張 卓，聶 虎

四川大學(xué)華西醫(yī)院 急診科(成都 610041)

頭部外傷是兒童就診于急診科的最常見原因之一，但嚴(yán)重頭部外傷并不常見。在澳大利亞和新西蘭，大約每100名各型頭部外傷兒童中有2名頭部CT表現(xiàn)異常，每200名兒童中有1名需要神經(jīng)外科手術(shù)。鑒別輕微外傷的兒童是否存在顱內(nèi)損傷是困難的，在過去15年內(nèi)，這一直是全世界急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究的重點(diǎn)[1]。急診兒科研究國(guó)際合作組織(the paediatric research in emergency departments international collaborative，PREDICT)于2021年2月制訂了《澳大利亞和新西蘭兒童輕中型頭部外傷管理指南》[1]，為傷后72 h內(nèi)就診的頭外傷兒童的檢傷分類、影像學(xué)檢查、出院和腦震蕩后癥狀管理提供了新的建議和指導(dǎo)。PREDICT指南綜合了最新的國(guó)際高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，有利于規(guī)范和優(yōu)化臨床診療?，F(xiàn)將該指南的推薦意見解讀如下，以期為我國(guó)臨床實(shí)踐工作提供參考。

1 檢傷分類

我國(guó)2014年全國(guó)傷害監(jiān)測(cè)系統(tǒng)顯示，因頭部外傷就診于監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院門/急診未成年人(<18歲)約 4.7萬人/年，其中約85%為輕微傷[2]。兒童頭外傷檢傷分類的關(guān)鍵主要是判斷轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)運(yùn)必要性，即將患者轉(zhuǎn)診至能夠提供CT掃描或神經(jīng)外科手術(shù)等關(guān)鍵醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院，以及進(jìn)行遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn)，這些決策都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

PREDICT指南推薦，如果頭外傷的兒童受傷機(jī)制嚴(yán)重或在傷后72 h內(nèi)出現(xiàn)以下體征或癥狀，則應(yīng)到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估：1)癲癇或抽搐；2)復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、行為遲緩或步態(tài)異常；3)昏迷；4)意識(shí)水平降低；5)四肢乏力或疼痛；6)懷疑顱骨骨折(可捫及骨折、“熊貓眼征”或打斗跡象)；7)嘔吐；8)嚴(yán)重頭痛；9)行動(dòng)異常，包括嗜睡、煩躁、好斗等(或父母判斷行為異常的2歲以下兒童)；10)枕部或頂葉或顳部頭皮血腫(僅限<2歲兒童)。無以上任何一項(xiàng)表現(xiàn)的輕微頭外傷的兒童不需要到醫(yī)院接受評(píng)估，可在家接受觀察。院內(nèi)所有頭部CT掃描提示顱內(nèi)損傷或顱骨骨折兒童，應(yīng)考慮請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，而其中頭部CT掃描無顱內(nèi)損傷且格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)為15分的孤立性、非移位性、線性顱骨骨折的兒童往往不需要神經(jīng)外科會(huì)診，但年齡<2歲的兒童如果懷疑或確認(rèn)為孤立性、非移位性、線性顱骨骨折，應(yīng)在傷后1～2個(gè)月內(nèi)進(jìn)行隨訪。

2 CT掃描

2.1 CT檢查決策

頭部CT是緊急診斷顱腦損傷的首選檢查方法，可快速、準(zhǔn)確地判斷顱內(nèi)損傷情況。但由于CT檢查的電離輻射可誘發(fā)白血病和腦腫瘤等癌癥，組織器官處于發(fā)育期的兒童對(duì)電離輻射較成人更為敏感，危害性大[3-4]。因此，避免對(duì)部分輕型頭部外傷兒童產(chǎn)生不必要的輻射暴露是CT檢查決策的關(guān)鍵。

目前有3種通過大型前瞻性多中心數(shù)據(jù)集開發(fā)出的臨床決策規(guī)則(clinical decision rules，CDR)用于指導(dǎo)頭部外傷兒童頭部CT檢查[5-7]，包括兒童頭部損傷重要臨床事件預(yù)測(cè)算法(children's head injury algorithm for the prediction of important clinical events, CHALICE)、兒科急診應(yīng)用研究網(wǎng)絡(luò)(pediatric emergency care applied research network, PECARN)以及加拿大兒童頭部損傷CT掃描評(píng)估(Canadian assessment of tomography for childhood head injury, CATCH)。2017 年于Lancet上發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于PECARN、CATCH 和CHALIC對(duì)比驗(yàn)證的研究[8]質(zhì)量較高，該研究驗(yàn)證了上述規(guī)則在澳大利亞和新西蘭的適用性，并通過在同質(zhì)隊(duì)列中比較，發(fā)現(xiàn)以上3種規(guī)則識(shí)別具有顱內(nèi)損傷高風(fēng)險(xiǎn)的頭部外傷兒童均具有高敏感性，其中，PECARN的敏感度度最高，而特異度最低。PECARN是由一組頭部外傷后24 h內(nèi)就診的兒童隊(duì)列數(shù)據(jù)開發(fā)，澳大利亞和新西蘭的觀察數(shù)據(jù)表明，在傷后24 ～72 h就診的兒童CT上的創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生率增加，但臨床上重要的創(chuàng)傷性顱腦損傷發(fā)生率和需要神經(jīng)外科手術(shù)的比例與24 h內(nèi)就診的兒童相似[9]。以上數(shù)據(jù)可得出一項(xiàng)循證推薦，即頭部外傷后24～72 h就診的兒童應(yīng)按照與24 h內(nèi)就診的兒童相同的方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層。因此，PREDICT指南使用PECARN中確定的危險(xiǎn)因素、創(chuàng)傷后癲癇和異常神經(jīng)系統(tǒng)查體等制訂的臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素用于傷后72 h內(nèi)就診的輕中型頭部外傷兒童危險(xiǎn)分層：1)臨床上重要顱腦損傷定義為：創(chuàng)傷性顱腦損傷致死亡、創(chuàng)傷性顱腦損傷神經(jīng)外科干預(yù)、創(chuàng)傷性顱腦損傷氣管插管24 h以上或CT證實(shí)的腦損傷或需要住院 2 d以上者；2)精神狀態(tài)改變：煩躁、困倦、重復(fù)提問、對(duì)語言交流反應(yīng)遲緩；3)嚴(yán)重受傷機(jī)制：引起乘客彈出、另一名乘客死亡或翻車的機(jī)動(dòng)車事故；沒有帶頭盔的行人或自行車與機(jī)動(dòng)車相撞；高處墜落>1.5 m；頭部被高沖力物體撞擊；4)可觸及顱骨骨折:可觸及或可能基于頭皮腫脹或變形；5)顱底骨折征象(鼓室積血、“熊貓”眼，腦脊液耳漏或鼻漏，打斗痕跡等)(表1)。

表1 臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素

指南建議：1)頭外傷后72 h內(nèi)就診且GCS評(píng)分≤13分的兒童，應(yīng)立即進(jìn)行頭部CT掃描；2)頭外傷后24 h內(nèi)就診且GCS評(píng)分為15分的兒童，在沒有臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素的情況下，不應(yīng)進(jìn)行頭部CT掃描；3)頭外傷后24～72 h內(nèi)就診且GCS評(píng)分為15分及傷后72 h內(nèi)就診GCS評(píng)分為14分的兒童應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層；4)具有以下任一項(xiàng)表現(xiàn)為高?；純海瑧?yīng)進(jìn)行頭部CT掃描：①明顯的顱骨骨折；②顱底骨折征象；③持續(xù)GCS評(píng)分≤14分；④持續(xù)的意識(shí)狀態(tài)改變；5)具有以下任一項(xiàng)表現(xiàn)為中?；純?，由臨床醫(yī)生評(píng)估是否行頭部CT掃描或觀察：①具有≥2項(xiàng)臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素；②創(chuàng)傷后癲癇；③持續(xù)頭痛或嘔吐(大于傷后4 h)；6)具有1項(xiàng)或無臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素、GCS評(píng)分15分且無持續(xù)的意識(shí)狀態(tài)改變、嘔吐、頭痛為低危患兒，不應(yīng)進(jìn)行頭部CT掃描。

2.2 首次頭部CT掃描正常

首次頭部CT掃描正常的兒童中如果GCS評(píng)分為15分、無臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素、神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性且沒有其他危險(xiǎn)因素(如持續(xù)嘔吐、藥物或酒精中毒、社會(huì)因素、凝血障礙或虐待性頭部外傷等)，則可出院。對(duì)于首次頭部CT掃描正常但不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的頭外傷兒童應(yīng)留觀，觀察的持續(xù)時(shí)間應(yīng)根據(jù)患兒的具體情況而定，前2 h每0.5 h觀察1次，然后每1 h觀察1次，直到傷后4 h，如果患兒未出院，繼續(xù)觀察至少2 h。

2.3 頭部CT復(fù)查

如果觀察期間癥狀或體征加重應(yīng)立即由臨床醫(yī)生重新評(píng)估，考慮立即復(fù)查頭部CT掃描，并請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。首次CT掃描正常但在受傷后觀察6 h后GCS得分未達(dá)到15分的患兒應(yīng)接受上級(jí)臨床醫(yī)生的再次評(píng)估，以考慮進(jìn)一步的頭部CT復(fù)查或MRI掃描或神經(jīng)外科會(huì)診。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重或者改善不明顯的鑒別診斷應(yīng)考慮其他損傷、藥物或酒精中毒以及非創(chuàng)傷性病因。

2.4 其他情況

由于開發(fā)PECARN臨床決策規(guī)則的隊(duì)列數(shù)據(jù)排除了以下情況的兒童：1)就診前在外院行神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查；2)GCS評(píng)分<14分；3)神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾?。?)顱內(nèi)腫瘤；5)腦室分流術(shù)后；6)出、凝血功能障礙；7)輕微受傷機(jī)制。PREDICT指南對(duì)腦室分流術(shù)后、出、凝血功能障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙、其他少見情況如中毒的兒童頭外傷CT掃描決策進(jìn)行了補(bǔ)充。

2.4.1 腦室分流 指南建議，對(duì)于輕中型頭外傷后行腦室分流術(shù)(如腦室腹腔分流)的兒童，如果沒有臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素，考慮暫時(shí)觀察。如果有管道局部斷裂或阻塞(如可觸及的斷裂或腫脹)或分流術(shù)功能障礙的跡象，立即請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診評(píng)估二次分流。

2.4.2 抗凝或抗血小板治療或出血性疾病 對(duì)于患有先天性或后天性出血性疾病的輕中型頭外傷兒童，指南建議如果沒有臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素，考慮暫時(shí)觀察；如果有一項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，考慮行頭部CT掃描。如果神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，應(yīng)立即行頭部CT掃描。其中對(duì)于凝血因子缺乏癥(如血友病)的兒童，是否給予替代因子治療不影響頭部CT掃描或觀察的決策。對(duì)于接受華法林或其他抗凝劑(如直接口服抗凝劑)或抗血小板治療的輕中型頭外傷兒童，指南建議，無論是否存在臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素，均應(yīng)進(jìn)行頭部CT掃描。同時(shí)與抗凝治療管理團(tuán)隊(duì)討論抗凝拮抗劑的使用，并進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測(cè)，包括國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、活化部分凝血活酶時(shí)間或抗Xa實(shí)驗(yàn)等。

2.4.3 神經(jīng)發(fā)育異常 指南認(rèn)為目前尚不清楚輕中型頭外傷兒童中，神經(jīng)發(fā)育異常兒童是否有不同的顱內(nèi)損傷背景風(fēng)險(xiǎn)，因此建議與父母、監(jiān)護(hù)人和了解孩子的臨床團(tuán)隊(duì)共同決策。

2.4.4 中毒 輕中度頭外傷中藥物或酒精中毒的兒童，如果神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果提示外傷所致，應(yīng)根據(jù)臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素而不是中毒的情況來決定是否行CT掃描。

3 出院

3.1 出院標(biāo)準(zhǔn)

指南推薦輕中型頭外傷兒童至少觀察至傷后4 h，前2 h考慮每0.5 h觀察1次，然后每1 h觀察1次，直到傷后4 h。如果患兒未出院，4 h后，繼續(xù)觀察至少2 h。如果患兒恢復(fù)正常，再觀察1 h后可出院。如果沒有臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素、神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性且沒有其他危險(xiǎn)因素(如持續(xù)嘔吐、藥物或酒精中毒、社會(huì)因素、凝血障礙或虐待性頭部外傷等)，則無需行頭部CT掃描即可出院。觀察持續(xù)時(shí)間可根據(jù)患兒和家庭因素進(jìn)行調(diào)整，包括受傷時(shí)間、癥狀和體征以及兒童或父母的依從性。

3.2 出院后建議

指南建議輕中型頭外傷后72 h內(nèi)出院的兒童，傷后24 h內(nèi)應(yīng)在家中監(jiān)護(hù)。出院時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)向其父母和監(jiān)護(hù)人提供明確、適齡的書面和口頭建議，特別告知復(fù)診的時(shí)機(jī)，例如癥狀加重(如頭痛、情緒異常或持續(xù)嘔吐)、意識(shí)水平下降或癲癇發(fā)作。同時(shí)還應(yīng)就鍛煉、重返運(yùn)動(dòng)、重返學(xué)校、飲酒以及駕駛等問題提供明確的、與年齡相適應(yīng)的書面和口頭建議。

3.2.1 休息 指南推薦輕中型頭外傷的兒童應(yīng)在傷后進(jìn)行短暫休息(不超過傷后24～48 h)，包括身體和認(rèn)知方面，應(yīng)盡早(傷后24～48 h)進(jìn)行逐漸增加的低至中度體力活動(dòng)和認(rèn)知活動(dòng)，前提是其水平不會(huì)導(dǎo)致腦震蕩后癥狀的加重。

3.2.2 重返運(yùn)動(dòng) 輕中型頭外傷的兒童在返回學(xué)校前不應(yīng)再進(jìn)行接觸性運(yùn)動(dòng)，傷后24 h后逐漸可增加體力活動(dòng)，提倡低至中度的體力活動(dòng)，前提是其水平不會(huì)導(dǎo)致腦震蕩后癥狀的加重。

3.2.3 返校 指南建議即使有腦震蕩后癥狀的兒童應(yīng)逐步回到學(xué)校，包括提供臨時(shí)住宿安排和允許臨時(shí)缺勤，直至腦震蕩癥狀恢復(fù)。學(xué)校應(yīng)制定針對(duì)腦震蕩患兒的方案，例如教師和教職員工提供與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的腦震蕩預(yù)防和指導(dǎo)，并應(yīng)為腦震蕩恢復(fù)期的學(xué)生提供適當(dāng)?shù)淖∷薨才藕徒虒W(xué)支持。

4 腦震蕩后癥狀管理

我國(guó)2010年第六次全國(guó)人口普查的數(shù)據(jù)顯示，0～14歲人口數(shù)達(dá)2.3億[10]，相應(yīng)的兒童頭部外傷年發(fā)病人數(shù)眾多,其中腦震蕩和輕型頭外傷的比例達(dá)75%～85%[11]。大齡兒腦震蕩常表現(xiàn)為一過性神經(jīng)功能障礙而不伴腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損害，而嬰幼兒腦震蕩常表現(xiàn)為嗜睡、易激惹和嘔吐,且傷后多出現(xiàn)“小兒腦震蕩綜合癥”，即神經(jīng)功能惡化、遲發(fā)性嘔吐和嗜睡[12]。加拿大一項(xiàng)大型前瞻性觀察性研究表明[13]，輕中型頭部外傷的兒童存在腦震蕩后癥狀的風(fēng)險(xiǎn)，但癥狀較輕。

鑒于腦震蕩后癥狀的發(fā)生率很高，指南建議對(duì)于輕中型頭外傷兒童，臨床醫(yī)生應(yīng)注意與腦震蕩后癥狀出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，包括：傷后出現(xiàn)明顯癥狀、年齡超過13歲的女孩、既往發(fā)生持續(xù)1周以上癥狀的腦震蕩、既往有多動(dòng)癥病史等。對(duì)于輕中型頭外傷傷后72 h內(nèi)出院的兒童的父母和監(jiān)護(hù)人應(yīng)就腦震蕩后癥狀的可能性、發(fā)展史(包括恢復(fù)過程)給予明確的、與年齡相適應(yīng)的書面和口頭建議。兒童應(yīng)在受傷后1～2周接受初級(jí)保健醫(yī)生的治療，以評(píng)估腦震蕩后癥狀。對(duì)于腦震蕩后癥狀持續(xù)時(shí)間>4周的兒童，應(yīng)咨詢兒科醫(yī)生，以進(jìn)行持續(xù)性腦震蕩后癥狀管理。

5 討論

PREDICT指南的發(fā)布為輕中型兒童頭外傷的管理提供了新的參考，對(duì)優(yōu)化臨床診療方案具有重要價(jià)值。指南強(qiáng)調(diào)了頭外傷兒童應(yīng)盡量減低頭部CT掃描的輻射劑量，其主要標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到可由放射科醫(yī)生解釋的診斷圖像質(zhì)量并足以顯示少量顱內(nèi)出血(如散在硬膜下血腫)即可。指南推薦頭外傷后24 h內(nèi)就診且GCS評(píng)分為15分的兒童，在沒有臨床上重要顱腦損傷危險(xiǎn)因素的情況下，不應(yīng)進(jìn)行頭部CT掃描；對(duì)于頭外傷后24～72 h內(nèi)就診且GCS評(píng)分為15分及傷后72 h內(nèi)就診GCS評(píng)分為14分的兒童應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層；同時(shí)在PECARN臨床預(yù)測(cè)規(guī)則的基礎(chǔ)上補(bǔ)充了腦室分流術(shù)后、出凝血功能障礙、神經(jīng)發(fā)育障礙、其他少見情況如中毒的兒童頭外傷CT掃描決策意見。

目前，國(guó)內(nèi)尚無相關(guān)指南用以指導(dǎo)輕中型頭部外傷兒童的管理。于2019年8月發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性觀察研究納入了1 538例我國(guó)因頭外傷就診的未成年人，對(duì)PECARN、CATCH、CHALICE 3種臨床預(yù)測(cè)規(guī)則準(zhǔn)確性進(jìn)行了對(duì)比驗(yàn)證[14]，其中，PECARN的敏感度最高，可達(dá)100%，但由于PECARN規(guī)則的排除范圍大，因而在實(shí)際應(yīng)用中，其適用對(duì)象的范圍將大幅縮減。PREDICT指南在PECARN基礎(chǔ)上將研究對(duì)象擴(kuò)大至傷后72 h內(nèi)就診的頭外傷兒童，或可作為我國(guó)臨床優(yōu)先推薦的兒童頭外傷CT檢查的決策參考。但由于我國(guó)與歐美等國(guó)兒童顱腦發(fā)育情況及顱骨形狀及受力后變化存在差異、基礎(chǔ)CT檢查率不同等因素，PREDICT指南預(yù)測(cè)規(guī)則的診斷準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步驗(yàn)證研究。