邱軍榮 吳根發(fā)△ 陳超 黃麗莎 段虹

頸椎間盤突出癥是臨床常見的脊柱外科疾病，常表現(xiàn)為行走不穩(wěn)、下肢癱瘓等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重威脅患者的日常生活[1]。頸椎間盤突出癥的治療方法主要有保守治療與手術(shù)治療，傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定是臨床治療該病的常用術(shù)式，然而其存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多等問(wèn)題[2]。相關(guān)研究表明，相比較于傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定治療，鎖定式頸椎融合器具有使用方便，手術(shù)損傷小的特點(diǎn)，臨床實(shí)踐效果尚佳[3]。在上述研究背景下，本研究分別采用了改良后的鎖定式頸椎融合器與傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定治療頸椎間盤突出癥，對(duì)比分析兩者臨床療效及安全性，進(jìn)一步探究鎖定式頸椎融合器的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨為臨床治療頸椎間盤突出癥選擇更有效的治療方式提供一定的理論依據(jù)。

1 臨床資料

將2017年1月至2019年1月本院的頸椎間盤突出癥患者92例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《關(guān)于頸椎間盤突出癥的診斷和治療》中頸椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肢體癱瘓者；合并腦卒中者；合并除本病外其他椎管類疾病者；不能耐受手術(shù)者；合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；不配合本項(xiàng)研究者。采用隨機(jī)數(shù)表法將其分成對(duì)照組和觀察組，每組46例。觀察組男24例，女22例；年齡33～68歲，平均(47.40±6.73)歲；病程2～7 a，平均(3.19±2.12)a。對(duì)照組男25例，女21例;年齡31～69歲，平均(48.58±6.76)歲；病程3～8 a，平均(3.56±2.38)a。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)會(huì)議表決通過(guò)，且經(jīng)患者及其家屬了解并同意。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1觀察組 采用改良后的鎖定式頸椎融合器進(jìn)行治療：患者取仰臥位，沿頸右側(cè)皮紋作橫形切口，長(zhǎng)約3～4 cm，C臂機(jī)透視定位，經(jīng)血管鞘與內(nèi)臟腔隙入路顯露術(shù)野。切開病變節(jié)段前縱韌帶、后縱韌帶，切除病變椎體后緣骨贅及突入椎管的椎間盤，用Caspar撐開器撐開病變椎間隙直至正常椎間隙水平。在保留骨終板的完整性基礎(chǔ)上用刮匙刮除病變節(jié)段骨終板，使得骨終板保持血液滲透。選取適宜大小、弧度的融合器，取同側(cè)髂骨或同種異體骨置入融合器中，再將融合器植入病變椎間隙，在C臂機(jī)透視下見椎間隙高度恢復(fù)良好后，緩慢松開Caspar撐開器，利用周圍韌帶的張力夾緊融合器，用弧形嵌片打入器將自鎖嵌片打入病變椎體內(nèi)，完成鎖定，經(jīng)透視觀察融合器固定良好后縫合傷口，同時(shí)放置引流片。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素24 h，術(shù)后第2天即可佩戴頸托下床活動(dòng)，頸托佩戴6周。

2.1.2對(duì)照組 給予傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定治療：手術(shù)路徑、患者體位、減壓過(guò)程、術(shù)后處理均同研究組，選擇合適大小的椎間融合器置入病變椎間隙，并予以鈦板固定。

2.2 觀察指標(biāo)

1)比較兩組的手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量。2)術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行門診、電話隨訪，隨訪時(shí)間為12個(gè)月，記錄觀察兩組的臨床療效，療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定參照J(rèn)OA評(píng)分[5]與Odom評(píng)級(jí)[6]。JOA評(píng)分：記錄術(shù)前與術(shù)后隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)兩組的JOA評(píng)分，上肢運(yùn)動(dòng)功能(4分)，下肢運(yùn)動(dòng)功能(4分)、感覺(jué)功能(6分)、膀胱功能(3分)等，評(píng)分越高表明恢復(fù)情況越好。Odom評(píng)級(jí)：記錄術(shù)前與術(shù)后隨訪1 a時(shí)兩組的Odom評(píng)級(jí)，癥狀完全緩解，神經(jīng)功能有所改善視為優(yōu)；癥狀基本緩解，神經(jīng)功能無(wú)改變或有所改善視為良；癥狀有所改善，神經(jīng)功能基本無(wú)改變視為一般；癥狀、神經(jīng)功能無(wú)任何改善甚至惡化視為差。優(yōu)良率=[(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)]×100%。3)記錄比較兩組隨訪期間并發(fā)吞咽困難、內(nèi)固定松動(dòng)的情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量比較

3.2 兩組JOA評(píng)分比較

術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月，兩組患者JOA評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后相同時(shí)間點(diǎn)，兩組患者JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組JOA評(píng)分比較(分，

3.3 兩組Odom評(píng)級(jí)比較

術(shù)后12個(gè)月觀察組Odom評(píng)級(jí)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組Odom評(píng)級(jí)比較[例(%)]

3.4 兩組隨訪期間并發(fā)吞咽困難、內(nèi)固定松動(dòng)情況比較

隨訪期間觀察組并發(fā)吞咽困難例數(shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)例數(shù)與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組隨訪期間并發(fā)吞咽困難、內(nèi)固定松動(dòng)情況比較[例(%)]

4 討論

頸椎間盤突出癥的發(fā)病機(jī)制為椎間盤退行病變導(dǎo)致椎體結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性降低，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核膨大突出壓迫脊髓、神經(jīng)而導(dǎo)致一系列臨床癥狀[7]。傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定術(shù)因其穩(wěn)定性好、骨性融合率高等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于臨床，然而其誘發(fā)的術(shù)后食道損傷、吞咽困難等并發(fā)癥也成為臨床亟待解決的一大難題。有研究表明，傳統(tǒng)頸椎融合器在提高椎體間結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性、降低術(shù)后并發(fā)癥方面表現(xiàn)更佳[8]?；诖?，本研究在傳統(tǒng)頸椎融合器的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，設(shè)計(jì)出了鎖定式頸椎融合器，比較其與傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定治療頸椎間盤突出癥臨床療效及安全性。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，提示相比傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定療法，鎖定式頸椎融合器療法更能縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量。究其原因可能是因?yàn)殒i定式頸椎融合器療法避免使用外部固定材料，充分利用了椎體自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定效果，減少了不必要的外部材料植入過(guò)程，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效率，同時(shí)避免了外部材料對(duì)椎體結(jié)構(gòu)的損傷，降低了術(shù)中出血量[9]。

此外，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12個(gè)月觀察組Odom評(píng)級(jí)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，提示相比傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定療法，鎖定式頸椎融合器治療頸椎間盤突出癥的臨床療效更為顯著。鎖定式頸椎融合器可“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”處理病變節(jié)段，可有效恢復(fù)頸椎的生理曲度。同時(shí)，鎖定式頸椎融合器上部的弧形設(shè)計(jì)，可與上椎版更好實(shí)現(xiàn)更好的匹配度，進(jìn)而增加植骨與其有效接觸面積，而融合器與上椎版間存在的微動(dòng)，也在一定程度上有益于骨界面間的應(yīng)激刺激，促進(jìn)椎骨融合，提升康復(fù)效果。研究表明鎖定式頸椎融合器的弧度與上終版匹配度更高，增大植骨接觸面，促進(jìn)植骨融合[10]。鎖定式頸椎融合器的鎖定式嵌片能恢復(fù)頸椎矢狀面平衡，穩(wěn)定效果更好，同時(shí)能避免破壞骨性終板，減少骨性終板滲血，手術(shù)創(chuàng)傷更小[11]。此外，組內(nèi)比較，兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的JOA評(píng)分均明顯高于術(shù)前，表明兩種術(shù)式對(duì)頸椎間盤突出癥均有一定療效，而觀察組術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與鎖定式頸椎融合器半年后的療效已趨于穩(wěn)定有關(guān)。

另外，本研究結(jié)果顯示，隨訪期間觀察組并發(fā)吞咽困難例數(shù)明顯少于對(duì)照組，并發(fā)內(nèi)固定松動(dòng)例數(shù)與對(duì)照組無(wú)明顯差異，表明相比傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定療法，鎖定式頸椎融合器療法在不降低固定效果的同時(shí)，更能減低術(shù)后吞咽困難并發(fā)率，具有較高的治療安全性。探究其機(jī)制，可能是因?yàn)殒i定式頸椎融合器利用椎體自身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)實(shí)現(xiàn)內(nèi)固定，在椎間隙間預(yù)留了一定的生理空間，保持結(jié)構(gòu)韌性，穩(wěn)定性更佳，避免了椎體前緣突出刺激食管，還避免了與頸椎軟組織的接觸，減少了炎癥應(yīng)激反應(yīng)、組織水腫與組織粘連，從而降低術(shù)后吞咽困難并發(fā)率[12-13]。而鈦板固定則較受限于自身材料的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，給椎間隙預(yù)留的生理空間較小，雖可保證融合率，但容易引起組織僵硬、吞咽困難等并發(fā)癥，影響術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，相比傳統(tǒng)鈦板融合器內(nèi)固定療法，鎖定式頸椎融合器治療頸椎間盤突出癥能縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，提高臨床療效，降低術(shù)后吞咽困難并發(fā)率，具有較高的治療安全性。