凌 霓，王 鶯，胡莉蕓

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 護(hù)理部(上海 200040)；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 門診部(上海 200040)

下肢慢性潰瘍是各種原因損傷下肢組織后，機(jī)體自我修復(fù)功能受到某些內(nèi)、外基礎(chǔ)因素干擾[1]，其病程較長(超過4周)，愈合較慢，反復(fù)發(fā)作后遷延不愈，可發(fā)展為難治性潰瘍。患者需要長期面臨潰瘍局部癥狀、活動受限、復(fù)雜的傷口管理、失業(yè)及高額醫(yī)療費用等困擾，生活質(zhì)量降低[2]。在負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)技術(shù)前，傳統(tǒng)治療方案以徹底清創(chuàng)、強化敷料更換及使用抗生素為主，其治療過程長、療效差甚至無法得到保證[3]。經(jīng)多學(xué)科(multidisciplinary，MD)合作，建立合理的早期治療流程，有利于改進(jìn)、完善醫(yī)院診療流程，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，減少資源浪費[4-5]。目前，MD合作模式在下肢壓力性損傷[6]中已開展應(yīng)用，取得了良好效果，但該模式在下肢慢性潰瘍創(chuàng)面的規(guī)范化治療中的研究甚少。因此，本研究主要分析基于MD合作在創(chuàng)建下肢慢性潰瘍傷口規(guī)范化治療的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2019年9月復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院收治的下肢慢性潰瘍患者542例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合下肢慢性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，表現(xiàn)為潰瘍表面污穢、不健康的肉芽組織，周圍皮膚萎縮性變硬，伴色素沉著；2)疤痕反復(fù)潰瘍或經(jīng)久不愈，潰瘍病程>2個月，且潰瘍處無骨、肌腱或神經(jīng)外露；3)無藥物過敏史，且對本研究內(nèi)容知情，簽訂知情同意相關(guān)文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重全身感染、惡性腫瘤或結(jié)核性病變、精神障礙者；2)病情較嚴(yán)重，且有休克征象或嚴(yán)重威脅患者生命體征；3)合并出血性疾病或有出血傾向者。應(yīng)用投擲法隨機(jī)分為試驗組(n=272)和對照組(n=270)，其中試驗組失訪2例，對照組失訪4例。本研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對照組予以常規(guī)單一科室治療管理模式：控制一般情況后予以創(chuàng)面清創(chuàng)，以生理鹽水、碘伏、雙氧水反復(fù)交替清洗創(chuàng)面，采用外科手術(shù)刀將表面陳舊肉芽組織及纖維組織刮除，在清創(chuàng)完畢后依據(jù)創(chuàng)面面積及形態(tài)設(shè)計VSD材料(武漢德骼拜耳外科植入物有限公司)，對非平整平面者盡量保證VSD完全填充無空隙，以絲線將泡沫敷料縫合固定在周圍皮膚，以疊瓦法將生物半透膜貼于敷料與周圍敷料表面，形成密閉空間，引流管接負(fù)壓裝置，檢查敷料塌陷密閉性，持續(xù)引流，7～10 d后拆除VSD，見創(chuàng)面新鮮肉芽組織，選取大腿中厚或全厚皮片進(jìn)行植皮(skin grafting,SG)，在SG完成后創(chuàng)面行VSD，后按照每日引流情況拆除VSD。

試驗組采用MD合作管理模式：1)由足踝外科、血管外科、內(nèi)分泌科、抗生素科和感染科專家組建MD團(tuán)隊，造口治療師承擔(dān)規(guī)范化治療體系實施者角色；2)采集患者信息，包括患者基本信息、疾病資料(傷口部位、創(chuàng)面面積和程度、病因、既往治療史、換藥費用、主要治療病史等)，秉承“一切以患者為中心”的宗旨，結(jié)合傷口難愈合的常見原因，各科專家討論確立MD合作治療下肢慢性潰瘍的治療流程，保障患者傷口治療和管理形成良好閉環(huán)，對于出現(xiàn)問題傷口，醫(yī)護(hù)共同聯(lián)合團(tuán)隊提供個性化治療方案，以提高傷口愈合質(zhì)量。3)治療流程具體細(xì)則：首先進(jìn)行病因治療，對創(chuàng)傷性潰瘍患者嚴(yán)格依據(jù)“壞死組織(tissue nonviable)、感染或炎癥(infection or inflammation)、濕性平衡(moisture imbalance)、創(chuàng)面邊緣(edge of wound)-愈合(heal)”，簡稱TIME-H原則[8]進(jìn)行處理，對有糖尿病者予以皮下注射長效胰島素等控制血糖，對脈管炎者予以糖皮質(zhì)激素等治療，控制原發(fā)病，對潰瘍周圍皮膚的曲張靜脈，予以紗布繃帶+彈力繃帶螺旋包扎進(jìn)行壓力治療(18～24 mm Hg)，患肢采用棉質(zhì)褲腿保暖，經(jīng)壓力梯度對患者加壓，促進(jìn)靜脈回流，緩解肢體瘀血狀態(tài)，此外予以針對性勸導(dǎo)戒煙、心理疏導(dǎo)、改善營養(yǎng)等，在病因基本得到控制后予以VSD-SG-VSD(方法同對照組)，在每次換藥過程中記錄傷口大小、顏色、疼痛、周圍皮膚情況、有無滲液、氣味、使用的敷料等。兩組患者均連續(xù)干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo)

1)比較兩組患者一般情況，包括潰瘍創(chuàng)面愈合情況、換藥病程、住院時間；2)比較兩組患者總治愈率。治愈：潰瘍完全消失，無滲液，且SG后皮膚全部成活；顯效：潰瘍面積縮小75%，仍有少量滲出，皮片基本成活；有效：潰瘍面積縮小50%～74%，仍有滲液，皮片部分成活；無效：潰瘍面積縮小<50%，且仍有滲液，皮片成活較差或壞死、感染[9-10]；3)比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)12周內(nèi)疼痛數(shù)字評分(numerical rating scale，NRS)[11]，該表評分為0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重；4)比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)12周內(nèi)潰瘍創(chuàng)面面積變化；5)比較兩組患者干預(yù)前、后滲出液中基質(zhì)金屬蛋白酶-1(matrix metalloproteinase-1,MMP-1)、MMP-9、金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)水平變化，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗進(jìn)行檢測(試劑盒購自北京益奧明科技有限公司)，嚴(yán)格依據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作，重復(fù)測2次取平均值；6)記錄兩組患者24周內(nèi)總復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，定性資料采用例數(shù)(%)描述，組間比較采用2檢驗；定量資料采用描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗、重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析及LSD-t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α除特別說明外均設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療的一般情況比較

試驗組患者潰瘍愈合時間、新肉芽長出時間、換藥病程、傷口滲液時間、平均住院時間均較對照組明顯縮短(P<0.05)。兩組患者總治療費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療的一般情況比較

2.2 兩組患者NRS評分比較

兩組患者NRS評分存在交互作用，組間因素、時間因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)2、4、6、8、10、12周后，兩組患者NRS評分呈下降趨勢，且試驗組患者NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者NRS評分比較(分，

2.3 兩組患者潰瘍創(chuàng)面面積比較

兩組患者潰瘍創(chuàng)面面積存在交互作用，組間因素、時間因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)2、4、6、8、10、12周后，兩組患者潰瘍創(chuàng)面面積均減小，且試驗組患者干預(yù)潰瘍創(chuàng)面面積較對照組小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者潰瘍創(chuàng)面面積比較

2.4 兩組患者M(jìn)MP-1、MMP-9、TIMP-1水平比較

干預(yù)12周后，兩組患者滲出液中MMP-1、MMP-9、TIMP-1水平下降，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者滲出液中MMP-1、MMP-9、TIMP-1水平比較

2.5 兩組患者治療效果比較

干預(yù)結(jié)束后，試驗組治愈235例，顯效18例，有效14例，無效3例；對照組治愈186例，顯效42例，有效28例，無效10例。試驗組總治愈率87.04%(235/270)高于對照組69.92%(186/266)(2=23.283，P<0.001)。試驗組24周總復(fù)發(fā)率1.85%(5/270)低于對照組6.77%(18/266)(2=7.882，P=0.005)。

3 討論

目前，臨床上治療下肢慢性潰瘍較棘手，常以手術(shù)治療為主，因下肢慢性潰瘍創(chuàng)面基底條件較差，不適宜直接進(jìn)行SG修復(fù)，臨床上可予以皮瓣修復(fù)，但因下肢血管狹窄、閉塞，且患者高齡居多，手術(shù)麻醉風(fēng)險較大，易出現(xiàn)皮瓣壞死、修復(fù)失敗[12-13]。因而，早期干預(yù)下肢慢性潰瘍的發(fā)展，建立針對特定人群的管理措施，可有效避免慢性下肢潰瘍的致殘、致死風(fēng)險，為社會老齡化節(jié)約更多醫(yī)療成本[14-15]。近年，臨床上MD概念逐漸興起。MD合作模式是以患者為中心，相關(guān)科室人員集思廣益，共同為患者制定針對性強、安全性高的治療方案及護(hù)理計劃[16]，對病程長、遷延難愈的下肢慢性潰瘍有一定應(yīng)用效果。

本研究顯示，試驗組潰瘍愈合時間、新肉芽長出時間、換藥病程、傷口滲液時間、平均住院時間均較對照組明顯縮短，與卓梅等[17]研究結(jié)果相近。結(jié)果表明，MD合作模式用于下肢慢性潰瘍患者，有利于促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合，減少換藥病程及傷口滲液，縮短住院時間。MD合作模式是從一項接一項的單疾病治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎喾N疾病集中治療模式。與傳統(tǒng)模式相比，MD模式下除抗生素科和感染科外，足踝外科、血管外科、內(nèi)分泌科醫(yī)師也參與日常查房及查看患者的病情變化。通過相互協(xié)調(diào)及配合，可及時發(fā)現(xiàn)異常并處理，為患者提供全面綜合的康復(fù)指導(dǎo)。試驗組總治療費用較對照組略高，可能與試驗組采用的干預(yù)方案多等有關(guān)，但組間總治療費用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。該結(jié)果表明在下肢慢性潰瘍患者中應(yīng)用MD合作模式不會明顯增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，相反，可減少因病情反復(fù)發(fā)作引起的醫(yī)療負(fù)擔(dān)過重。

連倩等[9]指出，對于下肢慢性潰瘍，在控制原有疾病基礎(chǔ)上，予以VSD-SG-VSD模式治療，可提高患者治愈率至86.6%，高于對照組的67.3%。於琴等[10]發(fā)現(xiàn)，對下肢慢性潰瘍進(jìn)行病因治療及傷口護(hù)理后，傷口愈合總有效率93.1%。本次試驗組總治愈率高于對照組，與以往上述報道結(jié)果相近，表明MD合作模式可明顯提高下肢慢性潰瘍患者治愈率。也有研究[18]指出，下肢慢性潰瘍患者病因分析至關(guān)重要，臨床需積極分析創(chuàng)面形成原因，加強病因治療，在臨床護(hù)理中應(yīng)重視傷口護(hù)理，對患者予以清創(chuàng)、控制感染、管理滲液、心理支持等MD管理，可有效控制其創(chuàng)面發(fā)展，提高治愈率。

研究[19]表明，基質(zhì)金屬蛋白(matrix metallo proteinase,MMP)在下肢靜脈潰瘍中表達(dá)升高，經(jīng)治療后MMPs水平下降，而金屬蛋白酶組織抑制劑(tissue inhibitor of metalloproteinases,TIMPs)可與MMPs以1∶1形式結(jié)合抑制MMPs活性。MMP-9、TIMP-1、MMP-2下調(diào)有利于下肢靜脈潰瘍愈合，表明MMPs、TIMPs與下肢靜脈潰瘍愈合密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組干預(yù)12周后，MMP-1、MMP-9、TIMP-1低于對照組。該結(jié)果表明MD合作模式有利于調(diào)節(jié)下肢慢性潰瘍患者創(chuàng)面滲出液中MMPs及TIMPs水平，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

本研究試驗組NRS評分低于對照組，試驗組24周內(nèi)總復(fù)發(fā)率低于對照組，表明MD協(xié)作模式利于降低下肢慢性潰瘍患者疼痛及復(fù)發(fā)率。下肢慢性潰瘍作為一種慢性復(fù)雜的疑難傷口，其治療需要MD密切配合，應(yīng)用MD協(xié)作模式解決診療難題。此外，本研究中造口治療師承擔(dān)了規(guī)范化治療體系實施者的角色，充分體現(xiàn)了造口治療師的重要性。

綜上所述，MD合作管理模式在下肢慢性潰瘍傷口規(guī)范治療中應(yīng)用，可促進(jìn)傷口愈合，減少換藥病程，下調(diào)滲出液中MMPs及TIMPs水平，使疼痛感、復(fù)發(fā)率減少，提高治愈率。