許燕華，黃光耀，周凌明，王 冬△

1.南方醫(yī)科大學(xué) 衛(wèi)生管理學(xué)院(廣州 510515)；2.梅州市人民醫(yī)院(梅州 514000)；3.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 質(zhì)量管理科(重慶 400030)

醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的提供者，患者是病情的提供者和醫(yī)療行為的踐行者，醫(yī)患關(guān)系和諧程度嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量，只有醫(yī)患雙方互相配合，相互溝通共同決策，才能共同解決疾病痛苦，提升治療效果。隨著我國居民生活水平的提高和醫(yī)療需求的提升，醫(yī)療服務(wù)模式面臨著巨大挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)療衛(wèi)生由于極強專業(yè)性產(chǎn)生的信息不對稱，長期供方主導(dǎo)“以疾病為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式多是從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度出發(fā)，忽略了患者需求，缺少患者視角的反應(yīng)性指標(biāo)。隨著患者自主權(quán)的提升，“以疾病為中心”的傳統(tǒng)供方醫(yī)學(xué)服務(wù)模式向“以患者為中心”的醫(yī)患共同決策醫(yī)療服務(wù)模式轉(zhuǎn)變成為迫切需要。醫(yī)患共同決策是在診療過程中通過醫(yī)患雙方的有效溝通，使患者能更好獲知其治療方案的療效、風(fēng)險、利弊，使醫(yī)生可進(jìn)一步了解患者對自身疾患和治療的疑慮及看法，從而共同做出合理、正確的醫(yī)療方案選擇[2-3]。研究[4]表明,醫(yī)患共同決策能夠降低醫(yī)療費用，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系。本研究選取梅州市人民醫(yī)院(粵閩贛邊區(qū)域性高水平醫(yī)院)收治的住院患者為研究對象，從患者角度了解其對醫(yī)患共同決策的認(rèn)知及認(rèn)可度，以及醫(yī)患共同決策程度對患者滿意度的影響，以期從醫(yī)患共同決策角度探討提升患者滿意度的策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2019年12月在梅州市人民醫(yī)院住院的469例患者為研究對象，其分布在外科、消化科、腫瘤科等多個科室。本次調(diào)查共發(fā)放問卷560份，回收問卷480份，問卷回收率85.7%(480/560)，問卷有效率97.7%(469/480)。本研究患者均為自愿匿名參與，享有隨時終止參與本調(diào)查的權(quán)利。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 按照科室分布及各科室住院人數(shù)，采用整群隨機抽樣法抽取研究對象，由調(diào)查員現(xiàn)場一對一調(diào)查，調(diào)查前向參與患者說明調(diào)查目的及保密性，完成后統(tǒng)一收回。

1.2.2 調(diào)查工具 1) 醫(yī)患共同決策問卷：采用羅碧華等[5]于2019年翻譯的中文版醫(yī)患共同決策問卷患者版(9-item shared decision making questionnaire，SDM-Q-9)調(diào)查醫(yī)患共同決策得分，該量表可用于評估患者在臨床診療過程中與醫(yī)生共同決策程度，是了解患者就醫(yī)體驗與醫(yī)患關(guān)系的常用有效工具[6]。量表共包含9個子條目，每個子條目分別設(shè)6個選項，依次賦值0～5分：“0”為完全不同意， “5”為完全同意。量表總得分等于各項目得分之和，總得分0～45分，原作者建議按量表將原始得分進(jìn)行轉(zhuǎn)換(計算公式：標(biāo)準(zhǔn)得分=原始得分×20/9)，轉(zhuǎn)換后標(biāo)準(zhǔn)得分為0～100分，計算醫(yī)患共同決策平均得分，量表Cronbach's α系數(shù)為0.945，量表各條目與量表總得分的相關(guān)性系數(shù)為0.790～0.879。2)患者滿意度問卷：參考文獻(xiàn)[7]自行設(shè)計住院患者滿意度調(diào)查問卷測評患者滿意度。信度系數(shù)：Cronbach's α系數(shù)=0.973(>0.9)，效度系數(shù)：Bartlett球性度檢驗顯示KMO值=0.966(>0.9)，提示本問卷信、效度均良好。問卷共28個條目，分成7個維度，包括醫(yī)院總體評價(3個條目)、服務(wù)質(zhì)量(5個條目)、環(huán)境設(shè)施(5個條目)、技術(shù)水平(4個條目)、溝通與解釋(4個條目)、尊重與信任(4個條目)及醫(yī)院管理(3個條目)，滿意度總分為各條目得分之和，總得分范圍為28～280分，得分越高，表示滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，定性資料采用例數(shù)(%)表示，不同特征患者滿意度得分差異比較采用t檢驗；患者滿意度得分與醫(yī)患共同決策得分相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析；患者就醫(yī)滿意度影響因素采用多重線性逐步回歸法分析，檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

469例調(diào)查對象人口學(xué)特征、住院病情等信息分布情況如下(表1)。

表1 調(diào)查對象一般情況分布[n(%)]

2.2 醫(yī)患共同決策量表得分情況

將量表各條目中的6個選項分別歸并為“不認(rèn)可”“一般”“認(rèn)可”進(jìn)行計算。結(jié)果顯示，超過86%的患者對9個條目內(nèi)容表示“認(rèn)可”，其中以“治療方案是醫(yī)生和我共同選擇的”“關(guān)于后續(xù)的治療與安排，我與醫(yī)生已達(dá)成共識”“我的醫(yī)生告知了我可供選擇的不同治療方案”的認(rèn)可度最高；醫(yī)患共同決策每個條目平均得分為4.31～4.46分，標(biāo)準(zhǔn)得分為9.59～9.91分，總得分為(39.88±8.75)分，標(biāo)準(zhǔn)得分為(87.94±17.21)分(表2)。

表2 患者醫(yī)患共同決策不同條目頻度分布及得分情況

2.3 醫(yī)患共同決策得分與患者滿意度相關(guān)性分析

住院患者滿意度得分為(244.88±36.46)分，87.8%患者滿意度評價為“滿意”，12.2%患者為“不滿意”,不滿意原因主要為缺乏醫(yī)患溝通、就醫(yī)體驗感較差。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，醫(yī)患共同決策總得分與患者滿意度總得分呈正相關(guān)(r=0.340，P<0.05)，即患者醫(yī)患共同決策標(biāo)準(zhǔn)得分越高，滿意度得分越高；其中醫(yī)患共同決策標(biāo)準(zhǔn)總得分與滿意度“溝通與解釋”維度得分相關(guān)性最高(r=0.408)，其次是“環(huán)境設(shè)施”維度(r=0.406)；滿意度總得分與共同決策“了解患者參與決策方式”維度得分相關(guān)性最高(r=0.345)，其次是“共同權(quán)衡不同治療方案”維度得分(r=0.329)。各維度間兩兩Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，醫(yī)患共同決策9個子指標(biāo)得分與患者滿意度各維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)，其中以醫(yī)生“了解患者參與決策方式”和“技術(shù)水平”維度相關(guān)性最明顯(r=0.401)，其次為“準(zhǔn)確解釋不同方案利弊”與“溝通與解釋”維度(r=0.384)。進(jìn)一步醫(yī)患共同決策各維度與滿意度各維度的典型相關(guān)分析結(jié)果顯示，多元模型差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，第一典型相關(guān)系數(shù)為0.452，特征值為0.257，貢獻(xiàn)率為0.534(P<0.001);第二典型相關(guān)系數(shù)為0.300，特征值為0.099，貢獻(xiàn)率為0.205(P<0.001)，累計貢獻(xiàn)率為0.739；醫(yī)患共同決策中“了解患者參與決策方式”“準(zhǔn)確解釋不同方案利弊”“幫助患者理解相關(guān)信息”“共同選擇最終治療方案”與滿意度的“環(huán)境設(shè)施”“溝通與解釋”“尊重與信任”的相關(guān)性較為密切，且均為正相關(guān)(P<0.05)(表3)。

表3 醫(yī)患共同決策各指標(biāo)得分與患者滿意度得分相關(guān)性分析

2.4 醫(yī)患共同決策對患者滿意度的影響作用

單因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)患共同決策條目中“我的醫(yī)生告知了我可供選擇的不同治療方案”“我的醫(yī)生準(zhǔn)確解釋了不同治療方案的利和弊”“我的醫(yī)生曾經(jīng)幫助過我理解所有的相關(guān)信息”等對患者滿意度存在影響(P<0.05)；進(jìn)一步將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的單因素變量作為自變量，患者滿意度得分作為因變量，進(jìn)行多重線性回歸分析，變量納入方法采用逐步回歸法，結(jié)果顯示，醫(yī)生幫助患者理解信息、解釋不同方案利弊、告知治療方案、患者11～87歲年齡段對患者滿意度得分存在正向影響作用，即醫(yī)生在以上方面做得越好，患者滿意度越高。其中以醫(yī)生幫助患者理解所有相關(guān)信息的影響作用最為明顯，其次為準(zhǔn)確解釋不同治療方案利弊、告知患者可供選擇的不同治療方案，年齡因素為不可變因素，也是影響力最弱的因素(表4)。

表4 患者就醫(yī)滿意度影響因素多重線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 患者對醫(yī)患共同決策認(rèn)可度較高

本研究顯示，超過86%患者對醫(yī)患共同決策表示“認(rèn)可”，且各條目得分均較高，可看出患者對醫(yī)患共同決策的認(rèn)可度較高；其中以患者和醫(yī)生共同選擇治療方案、雙方對后續(xù)治療與安排達(dá)成共識的認(rèn)可度和得分最高，反映出患者在就醫(yī)過程中對自身病情、診療方案、尋求醫(yī)生幫助以解除疾病疑慮等強烈參與意愿，與其他研究[8-9]結(jié)果一致。提示醫(yī)患共同決策在患者就醫(yī)活動過程中具有良好的實施條件和基礎(chǔ)，醫(yī)生在制定和選擇最佳治療方案過程中應(yīng)充分尊重和考慮患者意愿，實施醫(yī)患共同決策，這也是時代新背景下醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的大趨勢。

3.2 醫(yī)患共同決策對患者滿意度的影響

相關(guān)性分析顯示，患者滿意度得分與醫(yī)患共同決策標(biāo)準(zhǔn)得分呈正相關(guān)，多因素分析也顯示醫(yī)患共同決策的實施可影響患者就醫(yī)滿意度，患者醫(yī)患共同決策得分越高，滿意度越好，與其他研究[10-11]結(jié)論一致，分析原因可能為醫(yī)患共同參與決策有助于減少醫(yī)患間知識、信息的不對等，使患者能更充分理解治療方案，醫(yī)患雙方得以良好溝通，有助于增加相互間信任，尋求最有利的治療方案，從而提升就醫(yī)滿意度。其中，以醫(yī)生幫助患者理解所有相關(guān)信息的影響作用最明顯，其次是醫(yī)生向患者準(zhǔn)確解釋不同治療方案利弊，提示醫(yī)患良好溝通對實施醫(yī)患共同決策、提升患者滿意度和改善醫(yī)患關(guān)系的作用不容忽視。

本研究還顯示年齡較大的患者滿意度較高，這與莊文平[12]研究顯示年齡對患者滿意度影響不大、韓培華[13]研究顯示年齡越大的患者滿意度越低的結(jié)論不同。分析差異原因可能與患者所患疾病病種、嚴(yán)重程度、患病時長等不同導(dǎo)致患者心境不同，就診醫(yī)院環(huán)境、診療技術(shù)水平不同影響其主觀評分有關(guān)；不同研究使用的滿意度量表側(cè)重點不同也可能導(dǎo)致結(jié)果不同。

3.3 醫(yī)患共同決策實施意見與建議

醫(yī)患共同決策模式對提升患者滿意度具有積極的促進(jìn)意義。就目前我國醫(yī)療現(xiàn)狀而言，醫(yī)患共同決策仍處于探索階段，醫(yī)生普遍反映如何幫助患者科學(xué)理解和正確看待病情、客觀解釋醫(yī)學(xué)治療不確定性、醫(yī)患溝通時間有限等是制約其實施醫(yī)患共同決策的顧慮和困難，特別是面對無醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)的患者[14]。因此，醫(yī)生在提升醫(yī)技水平的同時強化“以患者為中心”的服務(wù)理念和溝通服務(wù)技能顯得尤為必要。

建議在醫(yī)療活動中進(jìn)一步強化“以患者為中心”的服務(wù)理念，實施醫(yī)患共同決策，注重醫(yī)患溝通和換位思考，注重良好的醫(yī)患溝通，對患者狀況進(jìn)行充分評估，尊重患者及家屬意愿，給予其人文關(guān)愛；同時需要因人而異、因地制宜，醫(yī)患共同參與診療決策，幫助患者改善疾病恐懼，增加信任感，樹立治療信心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者就醫(yī)體驗和滿意度，努力實現(xiàn)患者利益最大化；同時，患者也可適宜與醫(yī)生表達(dá)診療需求，尋求治療共識，共同做出最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療決策，共建和諧醫(yī)患關(guān)系。

綜上所述，醫(yī)患共同決策可提升患者滿意度，優(yōu)化醫(yī)患關(guān)系，現(xiàn)實意義較強，應(yīng)用前景較好。實施醫(yī)患共同決策意義深遠(yuǎn)，但實際實施需循序漸進(jìn)，在臨床實踐中進(jìn)一步完善。