羅 藝，秦 儉，彭大偉，修志剛，陳 聰，朱 麗，李為民，王 玉

1.成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院 放射科(成都 610100)2.成都市龍泉驛區(qū)婦幼保健院 放射科(成都 610100)

椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)癥(vertebrobasilar dolichoectasia, VBD)是指以基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)和(或)椎動(dòng)脈(vertebral artery, VA)擴(kuò)張、延長(zhǎng)為特征，進(jìn)而引起供血區(qū)域的血運(yùn)障礙，壓迫鄰近腦實(shí)質(zhì)產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙[1-2]。VBD的發(fā)生率較低，但其致死率和致殘率較高[3]，因此，VBD的早診斷、及時(shí)干預(yù)顯得尤為重要。隨著CT血管成像技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，VBD的確診率不斷提高[4]。本研究旨在通過(guò)對(duì)VBD患者的CT血管成像特征以及患者的臨床資料進(jìn)行多方面的系統(tǒng)分析，進(jìn)而為早期診斷和臨床干預(yù)提供可靠的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年1月至2020年4月成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院確診的VBD患者46例為研究對(duì)象，患者均符合VBD的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。根據(jù)李黎光等[3]研究中關(guān)于臨床癥狀分組標(biāo)準(zhǔn)：將腦梗死和出血、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)短暫性缺血癥狀者歸為有血管癥狀組(n=30)；將顱神經(jīng)壓迫癥、發(fā)作性眩暈癥狀者歸為無(wú)血管癥狀組(n=16)。本研究納入的患者中，男31例(67.4%)，女15例(32.6%)，年齡43～81(58.5±9.2)歲，年齡<60歲24例(52.2%)，患有高血壓者28例(60.9%)，糖尿病者9例(14.1%)，高血脂癥者13例(28.3%)，高尿酸癥者10例(12.5%)，有吸煙史者25例(54.3%)，有飲酒史者19例(41.3%)。兩組患者基本資料比較，其中有血管癥狀組患者高血壓病史比無(wú)血管癥狀組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組VBD患者基本資料比較[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用排螺旋CT機(jī)(GE MEDICAL SYSTEMS optima CT660 64)掃描。檢查參數(shù)：管電壓120 kv， 管電流250 mA，層厚2 mm，螺距0.8。對(duì)比劑碘海醇 301 g/L，其用量為1.5～2.0 mL/kg 體重，以3.5～4 mL/s 流速經(jīng)患者前臂靜脈注入。原始圖像傳至工作站進(jìn)行后處理，用薄層圖像進(jìn)行最大密度投影和容積重建觀察分析。

1.2.2 CT血管成像(CT angiography，CTA)測(cè)量 1)血管直徑的測(cè)量點(diǎn)分別選擇相應(yīng)血管的近、中、遠(yuǎn)段連續(xù)3個(gè)點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量(避開(kāi)血管匯合處及分叉處)，取其平均值作為測(cè)量值，如血管不均勻擴(kuò)張，則測(cè)量血管最大徑。2)長(zhǎng)度測(cè)量：測(cè)量基底動(dòng)脈范圍為雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合點(diǎn)至雙側(cè)大腦后動(dòng)脈的分支點(diǎn)。測(cè)量椎動(dòng)脈范圍為椎動(dòng)脈入枕骨大孔處至雙側(cè)椎動(dòng)脈匯合處。3)偏移度測(cè)量：基底動(dòng)脈偏移度為其起點(diǎn)到頂點(diǎn)之間的橫向垂直距離。椎動(dòng)脈偏移度為偏離椎動(dòng)脈顱內(nèi)段起點(diǎn)至匯合點(diǎn)連線的垂直距離。

1.3 參考標(biāo)準(zhǔn)

VBD的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)參考Smoker等[5]研究：1)基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm。2)基底動(dòng)脈分叉高度分級(jí)：0級(jí)低于或平鞍背水平；1級(jí)低于或平鞍上池；2級(jí)位于鞍上池和第三腦室底間；3級(jí)達(dá)到或高于第三腦室。3)基底動(dòng)脈位置偏移度分級(jí)：0級(jí)位于鞍背和斜坡正中；1級(jí)位于旁正中之間；2級(jí)位于旁正中和邊緣之間；3級(jí)位于邊緣以外和橋小腦腳。基底動(dòng)脈分叉高度≥2級(jí)或位置偏移度≥2級(jí)，且基底動(dòng)脈直徑≥4.5 mm，即診斷為VBD。

參考Hong等[6]研究中的標(biāo)準(zhǔn)判斷椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑差≥0.3 mm；如果兩側(cè)椎動(dòng)脈直徑差<0.3 mm，但其中一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈連接更為緊密(更傾向于直線走形)，將其判定為優(yōu)勢(shì)型椎動(dòng)脈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 VBD患者CTA基本特征

46例VBD患者的CTA基本特征如下：BA直徑4.52～7.14(5.37±0.62)mm，長(zhǎng)度24.65～56.14(44.03±7.70)mm；左側(cè)VA直徑2.43～4.85(3.67±0.48)mm，長(zhǎng)度35.94～78.36(48.63±7.28)mm；右側(cè)VA直徑2.52～4.77(3.81±0.55)mm，長(zhǎng)度35.61～75.64(49.14±7.43)mm。BA分叉高度1級(jí)9例(19.6%)，2級(jí)28例(60.8%)，3級(jí)9例(19.6%)。BA偏移度0級(jí)2例(4.3%)，1級(jí)12例(26.1%)，2級(jí)24例(52.2%)，3級(jí)8例(17.4%)。左優(yōu)勢(shì)VA共26例，占56.5%，右優(yōu)勢(shì)VA共20例，占43.5%。

2.2 兩組患者CTA比較

兩組患者BA直徑、長(zhǎng)度、分叉高度、偏移度以及左側(cè)VA直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者CTA比較

3 討論

VBD作為一種特殊的變異性腦血管疾病，VBD病因尚不明確，病因可能與先天性異常[7]或后天獲得性因素有關(guān)。先天性異常指椎基底動(dòng)脈內(nèi)彈力膜和平滑肌缺乏，血管在血流長(zhǎng)期沖擊下發(fā)生擴(kuò)張迂曲改變，導(dǎo)致血管內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)而使血管內(nèi)形成血栓和微血栓。后天獲得性因素較多，主要與動(dòng)脈粥樣硬化等導(dǎo)致血管壁的退變有關(guān)[8]。研究[9]認(rèn)為，其發(fā)生與動(dòng)脈粥樣硬化影響動(dòng)脈壁內(nèi)膜不同，VBD的發(fā)生多影響動(dòng)脈壁中層，導(dǎo)致大動(dòng)脈結(jié)締組織成分及功能異常。

VBD可作為大腦后循環(huán)血管疾病獨(dú)立存在，也可為大腦后循環(huán)血管疾病同時(shí)伴有全身血管疾病[10]。VBD主要臨床表現(xiàn)為后循環(huán)缺血梗塞和壓迫癥狀，與椎基底動(dòng)脈擴(kuò)張延長(zhǎng)的程度、是否發(fā)生血栓、組織和神經(jīng)受壓迫程度等多種因素有關(guān)[11]。有研究[3,12]發(fā)現(xiàn)，有血管性癥狀患者的動(dòng)脈直徑較無(wú)血管癥狀患者大，隨著動(dòng)脈直徑的增加，發(fā)生腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。本研究結(jié)果顯示，有血管癥狀組患者的BA直徑、長(zhǎng)度較無(wú)血管癥狀組大(P<0.05)；兩組患者BA分叉高度和偏移度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；有血管癥狀組中，基底動(dòng)脈分叉≥2級(jí)27例，占組內(nèi)90%，基底動(dòng)脈偏移度≥2級(jí)24例，占組內(nèi)80%。該結(jié)果提示有血管癥狀VBD患者的動(dòng)脈擴(kuò)張及延長(zhǎng)迂曲程度更明顯。當(dāng)血管發(fā)生擴(kuò)張、延長(zhǎng)或迂曲時(shí)，血管內(nèi)正向血流會(huì)被削弱，使相應(yīng)供應(yīng)區(qū)的灌注減低，異常擴(kuò)張、延長(zhǎng)或迂曲的血管中，容易形成渦流及瘀滯，造成局部微血栓形成，導(dǎo)致栓塞發(fā)生。

在本研究中，男性多于女性，但兩組患者的性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與研究[13-14]結(jié)果一致。與無(wú)血管癥狀組比較，有血管性癥狀組的高血壓病史較多(P<0.05)，提示血壓增高可能加劇腦卒中事件發(fā)生。這一結(jié)果與李黎光等[3]的研究結(jié)果一致。譚璨等[13]研究結(jié)果也顯示，VBD患者中有高血壓病史者占80%。因此，對(duì)VBD患者的血壓實(shí)施嚴(yán)格管控，有利于減少患者血管性癥狀的發(fā)生。也有研究[15]認(rèn)為，部分患者出現(xiàn)高血壓可能與迂曲、擴(kuò)張、延長(zhǎng)的血管壓迫刺激延髓腹側(cè)核頭引起的神經(jīng)源性高血壓有關(guān)。有研究[16-17]報(bào)道，這類高血壓患者在行微血管減壓術(shù)后，血壓恢復(fù)正常。本研究中患者是否有因椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張壓迫延髓腹側(cè)核引發(fā)神經(jīng)源性高血壓還需要進(jìn)一步研究。

有研究[18]發(fā)現(xiàn)，將后循環(huán)梗塞組與對(duì)照組(無(wú)后循環(huán)梗塞)的椎動(dòng)脈進(jìn)行比較，兩組患者的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)分型均多見(jiàn)于左優(yōu)勢(shì)型，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究結(jié)果也顯示，兩組患者的椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)分型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

VBD確診依賴影像學(xué)檢查，多層螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)是診斷VBD的主要方法之一[4,19]。MSCT血管成像多種后處理圖像結(jié)合原始軸位圖像，可準(zhǔn)確測(cè)量椎基底動(dòng)脈的直徑、長(zhǎng)度，判斷基底動(dòng)脈的分叉高度、偏移度，并可以全面顯示VBD血管全貌以及與鄰近腦組織、顱骨的關(guān)系[20]。同時(shí)，MSCTA具有無(wú)創(chuàng)、快速、安全的檢查優(yōu)勢(shì)，是臨床診斷及動(dòng)態(tài)觀察隨訪VBD患者[4]情況的可靠影像學(xué)檢查手段。

綜上所述，CTA能準(zhǔn)確診斷VBD，并觀察迂曲椎基底動(dòng)脈走行和與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。椎基底動(dòng)脈明顯增粗，基底動(dòng)脈分叉明顯升高以及血管過(guò)度迂曲可能與VBD患者出現(xiàn)血管性癥狀相關(guān)。高血壓可能是導(dǎo)致VBD患者出現(xiàn)血管性癥狀的因素之一，臨床應(yīng)長(zhǎng)期有效管控血壓，減輕患者癥狀及減少血管性癥狀的發(fā)生。臨床醫(yī)生也應(yīng)足夠重視VBD，盡早預(yù)防和治療VBD及其繼發(fā)疾病，提高患者的生存質(zhì)量。