王培召 王嘯 史小濤 韓旭 于進(jìn)洋 袁彥浩 譚紅略△

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是指3組或3組以上的膝關(guān)節(jié)主要韌帶損傷，通常由高能量暴力引起，常伴有膝關(guān)節(jié)脫位或半脫位，并發(fā)癥較多，手術(shù)難度高，預(yù)后差，致殘率高，具有復(fù)雜性和多樣性[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道伴有多發(fā)韌帶損傷的膝關(guān)節(jié)脫位在骨科創(chuàng)傷中占0.2%，年發(fā)病率為1/105～3/105[3-4]。隨著體育和交通事業(yè)的不斷發(fā)展，其發(fā)病率有增高的趨向。近年研究顯示，手術(shù)的效果常優(yōu)于非手術(shù)治療，在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行韌帶重建修復(fù)已成為治療此病的共識(shí)[5-6]。然而，目前膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的診療還不完善，尚缺乏可靠的臨床指南[7]。2014年8月至2018年12月，筆者收治35例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷患者，采用自體腘繩肌腱結(jié)合TightRope鋼板在關(guān)節(jié)鏡下一期重建前交叉韌帶(Anterior Cruciate Ligament，ACL)、后交叉韌帶(Posterior Cruciate Ligament，PCL)，同時(shí)有限切開修復(fù)重建后內(nèi)側(cè)角(Posteromedial Corner)或后外側(cè)角(Posterolateral Corner)，近期療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組男12例，女23例；年齡24～62歲，平均41.3歲；左膝16例，右膝19例。致傷原因：交通傷16例，扭傷10例，高處墜落9例。受傷至手術(shù)時(shí)間5～30 d，平均為14.0 d。所有患者均為閉合性損傷，伴有膝關(guān)節(jié)脫位或半脫位，經(jīng)影像及關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)前后交叉韌帶斷裂。其中20例伴有后內(nèi)側(cè)角損傷，4例伴有后外側(cè)角損傷，11例同時(shí)伴有后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角損傷。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為(25.5±6.6)分，國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(IKDC)評分為(37.2 ± 5.6)分。所有患者后抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均為陽性。術(shù)前患肢深靜脈血栓形成5例，通過溶栓消除4例，1例置腔靜脈濾網(wǎng)。合并腓總神經(jīng)損傷1例，合并半月板損傷10例。

2 方法

2.1 手術(shù)方法

常規(guī)麻醉后，取仰臥位，患肢大腿近端綁氣囊止血帶，雙下肢消毒、鋪巾，用驅(qū)血帶驅(qū)血后止血帶充氣。首先取患膝常規(guī)前內(nèi)及前外側(cè)入路行關(guān)節(jié)鏡探查，明確半月板、韌帶損傷情況，清理關(guān)節(jié)腔血凝塊。然后按照移植物制備，修復(fù)重建前后交叉韌帶、后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角，處理合并傷，固定移植肌腱的順序進(jìn)行處理。應(yīng)用常規(guī)取腱方法對雙下肢的半腱肌、股薄肌進(jìn)行取腱，一側(cè)的半腱肌及股薄肌腱兩折成單束6股用于前交叉韌帶重建，另一側(cè)的半腱肌及股薄肌肌腱對折為單束4股用于后交叉韌帶重建，如直徑小于8 mm，再取患側(cè)腓骨長肌腱前半部分對折增加直徑。用兩個(gè)可調(diào)節(jié)長度TightRope鋼板的袢分別套于兩移植肌腱的對折部，編制肌腱并標(biāo)記好進(jìn)入股骨隧道2.5 cm的肌腱長度備用。

修復(fù)重建前后交叉韌帶、后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角：1)重建前交叉韌帶、后交叉韌帶的骨隧道制備及移植物植入。屈膝90°位，先用刨刀刨除斷裂的前后交叉韌帶，在不影響手術(shù)視野的情況下對韌帶殘端盡可能地保留；再由股骨髁間窩外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)壁(前后交叉韌帶的股骨附著部中點(diǎn))向外髁和內(nèi)髁的前上方鉆取股骨隧道；后由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下指向前交叉韌帶、 后交叉韌帶的脛骨附著部中點(diǎn)建立脛骨隧道，兩骨道之間的距離在1 cm以上。在肌腱牽引線的輔助下將相應(yīng)的TightRope鋼板及移植肌腱自制備的脛骨骨道拉入股骨骨道，使兩鋼板分別出股骨外髁及內(nèi)髁骨皮質(zhì)。鏡下確認(rèn)兩移植肌腱的標(biāo)記線進(jìn)入股骨骨道后依次鎖緊兩鋼板進(jìn)行懸吊固定，脛骨端移植肌腱暫不固定。2)后內(nèi)側(cè)角及后外側(cè)角修復(fù)重建。對于伴有Ⅲ度后內(nèi)側(cè)角或后外側(cè)角撕裂，行有限切口，根據(jù)損傷類型予以相應(yīng)處理：對于韌帶止點(diǎn)撕脫傷，以帶線錨釘縫合修復(fù)；對于內(nèi)側(cè)副韌帶體部撕裂，以不可吸收線及錨釘縫合并加強(qiáng)固定；對于外側(cè)副韌帶體部撕裂者，縫合同時(shí)取股二頭肌前半進(jìn)行重建。Ⅰ度及Ⅱ度后內(nèi)側(cè)角或后外側(cè)角損傷予以保守治療。后內(nèi)側(cè)角及后外側(cè)角固定后檢查膝關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系，位置良好后再進(jìn)行合并傷的處理及脛骨端移植肌腱的固定。對損傷的半月板進(jìn)行半月板成形術(shù)或縫合修復(fù)術(shù)，對腓總神經(jīng)損傷者進(jìn)行神經(jīng)探查及修復(fù)。脛骨端移植肌腱固定：先屈膝90°位進(jìn)行后交叉韌帶脛骨側(cè)固定，即在保持脛骨近端向前提拉和后交叉韌帶移植肌腱拉緊的狀態(tài)下向脛骨骨道內(nèi)擰入一枚合適的擠壓釘；再屈膝15°，以擠壓釘固定前交叉韌帶脛骨側(cè)。后用關(guān)節(jié)鏡檢查重建韌帶的位置和走形，以探針探查其張力，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)0°～120°檢查有無撞擊現(xiàn)象。固定滿意后沖洗關(guān)節(jié)腔，置入引流管，縫合切口。典型病例影像資料見圖1-圖3。

圖1 患者1，男，40歲，手術(shù)前后影像

圖2 患者2，女，62歲，手術(shù)前后影像

圖3 患者3，男，49歲，手術(shù)前后影像

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后患肢彈力繃帶包扎，患膝鉸鏈支具伸直位固定，麻醉清醒后即行踝泵及股四頭肌收縮訓(xùn)練，48 h內(nèi)拔出引流管，后根據(jù)術(shù)中情況制定個(gè)性化的漸進(jìn)性康復(fù)方案。一般術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)60°，2～4周時(shí)達(dá)90°，4～6周時(shí)達(dá)120°，6周以后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍達(dá)到正常。手術(shù)完1周后可在支具保護(hù)下行不負(fù)重下地活動(dòng)，4周后可部分負(fù)重，8周后可完全負(fù)重并進(jìn)行本體感覺訓(xùn)練，12周時(shí)去除支具恢復(fù)日?；顒?dòng)。術(shù)后注意預(yù)防過多鍛煉而致重建的韌帶松弛，1 a內(nèi)禁劇烈活動(dòng)，1 a后如患肢功能恢復(fù)良好可逐漸恢復(fù)體育活動(dòng)。

2.3 療效評價(jià)

隨訪期間，通過關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查、Lysholm評分及IKDC評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

術(shù)后1例外側(cè)切口脂肪液化，愈合不良，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合；其他患者均Ⅰ期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均26.1個(gè)月。術(shù)中發(fā)生腘動(dòng)脈外側(cè)壁損傷1例，術(shù)中予以修補(bǔ)；合并半月板損傷10例，予以半月板成形術(shù)或縫合修復(fù)術(shù)；1例腓總神經(jīng)損傷患者，術(shù)中探查其神經(jīng)連續(xù)性完整，未予特殊處理。術(shù)后X線片、MRI均顯示重建韌帶的形態(tài)和位置良好，內(nèi)固定物位置無改變，骨隧道無明顯擴(kuò)大現(xiàn)象。末次隨訪時(shí)，3例患者屈曲輕度受限；后抽屜試驗(yàn)Ⅰ度陽性6例，Lachman試驗(yàn)Ⅰ度陽性5例，內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)Ⅰ度陽性8例，外翻應(yīng)力試驗(yàn)Ⅰ度陽性4例；患者對膝關(guān)節(jié)功能均感滿意，沒有明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)感覺，膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及IKDC評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)Lysholm和IKDC評分比較

4 討論

前后交叉韌帶、后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角是膝關(guān)節(jié)的主要靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[8]。其中前后交叉韌帶對脛骨的前后移位、內(nèi)旋和內(nèi)外翻活動(dòng)均有限制，起到重要的穩(wěn)定作用[9-10]。后內(nèi)側(cè)角為膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)1/3結(jié)構(gòu)，主要由內(nèi)側(cè)副韌帶、后斜韌帶及后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊組成，維持膝關(guān)節(jié)外翻和旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定[11]。其中內(nèi)側(cè)副韌帶是限制脛骨旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、屈膝外翻的重要結(jié)構(gòu)，后斜韌帶是限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋的主要結(jié)構(gòu)，也具有控制外翻的作用。膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角是指膝后外側(cè)1/3結(jié)構(gòu)，主要由腓側(cè)副韌帶、腘腓韌帶、腘肌腱和后外側(cè)關(guān)節(jié)囊組成，是膝關(guān)節(jié)后外側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)[12]。腓側(cè)副韌帶對脛骨的后移和膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻具有重要的限制作用；腘腓韌帶和腘肌腱是對抗小腿外旋的主要結(jié)構(gòu)，同時(shí)也輔助防止脛骨后移。膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷是指前后交叉韌帶、 后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角結(jié)構(gòu)中損傷3組或3組以上，可合并有半月板、血管、神經(jīng)損傷，甚至骨折。對于此病的治療，目前尚缺乏可靠的臨床指南，主要問題集中在手術(shù)時(shí)機(jī)及移植物的選擇、韌帶的固定方式和順序、術(shù)后的康復(fù)方法等方面。

手術(shù)的目的是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，獲得一個(gè)活動(dòng)度及穩(wěn)定性均良好的關(guān)節(jié)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要。對于無合并骨折及主要血管神經(jīng)受損的膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，采取一期修復(fù)重建還是分期治療尚無定論。有研究者主張分期多組重建，認(rèn)為一期修復(fù)所有損傷易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬現(xiàn)象，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)出現(xiàn)障礙[13]。然而，另有研究者認(rèn)為一期重建能獲得更好的膝關(guān)節(jié)功能，且一期手術(shù)可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，縮短康復(fù)時(shí)間，減輕患者痛苦[14]。有研究顯示早期手術(shù)(3周內(nèi))治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷與延期手術(shù)相比能獲得更好的功能評分，且并發(fā)癥更少[15]。另有研究指出在損傷后6周內(nèi)進(jìn)行治療，韌帶可修復(fù)的發(fā)生率高[16]。史文驥等[17]認(rèn)為早期一期重建前后交叉韌帶并修補(bǔ)囊外韌帶的療效比分期手術(shù)好，早期對組織結(jié)構(gòu)能夠更清楚地區(qū)分識(shí)別，易于韌帶重建。本組患者均在關(guān)節(jié)鏡下一期對損傷的韌帶進(jìn)行修復(fù)重建，大部分為早期手術(shù)，少部分因?yàn)檠ㄐ纬傻仍蚨M(jìn)行延期手術(shù)治療，受傷至手術(shù)時(shí)間均在6周以內(nèi)，術(shù)后臨床療效滿意，既恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)的功能，又避免分期手術(shù)給患者帶來的痛苦。對于移植韌帶，目前常用的材料為自體韌帶、異體韌帶或人工韌帶，其選擇通常取決于患者意愿、術(shù)者水平、醫(yī)療條件等因素。本研究限于經(jīng)濟(jì)等原因全部采用自體腘肌腱進(jìn)行移植重建，術(shù)后隨訪療效滿意，重建的韌帶恢復(fù)良好。自體韌帶作為移植物具有取材方便、腱骨易愈合、無免疫排異反應(yīng)等優(yōu)勢，但其會(huì)降低供區(qū)肌力且取材有限，在操作過程中需注意避免損傷隱神經(jīng)。

膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷的治療因涉及多韌帶的修復(fù)重建，為避免之間的相互干擾，在手術(shù)過程中應(yīng)遵循一定的順序。皇甫小橋等[8]考慮膝關(guān)節(jié)側(cè)向結(jié)構(gòu)的緊張有利于中立位的恢復(fù)，選擇先固定側(cè)向韌帶，后固定交叉韌帶?；谏鲜隼碚摚狙芯肯冉⑶昂蠼徊骓g帶骨道，固定兩者的股骨端，然后行側(cè)向韌帶修復(fù)重建，再固定交叉韌帶脛骨端。合并傷的處理放在固定肌腱之前，這樣不僅避免鉆取骨道對縫合后的半月板再次造成損傷，也可避免韌帶重建后合并傷的處理影響重建韌帶的穩(wěn)定性。固定交叉韌帶時(shí)宜先固定后交叉韌帶脛骨端，以防前交叉韌帶重建后遮擋重建后交叉韌帶的視野。目前交叉韌帶重建股骨端的固定常用皮質(zhì)懸吊裝置，主要為 EndoButton和TightRope鋼板。由于EndoButton鋼板的袢長度固定，而TightRope鋼板具有可調(diào)節(jié)長度的袢，本組患者均采用TightRope鋼板進(jìn)行懸吊固定。EndoButton鋼板雖能夠提供更強(qiáng)的股骨固定，但TightRope鋼板通過骨皮質(zhì)外收緊機(jī)制可隨意調(diào)節(jié)袢的長度，無需進(jìn)行隧道總長度的測量及所需袢長度的計(jì)算，操作簡單，能節(jié)省手術(shù)時(shí)間[18-19]。

多韌帶重建后常見的并發(fā)癥為關(guān)節(jié)僵硬，因此術(shù)后選擇合適的康復(fù)鍛煉至關(guān)重要，既要保證膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，又要不損害移植組織的完整性和穩(wěn)定性，應(yīng)根據(jù)患者的損傷情況和手術(shù)方式指導(dǎo)其術(shù)后康復(fù)[20-21]。由于患者的依從性及對疼痛的耐受程度等不同，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況差異較大。對關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的患者，隨訪時(shí)應(yīng)及時(shí)行內(nèi)推髕骨等手法進(jìn)行松解，然后根據(jù)患者情況制定合理的康復(fù)方式，逐步恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。若出現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度仍差的情況，可考慮在關(guān)節(jié)鏡下行膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)。

綜上所述，對于膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷，關(guān)節(jié)鏡下一期自體腘繩肌腱結(jié)合TightRope鋼板重建前后交叉韌帶，聯(lián)合有限切開修復(fù)重建后內(nèi)側(cè)角或后外側(cè)角，具有微創(chuàng)便捷、固定牢固、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)，可較好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及功能，術(shù)后近期療效滿意。但本研究病例較少，缺乏對照組，隨訪時(shí)間短，有待進(jìn)一步研究為此手術(shù)方法治療膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷提供更多科學(xué)的臨床依據(jù)。