)視野，提高神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)效果仍是目前臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

研究顯示，常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)因骨瓣較大，術(shù)后患者易發(fā)生腦脊液切口漏、腦積水等多種并發(fā)癥，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[13]。此外，有報(bào)道顯示，常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)可對(duì)患者大腦血液及腦脊液流動(dòng)動(dòng)力學(xué)造成一定程度影響，增加腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[14]。故還需要找到一種能夠在顯著提高手術(shù)效果的同時(shí)降低腦損傷風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)式，對(duì)改善患者預(yù)后極為重要。研究顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡中自帶的導(dǎo)管鞘為金屬材質(zhì)，透明度較差，即使術(shù)中不斷地吸出血腫，仍無(wú)法準(zhǔn)確判斷血腫中心部位，增加損傷鄰近組織及血管風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[15]。同時(shí)，現(xiàn)階段，神經(jīng)內(nèi)鏡中自帶的導(dǎo)管鞘有部分為透明材質(zhì)，但其制作費(fèi)用較為昂貴，加重了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，不利于在臨床推廣使用。此外，神經(jīng)內(nèi)鏡自帶的導(dǎo)管鞘通道較為狹窄，術(shù)中視野小，不利操作，影響血腫清除率，導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用受限[16]。故為指導(dǎo)未來(lái)高血壓腦出血安全有效的治療方式，本研究使用神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量及住院總費(fèi)用均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療高血壓腦出血可顯著減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間。分析其原因可能為，術(shù)中使用自制透明管鞘能夠擴(kuò)張神經(jīng)內(nèi)鏡操作視野，施術(shù)者能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的清除血腫操作，減少對(duì)臨近組織的損傷，繼而減少術(shù)中出血量[17]。同時(shí)，施術(shù)者經(jīng)自制透明管鞘下進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作可降低損傷患者腦血管、神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，利于術(shù)后快速恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用[18]。同時(shí)，自制透明管鞘的制作材料為5 mL注射器，制作方式簡(jiǎn)單、便捷，利于基層醫(yī)院推廣使用。此外，自制透明管鞘制作材料經(jīng)濟(jì)適用，可進(jìn)一步減少患者的治療費(fèi)用，易于患者接受。

在昏迷程度方面，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，

兩組睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)及總分均高于術(shù)前，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療高血壓腦出血的效果較好，可顯著減輕患者的昏迷程度。究其原因，經(jīng)自制透明管鞘下進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可增加手術(shù)視野，對(duì)重要腦組織具有保護(hù)作用，利于術(shù)后恢復(fù)[19]。同時(shí)，自制透明管鞘可在腦搏動(dòng)及鄰近組織的高壓力作用下自行擠入血腫中心處建立工作通道，進(jìn)而減少腦組織牽拉受損風(fēng)險(xiǎn)，降低因牽拉造成的術(shù)后腦水腫風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。在并發(fā)癥發(fā)生情況及日常生活能力恢復(fù)方面，本研究結(jié)果顯示，觀察組肺部感染、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后6個(gè)月，觀察組進(jìn)食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療高血壓腦出血不僅可減少并發(fā)癥情況發(fā)生，且能夠促進(jìn)患者術(shù)后快速恢復(fù)日常生活能力，這一結(jié)果與術(shù)中出血量減少、住院時(shí)間縮短、昏迷程度減輕等息息相關(guān)，可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘在高血壓腦出血的治療中具有較高價(jià)值。

綜上所述，高血壓腦出血患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合自制透明管鞘治療效果顯著，有利于減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間、減輕昏迷程度、提高術(shù)后日常生活能力、減少部分并發(fā)癥發(fā)生，臨床應(yīng)用價(jià)值高。但本次研究中，兩組血腫清除率及術(shù)后再出血率對(duì)比無(wú)差異，這可能與本次研究樣本量納入較少，研究時(shí)間較短有關(guān)，還需要在未來(lái)展開(kāi)大量大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的研究加以探討分析。

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（收稿日期：2021-01-13） （本文編輯：姬思雨）