任樹(shù)軍 楊陽(yáng) 劉俊桐 于長(zhǎng)江 劉金洋 王墉琦

肩峰下滑囊炎(Subacromial Bursitis，SAB)是由于慢性勞損、用力過(guò)當(dāng)、外傷等使肩峰下滑囊受到擠壓、摩擦，致整個(gè)肩部均有壓痛，尤以外展外旋(擠壓滑囊)時(shí)為著，并在夜間疼痛較明顯，該病好發(fā)年齡為40～50歲[1]。傳統(tǒng)療法雖能治愈，但周期長(zhǎng)，患者忍耐性差，且易反復(fù)，影響患者生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)采用超聲引導(dǎo)下針刀結(jié)合臭氧治療肩峰下滑囊炎，對(duì)比傳統(tǒng)療法，具有可視化、靶向治療的特點(diǎn)，治療時(shí)間短，見(jiàn)效快，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院與西安市中醫(yī)院骨科門(mén)診2018年9月至2020年10月肩峰下滑囊炎患者40例，男27例，女13例；年齡19～60歲，平均年齡(48.66±11.79)歲。病程30～180 d，平均(90.68±14.34)d?；技鐬樽蠹?6例，右肩24例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實(shí)用骨科學(xué)》(第四版)[3]、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《臨床診療指南——疼痛分冊(cè)》[4]及《中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定：1)肩部外傷史和勞損病史；2)肩峰下疼痛、活動(dòng)受限并在夜間加重；3)肩峰外端、肱骨大結(jié)節(jié)局限性壓痛及腫塊；4)肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)疼痛加重；5)肩峰撞擊試驗(yàn)陽(yáng)性、臂落試驗(yàn)陽(yáng)性；6)超聲示肩峰下滑囊增厚大于2 mm或伴積液。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)入選患者均經(jīng)臨床確診；2)無(wú)其他肩關(guān)節(jié)疾??；3)年齡19～60歲，病程1～6個(gè)月；4)自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)；2)合并嚴(yán)重糖尿病、心臟病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?)局部皮膚感染；4)肩袖損傷和肱二頭肌及岡上肌肌腱斷裂或者炎癥；5)未完成治療者。

2 方法

2.1 治療方法

儀器設(shè)備：使用SIEMENS S2000型超聲診斷儀，線陣探頭9L4型，超聲頻率采用4～13 MHz；德國(guó)赫爾曼臭氧治療儀(國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3541728號(hào))制備臭氧。

患者取坐位，面向操作者，上肢置于身后，屈肘，手背置于同側(cè)髂后上嵴，將超聲圖像調(diào)節(jié)至實(shí)時(shí)造影模式，使其清晰顯示肩峰下滑囊。確定進(jìn)針路徑(在超聲引導(dǎo)下選擇相對(duì)體位積液最明顯處引導(dǎo)進(jìn)針刀，積液不明顯者選擇岡上肌腱短軸切面滑囊最厚處)，在皮膚上用記號(hào)筆標(biāo)記，用碘伏消毒皮膚和探頭表面3次后，注射2%利多卡因5 mL與滅菌用水5 mL的混合液，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，于肩部涂抹耦合劑后，醫(yī)者穿戴一次性口罩和無(wú)菌手套，一手持探頭，一手持老宗醫(yī)牌Φ0.8 mm×50 mm一次性針刀，超聲探頭短軸位于進(jìn)針時(shí)刀口線與肱骨長(zhǎng)軸一致，于超聲探頭頂端旁開(kāi)1 cm處中點(diǎn)垂直刺入后，借助超聲引導(dǎo)，避開(kāi)血管、神經(jīng)，刀口與肱骨長(zhǎng)軸約30°～45°進(jìn)入滑囊，將囊內(nèi)組織粘連、疤痕、條索狀硬結(jié)行針刀松解手法橫撥、切割等針刀松解治療，之后沿原針點(diǎn)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肩峰下滑囊精準(zhǔn)注射醫(yī)用臭氧3 mL(如積液明顯，先抽出積液)，觀察超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)可見(jiàn)液體暗區(qū)逐漸擴(kuò)大，結(jié)束后用無(wú)菌敷料加壓包扎。7 d治療1次為1個(gè)療程，3個(gè)療程治療無(wú)效即止。

2.2 療效評(píng)定方法

1)采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評(píng)分(CMS)[6]，CMS包括功能(20分)、肌力(25分)、疼痛(15分)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(40分)，分?jǐn)?shù)越高肩關(guān)節(jié)功能越好。2)疼痛模擬視覺(jué)量表(VAS)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越小，肩關(guān)節(jié)疼痛程度越低。3)超聲下肩峰下滑囊厚度，恢復(fù)正常為痊愈，變小為有效，無(wú)變化或增大為無(wú)效。4)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：肩關(guān)節(jié)壓痛、腫脹消失，功能恢復(fù)正常。顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯減輕，外展外旋明顯改善。好轉(zhuǎn)：肩關(guān)節(jié)疼痛減輕、腫塊縮小。無(wú)效：疼痛加重，滑囊厚度增大。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS23.0軟件對(duì)治療前后所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

40例患者治療前后CMS、VAS評(píng)分及滑囊厚度比較，CMS評(píng)分顯著提高，VAS評(píng)分及滑囊厚度顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。臨床有效率為92.50%，見(jiàn)表2。

表1 患者治療前后CMS、疼痛VAS評(píng)分及滑囊厚度比較

表2 患者臨床療效[例(%)]

4 討論

肩峰下滑囊炎是臨床肩痛常見(jiàn)疾病之一，因肩部急性或慢性勞損損傷滑囊，導(dǎo)致患者肩部腫脹疼痛，外展外旋運(yùn)動(dòng)受限[7]。肩峰下滑囊位于肩峰下、喙肩韌帶，岡上肌腱起止點(diǎn)之間，滑囊作用為潤(rùn)滑肩關(guān)節(jié)，利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。肩峰下滑囊炎壓痛點(diǎn)一般位于肩峰下、三角肌、大結(jié)節(jié)等處。本病可歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肩痹”范疇，其發(fā)病多與肩部外傷勞損及感受外邪有關(guān)。《內(nèi)經(jīng)·痹論》載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！秉S甫謐《針灸甲乙經(jīng)》中首次將“肩痛”作為獨(dú)立病名。該病臨床發(fā)病率高，無(wú)特異性治療手段，西醫(yī)多采取保守治療方法，口服非甾體類(lèi)藥物、理療及肩峰下滑囊內(nèi)注射類(lèi)固醇類(lèi)藥物治療，激素類(lèi)藥物注射缺乏精準(zhǔn)性，易引起感染、損傷肩關(guān)節(jié)周?chē)M織，長(zhǎng)期使用引起骨質(zhì)疏松等風(fēng)險(xiǎn)，治療病程長(zhǎng)，見(jiàn)效慢，且易反復(fù)[8]。

近年來(lái)，骨科肌骨超聲廣泛應(yīng)用，可明確診斷肩關(guān)節(jié)滑囊、肌腱、周邊軟組織的病變，為對(duì)癥治療奠定了基礎(chǔ)[9-10]。由于實(shí)時(shí)超聲的可視化優(yōu)勢(shì)，超聲引導(dǎo)下針刀結(jié)合臭氧治療肩峰下滑囊炎不僅初期效果令人滿意，中遠(yuǎn)期效果也非常好，原因如下：1)超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)將臭氧注入滑囊可產(chǎn)生抗炎、鎮(zhèn)痛、松解粘連作用。由于醫(yī)用臭氧具有極強(qiáng)的氧化性，注射之后可迅速產(chǎn)生消炎止痛作用[11-12]，臭氧可分解為氧氣，直接增加局部組織含氧量，促進(jìn)滑囊內(nèi)循環(huán)，從而達(dá)到消腫的目的[13-15]。有研究報(bào)道傳統(tǒng)肩峰下滑囊注射藥物僅少量成功注射至囊內(nèi)，大部分藥物分布在其他組織[16]。超聲引導(dǎo)不僅準(zhǔn)確性高，且安全性好，并能避免藥物注射至周?chē)M織產(chǎn)生損傷，因此超聲引導(dǎo)下滑囊注射臭氧是最佳的選擇[17-18]。2)針刀作為閉合性手術(shù)的代表，具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”四個(gè)特點(diǎn)，治療肩峰下滑囊炎具有標(biāo)本兼治、安全性高等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[19]。肩峰下滑囊解剖位置特殊，壓痛點(diǎn)定位難以明確，與傳統(tǒng)針刀盲扎相比，超聲引導(dǎo)下針刀可以直擊靶心，準(zhǔn)確到達(dá)肩峰下滑囊，在不傷及周?chē)苌窠?jīng)的情況下對(duì)滑囊內(nèi)軟組織的粘連、疤痕和條索狀硬結(jié)進(jìn)行切割、橫鏟，疏通剝離方法進(jìn)行松解，達(dá)到恢復(fù)局部血液循環(huán)，進(jìn)而改善病變部位的細(xì)胞組織代謝、促進(jìn)炎性細(xì)胞消散吸收的目的[20]。超聲引導(dǎo)下針刀結(jié)合臭氧不僅能減輕疼痛，還能彌補(bǔ)肩峰下滑囊炎前期治療不足導(dǎo)致的病情發(fā)展。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下針刀結(jié)合臭氧治療肩峰下滑囊炎具有前瞻性與先進(jìn)性。實(shí)時(shí)超聲可使針刀與臭氧直達(dá)病灶進(jìn)行治療，與傳統(tǒng)針刀及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物相比，超聲引導(dǎo)下具有可視化、靶向治療的優(yōu)勢(shì)，并可使針刀與局部注射更具規(guī)范性，值得臨床推廣應(yīng)用。