高 敏，馮金華，韓 薔，馮 緩，許瑞華

四川大學(xué)華西醫(yī)院 膽道外科/四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院(成都 610041)

世界衛(wèi)生組織曾報(bào)道，全世界每35萬名醫(yī)務(wù)人員有30萬名發(fā)生銳器傷暴露[1]。護(hù)士是醫(yī)務(wù)人員銳器傷中占比最高的人群[2-3]。2018年我國(guó)《針刺傷防護(hù)的護(hù)理專家共識(shí)》[4]指出，工作年限≤5年的護(hù)理人員針刺傷發(fā)生率高于高年資護(hù)士，工齡≤2年的護(hù)士銳器傷發(fā)生率更高[5]。護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱“規(guī)培”)是護(hù)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床獨(dú)立工作前的重要過渡期。規(guī)培護(hù)士是臨床護(hù)理人才的主要后備力量和生力軍[6]。當(dāng)前，規(guī)培護(hù)士這一特殊群體的職業(yè)暴露研究較少，因此，本研究擬通過調(diào)查四川省規(guī)培護(hù)士醫(yī)療銳器傷暴露的流行病學(xué)特點(diǎn)和職業(yè)防護(hù)需求，為規(guī)范護(hù)士職業(yè)防護(hù)，降低銳器傷暴露風(fēng)險(xiǎn)提供證據(jù)支持和對(duì)策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面調(diào)查研究，選取2020年12月25日至2021年1月15日在四川地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院規(guī)培護(hù)士共993名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：參與規(guī)培≥12月；有護(hù)士職業(yè)資格證書；自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)柧韮?nèi)容缺失≥20%者。

1.2 調(diào)查方法

采用自行設(shè)計(jì)的《規(guī)培護(hù)士接受培訓(xùn)以來醫(yī)療銳器傷暴露情況問卷》進(jìn)行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括3部分，共l5個(gè)條目。1)一般情況部分包括性別、學(xué)歷、規(guī)培時(shí)長(zhǎng)、年齡等情況；2)醫(yī)療銳器傷暴露情況包括工作中是否發(fā)生過銳器傷、暴露時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)節(jié)、傳染源等；3)銳器傷暴露后的上報(bào)情況、心理狀態(tài)、自我認(rèn)知及防護(hù)需求等內(nèi)容。問卷效度被10名護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜以u(píng)定認(rèn)可，Cronbach's 系數(shù)為0.892。采用問卷星進(jìn)行問卷發(fā)放，對(duì)滿足納入排除標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象進(jìn)行無記名調(diào)查。發(fā)放問卷993份，共回收問卷993份，無效問卷13份，有效問卷 980份，有效回收率為98.69%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)資料通過Excel格式導(dǎo)出，并通過SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析，定性資料采用例數(shù)(%)形式表示。

2 結(jié)果

2.1 規(guī)培護(hù)士一般資料

本次調(diào)查的980名規(guī)培護(hù)士中，男103名(10.51%)，女877名(88.32%)，大專學(xué)歷683名(69.69%)，本科學(xué)歷297名(30.31%)。年齡18～22(20.12±3.15)歲，規(guī)培時(shí)間(18.12±4.11)月。

2.2 規(guī)培護(hù)士銳器傷發(fā)生流行病學(xué)特點(diǎn)

2.2.1 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露的整體情況 34.08%的規(guī)培護(hù)士參加規(guī)培以來至少發(fā)生過1次針刺傷，其中20.4%的規(guī)培護(hù)士發(fā)生1次銳器傷暴露，7.65%的規(guī)培護(hù)士發(fā)生過2次針刺傷，6.02%的規(guī)培護(hù)士發(fā)生過3次及以上的銳器傷，累計(jì)銳器傷發(fā)生為527次(表1)。

表1 規(guī)培護(hù)士醫(yī)療銳器傷暴露整體情況

2.2.2 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露的時(shí)間特征 從規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露的時(shí)間分布來看，隨著規(guī)培時(shí)間的延長(zhǎng)，銳器傷暴露的例次呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，規(guī)培前6個(gè)月銳器傷暴露例次達(dá)到199次，占比37.76%，規(guī)培19～24月，銳器傷暴露的發(fā)生率下降到14.61%。工作日的發(fā)生占比61.67%，節(jié)假日占比38.33%。8∶00-12∶00和12∶00-16∶00為銳器傷暴露的高峰時(shí)段，其占比分別為28.08%和27.51%(表2)。

表2 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露時(shí)間分布特征

2.2.3 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露的科室分布 醫(yī)療銳器傷暴露最多的是住院病房(69%)，手術(shù)室排名第二(15%)，其次為急診(7%)和重癥監(jiān)護(hù)室(6%)，輔助科室(2%)和門診(1%)占比最少。

2.2.4 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露源的傳染病情況 在334名規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露中，41.62%曾發(fā)生傳染病暴露，其中乙肝暴露最高，占比17.00%，其次為丙肝、梅毒、HIV。527例次銳器傷暴露中，接觸傳染源的達(dá)到22.01%，未接觸傳染源的為48.00%，未知是否接觸傳染源的占29.98%,傳染病暴露風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)51.99%。

2.2.5 規(guī)培護(hù)士銳器傷發(fā)生環(huán)節(jié)及涉及的器具分布 根據(jù)銳器傷暴露的環(huán)節(jié)分析，19.35%的銳器傷暴露在分離污染的針頭和注射器時(shí)，侵入性操作中占18.22%。排名第一的暴露銳器為玻璃安瓿(22.77%)(表3～4)。

表3 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露的環(huán)節(jié)情況

表4 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露的器具情況

2.3 規(guī)培護(hù)士銳器傷發(fā)生后的自我感知與防護(hù)需求

2.3.1 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露后的上報(bào)情況 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露后未上報(bào)率高達(dá)62.81%。未上報(bào)原因中，28.40%的規(guī)培護(hù)士認(rèn)為報(bào)告過程繁瑣，20.85%規(guī)培護(hù)士認(rèn)為銳器傷暴露時(shí)沒有時(shí)間報(bào)告，16.92%規(guī)培護(hù)士不知道上報(bào)途徑(表5)。

表5 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露后的上報(bào)情況

2.3.2 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露后的心理狀態(tài) 在銳器傷暴露后，49.53%的規(guī)培護(hù)士存在焦慮情緒，34.54%的規(guī)培護(hù)士存在恐懼情緒(表6)。

表6 銳器傷暴露的心理感知分布

2.3.3 規(guī)培護(hù)士對(duì)銳器傷暴露原因自我感知分析 在銳器傷暴露的原因中，41.94%的規(guī)培護(hù)士認(rèn)為銳器傷可以避免。規(guī)培護(hù)士認(rèn)為銳器傷暴露的主要原因是執(zhí)行操作不規(guī)范(84.44%)和自我防護(hù)意識(shí)薄弱(80.83%)(表7)。

表7 規(guī)培護(hù)士對(duì)銳器傷暴露原因自我感知分析

2.3.4 規(guī)培護(hù)士銳器傷防護(hù)知識(shí)來源 在銳器傷防護(hù)知識(shí)來源中，80.00%以上的是帶教老師教導(dǎo)、輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)及醫(yī)院入職培訓(xùn)，學(xué)校職業(yè)防護(hù)教育僅為12.04%(表8)。

表8 規(guī)培護(hù)士職業(yè)防護(hù)知識(shí)來源分布

2.3.5 規(guī)培護(hù)士關(guān)于銳器傷防護(hù)的有效措施 規(guī)培護(hù)士認(rèn)為在有效的銳器傷防護(hù)措施中，提供安全的護(hù)理器械占比最高，達(dá)90.51%，強(qiáng)化防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)占比達(dá)89.69%(表9)。

表9 規(guī)培護(hù)士自我感知有效的防護(hù)措施分布

3 討論

3.1 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露的流行病學(xué)特點(diǎn)分析

本研究結(jié)果顯示，規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露率為34.08%，高于黃維梅[7]研究報(bào)道的護(hù)士銳器傷發(fā)生率，其原因可能是因?yàn)楸狙芯考{入的對(duì)象是四川省規(guī)培護(hù)士，規(guī)培時(shí)間一般為2年，工作年資低，業(yè)務(wù)不熟悉，職業(yè)防護(hù)意識(shí)欠缺，同時(shí)兼具學(xué)生和工作人員的雙重身份，學(xué)習(xí)和工作任務(wù)繁重，增加了銳器傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，37.76%銳器傷發(fā)生在規(guī)培前6個(gè)月，規(guī)培19～24月時(shí)，銳器傷的發(fā)生率下降到14.61%，說明隨著培訓(xùn)時(shí)間增長(zhǎng)，規(guī)培護(hù)士工作能力和職業(yè)防護(hù)意識(shí)逐漸增強(qiáng)，銳器傷暴露的風(fēng)險(xiǎn)不斷降低。該結(jié)果提示在規(guī)培初期，臨床護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，針對(duì)不同階段的規(guī)培護(hù)士制定個(gè)性化培訓(xùn)方案，提升職業(yè)防護(hù)意識(shí)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，無論是在工作日和節(jié)假日均應(yīng)重視規(guī)培護(hù)士的職業(yè)防護(hù)，且每日8∶00-12∶00和12∶00-16∶00銳器傷暴露的人次最多，可能是因?yàn)檫@兩個(gè)時(shí)間段的治療較多，規(guī)培護(hù)士在完成配藥、輸液、靜脈注射、肌注等大量護(hù)理操作時(shí)，工作量大，操作過程中忽略職業(yè)防護(hù)，容易導(dǎo)致銳器傷的發(fā)生。

本研究中醫(yī)療銳器傷暴露率最高的為住院病房和手術(shù)室。黃敏捷等[9]研究也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在普通病房的銳器傷發(fā)生率為61.9%，與本研究結(jié)果相一致。上述結(jié)果表明，隨著侵入性操作的增加，規(guī)培護(hù)士的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。本研究527例次銳器傷暴露中，總體傳染病暴露風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)51.99%。研究[10]結(jié)果顯示，14%的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)獲得性HIV感染為皮膚黏膜感染和銳器傷感染；也有研究[11]報(bào)道，通過針刺傷感染乙肝的概率為67.8%。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視醫(yī)療銳器傷防護(hù)，對(duì)降低血液性疾病傳播具有重要價(jià)值。

本研究發(fā)現(xiàn)，銳器傷暴露的環(huán)節(jié)占比最高的為分離污染的針頭和注射器。鄭文麗等[12]也發(fā)現(xiàn)，34%的銳器傷發(fā)生在處理銳器時(shí)，提示對(duì)操作完畢后的用物處理環(huán)節(jié)應(yīng)引起高度重視。此外，規(guī)培護(hù)士在雙手回套針帽時(shí)，銳器傷暴露率也較大。許婭玲等[5]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，針刺傷最主要發(fā)生環(huán)節(jié)為回套針帽或分離針頭。美國(guó)疾控中心提出，禁止護(hù)士雙手回套針帽以及從一次性注射器中分離針頭[13]，而我國(guó)護(hù)理工作中仍普遍存在這一現(xiàn)象,這可能是增加銳器傷暴露風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。本研究結(jié)果顯示，折斷安瓿是規(guī)培護(hù)士在銳器傷發(fā)生較頻繁的危險(xiǎn)行為。王偉麗等[14]也認(rèn)為，銳器傷發(fā)生環(huán)節(jié)中掰安瓿占比較高。國(guó)外研究[13,15]表明，用手折斷安瓿是導(dǎo)致銳器傷最常見的情形。因此，規(guī)范玻璃安瓿的折斷和防護(hù)，盡量降低玻璃安瓿的使用，可能是降低銳器傷暴露的重要一環(huán)。

3.2 規(guī)培護(hù)士銳器傷暴露后的自我認(rèn)知與心理分析

本研究發(fā)現(xiàn)，銳器傷暴露后的未上報(bào)率高達(dá)62.81%，提示銳器傷暴露后的上報(bào)情況不容樂觀。對(duì)未上報(bào)原因進(jìn)行分析，主要包含報(bào)告的過程繁瑣，在銳器傷暴露時(shí)沒有時(shí)間報(bào)告，擔(dān)心被認(rèn)為操作不規(guī)范和害怕對(duì)工作帶來不良影響，還有16.92%的規(guī)培護(hù)士不知道上報(bào)途徑。在英格蘭國(guó)立公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，針刺傷上報(bào)率普遍較低[16]。本研究規(guī)培護(hù)士自我認(rèn)為，41.94%的銳器傷暴露可以避免，80%以上的銳器傷發(fā)生存在執(zhí)行操作不規(guī)范和自我防護(hù)意識(shí)薄弱，該結(jié)果說明，規(guī)培護(hù)士對(duì)自我銳器傷暴露過程有反思，并逐漸意識(shí)到自身在職業(yè)防護(hù)中存在不足，避免防范銳器傷再次發(fā)生。

本研究顯示，銳器傷暴露后規(guī)培護(hù)士普遍存在焦慮、恐懼、僥幸、緊張等復(fù)雜情緒，尤其是發(fā)生了HIV、乙肝等陽性患者血液污染的銳器傷，可能因等待檢測(cè)結(jié)果而有較長(zhǎng)時(shí)間的焦慮、恐懼，甚至可能產(chǎn)生悲觀、抑郁情緒。臨床護(hù)理管理者應(yīng)對(duì)規(guī)培護(hù)士做好正確的心理干預(yù)和長(zhǎng)期隨訪，這對(duì)幫助其建立積極的心理導(dǎo)向和維護(hù)護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性均具有重要意義。

3.3 規(guī)培護(hù)士職業(yè)防護(hù)需求分析

本研究結(jié)果顯示,銳器傷防護(hù)知識(shí)來源80%以上為帶教老師教導(dǎo)、輪轉(zhuǎn)科室培訓(xùn)及醫(yī)院入職培訓(xùn)，而學(xué)校教育提供職業(yè)防護(hù)知識(shí)的占比僅為12.04%，提示應(yīng)把職業(yè)防護(hù)知識(shí)貫穿于學(xué)校教育和畢業(yè)后教育全程，同時(shí)增加書籍、視頻等多樣化教學(xué)形式，幫助護(hù)理人員加深職業(yè)防護(hù)意識(shí)。

本研究結(jié)果顯示，在規(guī)培護(hù)士認(rèn)為的有效銳器傷防護(hù)措施中，提供安全的護(hù)理器具比例最高。Balouchi 等[17]、Quan等[18]研究指出，提供安全針具和防護(hù)用品可有效減少護(hù)士因徒手分離針頭、回套針頭等造成的針刺傷暴露。因此，提供具有職業(yè)防護(hù)作用的護(hù)理工具，引進(jìn)安全防護(hù)用品，革新臨床防護(hù)裝置是有效降低銳器傷的重要舉措。同時(shí)，強(qiáng)化防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)也至關(guān)重要[19-20]。

綜上所述，規(guī)培護(hù)士銳器傷發(fā)生率高，銳器傷暴露后上報(bào)率低，銳器傷暴露后存在心理負(fù)擔(dān)，對(duì)職業(yè)防護(hù)有自我感知需求，提示臨床護(hù)理管理者及教育者應(yīng)落實(shí)有效的職業(yè)防護(hù)措施，降低職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)建立優(yōu)化的職業(yè)暴露上報(bào)流程，做好職業(yè)暴露后心理干預(yù)，對(duì)穩(wěn)定規(guī)培護(hù)士隊(duì)伍，完善護(hù)理臨床教學(xué)機(jī)制具有重要作用。