張磊 晏無霜 熊鹿靜 周鑫△ 喻林 唐小高

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷是臨床上常見病，多發(fā)于年輕人群，常引起本體感覺減退，進而對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和功能造成影響。隨著運動人群的增多，ACL損傷的發(fā)病率逐年增加[1]。目前大多數(shù)ACL損傷患者一般采用手術(shù)治療，但因為不能恢復正常的神經(jīng)支配，部分患者會出現(xiàn)術(shù)后功能不佳的現(xiàn)象[2-3]。點按手法作為傳統(tǒng)治療方法，已證實對骨傷和軟組織有一定的臨床療效[4]。因此，2018年6月至2019年5月，筆者采用點按方法治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷本體感覺減退患者44例，取得一定的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院骨傷科行保守治療的膝關(guān)節(jié)ACL Ⅰ度損傷患者44例，其中男22例，女22例；年齡18～48歲，平均年齡(30.0±5.5)歲；病程2個月～4 a，平均(1.8±0.5)a。

1.2 診斷標準

中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]制定的前十字韌帶損傷診斷標準：1)有過伸暴力或強力外展外旋小腿病史；2)膝部腫痛；3)關(guān)節(jié)內(nèi)積血；4)前抽屜試驗陽性。

西醫(yī)診斷參照：1)前交叉韌帶Ⅰ度損傷：Rollimeter檢查示脛骨位移1～5 mm，韌帶連續(xù)性好且輪廓完整無切跡，損傷區(qū)域<50%為膝關(guān)節(jié)ACL Ⅰ度損傷[6]。2)本體感覺減退：角度再生試驗角度偏差>30°[7]。

1.3 納入標準

1)符合上述診斷標準；2)年齡18～70歲；3)自愿作為受試對象并簽署知情同意書；4)能夠與研究者良好交流并遵照要求配合完成研究；5)自愿選擇保守治療。

1.4 排除標準

1)雙側(cè)前交叉韌帶損傷；2)合并后交叉韌帶損傷或骨折；3)嚴重心血管疾病、精神障礙或不能配合治療；4)既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；5)膝關(guān)節(jié)腫物、感染、骨關(guān)節(jié)炎等病變。

2 方法

2.1 治療方法

取伏兔、梁丘、犢鼻、足三里、血海、三陰交(均為患側(cè))，患者取仰臥位，暴露膝關(guān)節(jié)，醫(yī)者手握空拳，拇指伸直，以拇指端著力于上述穴位，腕關(guān)節(jié)屈曲約40°～60°，前臂和拇指發(fā)力進行持續(xù)點按(見圖1)。點按時用力要由輕到重，力量要滲透、持久，使患者自覺局部酸脹、熱麻感為宜；每個穴位點按1 min，可反復點按2～3遍。每周治療7次，每次點按治療時間大約20 min，共治療4周。

圖1 患者，男，56歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL損傷本體感覺減退，采用點按手法治療

2.2 主要觀察指標

在治療前及治療后3、6、12個月采用神經(jīng)電生理檢查以評估患者膝關(guān)節(jié)的本體感覺。

2.2.1神經(jīng)電生理學檢查 體感誘發(fā)電位(Somatosensory Evoked Potential，SEPs)：囑患者保持頭部和四肢固定后粘貼電極，記錄電極點粘貼于Cz′點(頭頂正中后2 cm，下肢皮層感覺區(qū))，參考電極粘貼于FPz點(額極正中后2 cm)，地線接于小腿。用雙極電刺激脛后神經(jīng)體表對應(yīng)處，給予3 Hz、50 μV、持續(xù)0.5 ms的矩形脈沖直流電刺激，疊加200次，用誘發(fā)電位儀記錄P40的潛伏期及波幅。

運動神經(jīng)傳導速度(Motor Nerve Conduction Velocity，MCV)：將刺激電極置于腘窩處，記錄電極置于腘繩肌肌腹，參考電極置于遠離記錄電極2 cm處，地線置于刺激電極和記錄電極之間。在腘窩處用雙極表面電極刺激，給予2 Hz、30 μV、持續(xù)0.2 ms的矩形脈沖直流電刺激，用誘發(fā)電位儀記錄MCV的潛伏期及波幅。

2.2.2本體感覺評定 用膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗進行本體感覺評定。采用等速肌力測試系統(tǒng)，患者取坐位并佩戴眼罩、耳罩排除干擾，膝關(guān)節(jié)初始角度為30°，目標角度為60°，運動速度2°/s，當患者感受到達目標角度時按下開關(guān)，保持此位置5 s，重復測試3次，記錄停止角度與目標角度間差值絕對值。

3 結(jié)果

3.1 神經(jīng)電生理學檢查結(jié)果

治療前后患者健側(cè)及患側(cè)體感誘發(fā)電位檢查結(jié)果比較見表1，治療前后患者健側(cè)及患側(cè)運動神經(jīng)傳導速度測定結(jié)果比較見表2?；颊咧委熐昂蟛煌瑫r間內(nèi)健側(cè)SEPs、MCV潛伏期和波幅差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后3、6、12個月，患側(cè)SEPs、MCV隨時間增加而潛伏期逐漸下降，波幅逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，整個療程中患側(cè)與健側(cè)的SEPs、MCV差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 治療前后患者健側(cè)及患側(cè)體感誘發(fā)電位檢查結(jié)果比較

表2 治療前后患者健側(cè)及患側(cè)運動神經(jīng)傳導速度測定結(jié)果比較

3.2 本體感覺評定結(jié)果

治療前后患者健側(cè)及患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果比較見表3，患者治療前后不同時間內(nèi)健側(cè)角度偏差差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后3、6、12個月，患側(cè)角度偏差隨時間增加而逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 治療前后患者健側(cè)及患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動角度再生試驗結(jié)果比較

4 討論

前交叉韌帶附著于脛骨前方和股骨后外壁，可防止脛骨相對于股骨的前移，屈膝時還可限制脛骨外旋，對于維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起至關(guān)重要的作用[8]，ACL損傷在青少年及成年人中均有發(fā)生，常見于交通事故、意外摔傷、高處墜落等，主要以運動損傷為主[9]，并且ACL損傷的發(fā)病率逐年升高[10-11]，會給患者帶來沉重的經(jīng)濟和社會負擔[12-13]。經(jīng)動物實驗研究證實，膝關(guān)節(jié)ACL損傷后，韌帶內(nèi)的本體感受器隨損傷時間延長而數(shù)量逐漸減少[14]，這些位于膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨和皮膚的本體感受器產(chǎn)生傳入信號，整合成膝關(guān)節(jié)本體感覺，經(jīng)過中樞處理后傳出調(diào)節(jié)信號，控制膝關(guān)節(jié)位置覺和運動覺[15]。刺激ACL上的本體感受器，可通過ACL-腘繩肌反射弧引起腘繩肌收縮，起到維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、防止脛骨過度前傾的作用[16]。ACL損傷后韌帶內(nèi)的本體感受器作用逐漸減弱，導致本體感覺減退，引起半月板、軟骨損傷及肌肉萎縮，增加膝骨關(guān)節(jié)炎的患病率，影響關(guān)節(jié)活動性[3]。本研究結(jié)果也證實，膝關(guān)節(jié)ACL損傷后，患側(cè)較健側(cè)SEPs、MCV潛伏期延長、波幅下降，即ACL損傷后，位置覺和運動覺等傳入信息受阻，使傳出調(diào)節(jié)信號出現(xiàn)異常，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀。目前對于膝關(guān)節(jié)ACL損傷后本體感覺減退的治療方案，均是以減輕膝關(guān)節(jié)疼痛和不穩(wěn)定性，促進膝關(guān)節(jié)功能的恢復為主要目的，對于前交叉韌帶Ⅰ度損傷，一般采取保守治療。李彬等[17]采用關(guān)節(jié)鏡下前內(nèi)側(cè)入路制作股骨隧道解剖重建前交叉韌帶，對ACL損傷后本體感覺減退的恢復取得了良好的療效，但該手術(shù)不能恢復患者患側(cè)的本體感覺，且上述療法操作難度大且成本較高，臨床上推廣具有一定的難度。

“膝為筋之府”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷屬于中醫(yī)“筋傷”范疇?！墩w類要·序》記載：肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?？梢姳静∨c氣血損傷密切相關(guān)，風寒濕邪壅滯經(jīng)絡(luò)或外力損傷經(jīng)絡(luò)，導致氣滯血瘀，出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀；氣血運行長期不暢，筋脈失于濡養(yǎng)，則會出現(xiàn)肌肉萎縮、功能障礙等癥狀[18]。點按手法廣泛應(yīng)用于臨床各癥，尤其是骨傷科和軟組織損傷方面，可能是因為點按手法以點為刺激，刺激量更大，更具針對性[4]。章恒等[19]證實手法治療對于暢通瘀閉的經(jīng)脈，恢復氣血運行有明顯作用。治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷，一般選擇點按膝關(guān)節(jié)處的陰谷(足少陰腎經(jīng))、曲泉(足厥陰肝經(jīng))等穴位，這是因為根據(jù)中醫(yī)理論“血和則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣”，故可以通過增強肝、腎功能，刺激和協(xié)調(diào)經(jīng)氣運行，來維持或增強膝關(guān)節(jié)功能的穩(wěn)定[20]。

本研究點按主要采用局部取穴法。選取犢鼻以通利關(guān)節(jié)、宣痹止痛；血海養(yǎng)血活血，旨在“治風先治血，血行風自滅”；梁丘為足陽明胃經(jīng)郄穴，郄穴多主痛癥，故點按梁丘以止痛；足三里益氣養(yǎng)血、強筋健骨，是治療下肢痿痹的要穴；伏兔主治下肢痿痹，三陰交是足太陰、少陰、厥陰經(jīng)交會穴，可調(diào)肝補腎，上述穴位分別屬于足陽明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，兩經(jīng)互為表里，生成并輸布氣血、調(diào)節(jié)氣機升降。因此，對腿部經(jīng)絡(luò)進行點按手法治療，可達到調(diào)暢氣機、疏通經(jīng)脈、“通則不痛”之功效。本研究結(jié)果表明經(jīng)點按手法治療3、6、12個月后患側(cè)SEPs、MCV潛伏期逐漸下降，波幅逐漸上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，證實通過點按膝關(guān)節(jié)及其附近穴位來治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷本體感覺減退具有一定的療效。

總之，相對于傳統(tǒng)有創(chuàng)治療和藥物治療，通過點按膝關(guān)節(jié)及其附近穴位來治療膝關(guān)節(jié)ACL損傷本體感覺減退，具有作用溫和、效果持久、治療風險低、可復制性高等優(yōu)勢，并且治療方式簡單無創(chuàng)，患者接受度高，值得臨床推廣應(yīng)用。由于本研究納入病例較少，觀察周期較短，存在一定的局限性，長期療效還需進一步進行大樣本、長周期隨訪試驗驗證。