孫凌梅 童迅 彭文娟 張文秀 王曼麗 王策△

膝關(guān)節(jié)粘連是膝關(guān)節(jié)手術(shù)、膝創(chuàng)傷、膝關(guān)節(jié)腔積液等常見并發(fā)癥，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受限，加速關(guān)節(jié)軟骨退變及韌帶攣縮，甚至致其病廢，給患者身心健康造成嚴(yán)重影響[1]。因此，早期積極治療膝關(guān)節(jié)粘連具有重要意義。目前膝關(guān)節(jié)粘連的治療以持續(xù)關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練、手法松解、神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法、物理治療及關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)粘連松解術(shù)、小切口松解術(shù)甚至開放手術(shù)為主，其中手法松解屬中醫(yī)特色療法，通過物理訓(xùn)練方案，拉伸局部瘢痕與粘連，減少對損傷關(guān)節(jié)屈伸活動的限制，在肩袖撕裂合并凍結(jié)肩、慢性肩袖損傷等疾病治療中有一定效果，但整體療效仍有待提升[2-3]。體外沖擊波作為疼痛科、康復(fù)科、骨科新型非藥物治療方式，具有無創(chuàng)、風(fēng)險低、耗時短、恢復(fù)快等優(yōu)勢?；谝延醒芯空哌\用體外沖擊波治療骨傷疾病的研究，且療效確切[4-5]。筆者也在前期研究中發(fā)現(xiàn)體外沖擊波治療可用于減輕頸肩肌筋膜疼痛，為進(jìn)一步提升膝關(guān)節(jié)粘連治療效果，減輕患者痛苦，本研究采用體外沖擊波聯(lián)合手法松解治療膝關(guān)節(jié)粘連，并與手法松解對照，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2020年10月本院接診的106例膝關(guān)節(jié)粘連患者，隨機數(shù)字表法分為對照組、觀察組。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合《實用骨科學(xué)》中膝關(guān)節(jié)粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，屈曲<75°或者伸直受限≥15°。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)所有患者均符合膝關(guān)節(jié)粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)均行一期切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，術(shù)后骨折達(dá)到解剖復(fù)位及骨性愈合；3)單側(cè)病變，膝關(guān)節(jié)屈伸受限；4)精神正常，可配合完成治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)病理性骨折；2)合并局部皮膚挫裂傷、全身其他部位外傷者；3)伴風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；4)合并心、肝及腎主要臟器功能不全；5)惡性腫瘤患者；6)妊娠期、哺乳期患者。

1.5 治療

1.5.1治療方法 對照組實施手法松解治療。1)在小腿三頭肌、腘繩肌、四頭肌及髂脛束部位采用揉捏或揉的方式進(jìn)行放松治療，2 min/處；彈撥腘繩肌、髂脛束、股直肌肌腱處的條索狀物或硬結(jié)，1 min/處。2)囑患者保持仰臥體位，略屈膝，腘窩下墊毛巾，按上、下、左、右循環(huán)往復(fù)推動髕骨，10次/方向。3)將股骨下端固定，分離牽引膝關(guān)節(jié)，2次/d，5組/次，10 s/組。4)指導(dǎo)患者盡可能伸直患膝，將股骨下端固定，自前向后、自后向前規(guī)律地滑動脛骨下端，2次/s，2 min/方向。5)指導(dǎo)患者盡可能屈曲患膝，將股骨下端固定，自前向后、自后向前規(guī)律地滑動脛骨上端，2次/s，2 min/方向。6)自前向后規(guī)律地擺動膝關(guān)節(jié)1 min，隔日1次，3次/周。共治療4周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施體外沖擊波治療。在患處標(biāo)記膝關(guān)節(jié)局部壓痛點、屈伸活動痛點、肌肉走向，將上述點作為沖擊點，選用沖擊波治療儀(德國STORZ MP100)行沖擊松解止痛治療，調(diào)整沖擊頻率為10 Hz，治療壓力為200～240 kPa，2 000次/部位，1次/周，3次為1個療程，共需2～3個療程。

1.5.2觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2.1治療前后兩組膝關(guān)節(jié)伸直受限角度、屈曲角度 治療完成后至少隨訪6個月，采用量角器測量隨訪末期膝關(guān)節(jié)伸直受限角度、屈曲角度。

1.5.2.2治療前后兩組膝關(guān)節(jié)功能評價及疼痛情況 1)隨訪末期以膝關(guān)節(jié)Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能[7]，從跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等方面評價膝關(guān)節(jié)功能，分?jǐn)?shù)為0～100分，分?jǐn)?shù)越高患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。2)以疼痛數(shù)字評分法(Numeric Rating Scale，NRS)評價患者疼痛情況[8]，分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛越嚴(yán)重。

1.5.2.3兩組治療不良事件 統(tǒng)計兩組治療期間膝關(guān)節(jié)皮下出血點、膝關(guān)節(jié)紅腫、一過性疼痛、心悸等不良事件發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)粘連患者106例。對照組53例，男31例，女22例；年齡18～45歲，平均(32.54±4.75)歲；右膝29例，左膝24例；脛骨干骨折6例，脛骨平臺骨折13例，股骨髁間骨折9例，髕骨骨折6例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建19例。觀察組53例，男33例，女20例；年齡18～44歲，平均(32.62±5.04)歲；右膝31例，左膝22例；脛骨干骨折6例，脛骨平臺骨折14例，股骨髁間骨折8例，髕骨骨折5例，膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建20例。兩組性別、年齡、病變位置、病因等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)伸直受限、屈曲角度

106例患者隨訪6～10個月，平均隨訪(8.14±1.57)個月，期間對照組脫落6例，觀察組脫落2例。治療前兩組伸直受限、屈曲角度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組伸直受限角度均縮小，觀察組小于對照組，屈曲角度均擴大，觀察組大于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)伸直受限、屈曲角度

2.3 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)功能評價及疼痛情況

治療前后兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分、NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評分均升高，觀察組高于對照組(P<0.05)，NRS評分均降低，觀察組低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組膝關(guān)節(jié)功能評價及疼痛情況

2.4 兩組治療不良事件

兩組治療不良事件總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組治療不良事件發(fā)生情況比較(例)

3 討論

膝關(guān)節(jié)粘連通常源于膝關(guān)節(jié)內(nèi)部與周圍組織結(jié)構(gòu)損傷，以關(guān)節(jié)中粘連及關(guān)節(jié)外粘連、攣縮為主要病理變化，伴有炎性反應(yīng)、中性粒細(xì)胞浸潤、巨噬細(xì)胞遷移，從而導(dǎo)致纖維細(xì)胞與膠原沉積，引發(fā)關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、關(guān)節(jié)滑膜粘連索帶形成等[9]。目前臨床治療膝關(guān)節(jié)粘連的方式較多，以中醫(yī)理念為基礎(chǔ)開展的保守治療方式如手法松解憑借安全性高、患者耐受力強等優(yōu)勢廣泛應(yīng)用，但療程較長，起效慢，患者常因疼痛長時間持續(xù)而生活受到影響。近年來，體外沖擊波療法作為一種無侵入性、非藥物性手段，在慢性疼痛性疾病、骨骼肌系統(tǒng)疾病治療中應(yīng)用逐漸增加。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組與對照組伸直受限角度均縮小，屈曲角度均擴大，膝關(guān)節(jié)功能評分均提高，疼痛評分均降低，且觀察組效果優(yōu)于對照組，提示體外沖擊波聯(lián)合手法松解治療膝關(guān)節(jié)粘連的效果優(yōu)于手法松解單獨應(yīng)用。手法松解是基于中醫(yī)舒筋活絡(luò)、行氣通經(jīng)等理念展開的推拿、按摩方式，有研究證實其可從中樞水平、脊髓水平及外周水平等方面對骨傷疾病的恢復(fù)發(fā)揮積極作用，使用揉捏、推拿等方式，疏通經(jīng)脈，加快氣血循環(huán)，從而解除粘連、緩解痙攣、擴大關(guān)節(jié)間隙[10-12]。楊君等[13]指出手法松解可通過力學(xué)-生物學(xué)效應(yīng)，調(diào)控骨骼肌中Ca2+信號通路，加快患處損傷組織細(xì)胞修復(fù)速度。體外沖擊波是一種無創(chuàng)性治療方式，最初多用于泌尿系統(tǒng)疾病，現(xiàn)已擴展至骨科疾病。目前關(guān)于體外沖擊波的治療機制尚未完全明確，推測從以下機制發(fā)揮對骨骼肌肉系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛效果：1)阻滯傷害性感受器。對痛點進(jìn)行局部的高強度沖擊波可刺激神經(jīng)末梢如痛覺神經(jīng)感受器組織，改變神經(jīng)傷害感受器、敏感性感受器接受疼痛信號的頻率，阻滯疼痛信息傳遞，發(fā)揮緩解疼痛的作用。2)代謝效應(yīng)。體外沖擊波治療可促進(jìn)局部組織細(xì)胞膜通透性的改善，進(jìn)而調(diào)節(jié)代謝異常，加快炎性介質(zhì)的清除、吸收，同時減少疼痛因子如P物質(zhì)的合成，促進(jìn)鎮(zhèn)痛化學(xué)介質(zhì)釋放，發(fā)揮緩解疼痛的作用。3)拉應(yīng)力與亞應(yīng)力的機械效應(yīng)。承載著高能量的沖擊波擴散至機體不同組織，產(chǎn)生應(yīng)力與能量差，松解組織并使其發(fā)生彈性變形，從而減輕肌肉痙攣及疼痛。此外，有研究顯示[14-15]體外沖擊波可促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖、分化，加快軟骨代謝，從而促進(jìn)軟骨修復(fù)。游昶輝等[16]采用局部體外沖擊波聯(lián)合肩關(guān)節(jié)手法松解治療凍結(jié)前期肩周炎，效果顯著優(yōu)于單獨松解手法治療，提示聯(lián)合體外沖擊波的優(yōu)勢作用。將手法松解治療與體外沖擊波聯(lián)合應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)粘連治療，可發(fā)揮兩者優(yōu)勢，從多方面機制緩解患者肌肉粘連及疼痛，進(jìn)而改善治療效果。

此外，本研究統(tǒng)計兩組治療期間治療不良事件時發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)粘連患者增用體外沖擊波治療并未導(dǎo)致治療不良事件的明顯增加，提示該治療方式具有安全性。體外沖擊波治療膝關(guān)節(jié)粘連時出現(xiàn)的一過性疼痛加重通常出現(xiàn)于首次治療后，但一般疼痛維持時間<3 d。本研究納入患者中有2例在首次治療后發(fā)生疼痛加重問題，2例發(fā)生膝關(guān)節(jié)紅腫及皮下輕微出血，未采取處理措施即在次日好轉(zhuǎn)。觀察組中1例發(fā)生心悸，可能與患者耐受力或自身合并疾病有關(guān)。由此可見，對于膝關(guān)節(jié)粘連患者而言，體外沖擊波聯(lián)合手法松解治療不失為安全、有效的治療方式，對于臨床醫(yī)師而言，在處理該病時需明確膝關(guān)節(jié)粘連病因及患者差異性表現(xiàn)，針對具體情況制定個性化治療方案，以期改善預(yù)后。

綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合手法松解治療膝關(guān)節(jié)粘連可有效改善膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，且安全可靠。