陳亮 高大偉 吳宇峰 陳景楊

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶(Posterior Cruciate Ligament，PCL)脛骨附著點撕脫性骨折是臨床較常見的損傷，但如治療不及時會嚴重影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和活動[1]，進而引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，臨床中比較一致的觀點認為Meyers-McKeever Ⅱ、Ⅲ型則建議手術(shù)治療[2]。

單錨釘張力帶技術(shù)常應(yīng)用于髕骨下極骨折，近來有研究者提出對常見的PCL脛骨附著點撕脫性骨折手術(shù)治療行類似于治療髕骨下極骨折的單錨釘張力帶技術(shù)，采用該技術(shù)治療后可顯著改善膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[3]。因此，本科從2016年開始比較各種治療PCL脛骨附著點撕脫性骨折的內(nèi)固定手術(shù)方法，包括關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定、雙排錨釘縫線橋、單排錨釘縫線橋、經(jīng)骨隧道固定、空心拉力螺釘固定[4]、紐扣鋼板固定[5]等。通過臨床實踐，筆者發(fā)現(xiàn)應(yīng)用單枚外排釘超強縫線形成張力帶固定的方法，具有手術(shù)操作簡便、骨塊可解剖復(fù)位、固定可靠、愈合及功能恢復(fù)快，創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短等優(yōu)點，故從2018年開始，筆者總結(jié)單枚外排錨釘張力帶技術(shù)治療PCL脛骨附著點撕脫性骨折的方法，發(fā)現(xiàn)錨釘距離骨床外緣的錨定距離對臨床工作具有實際參考意義，經(jīng)過臨床病例分析逐步確定了錨定的最佳安全范圍，并對其臨床療效和安全性進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2018年2月至2020年1月本院門診和急診收治的PCL脛骨附著點撕脫性骨折，屬Meyers-McKeeverⅡ、Ⅲ型的手術(shù)治療的患者20例。

1.2 納入標準

1)膝關(guān)節(jié)明顯外傷史；2)病程在1～3周之內(nèi)的PCL脛骨止點撕脫骨折；3)骨折移位>1 mm或Meyer-MekeeverⅡ型及以上；4)MRI顯示 PCL 實質(zhì)部完整。

1.3 排除標準

1)合并脛骨平臺其他部位及膝關(guān)節(jié)周圍骨折；2)合并前交叉韌帶損傷需重建；3)合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷及Ⅱ度以上內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；4)膝關(guān)節(jié)軟骨退變 Kellgren-Lawrence Ⅲ級及以上[6]。

1.4 方法

1.4.1手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，體位取俯臥位。在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)以膝橫紋為標記，沿腓腸肌內(nèi)上緣弧形向內(nèi)下做切口，從半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間疏松組織進入，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及血管、神經(jīng)束向外牽開，顯露后關(guān)節(jié)囊，切開后關(guān)節(jié)囊，進入膝關(guān)節(jié)腔，清理骨折端瘀血及骨床后，以2根施樂輝超強縫線，分別于PCL脛骨聯(lián)合部足印區(qū)，外2/3區(qū)域的內(nèi)外側(cè)分別十字縫合，兩線尾線等長對齊。保持屈膝30°位，2根四束縫線穿入肩袖縫合推結(jié)器，適當牽引縫線，保持后韌帶張力的條件下復(fù)位后交叉韌帶脛骨止點的骨折塊，直視下檢查骨折端復(fù)位滿意后，在保持縫線牽引張力下，以肩袖縫合推結(jié)器自骨床邊緣，緊貼脛骨近端后側(cè)骨面向遠端滑行，當推結(jié)器口與骨床外緣之間縫線將要出現(xiàn)弓弦征時，記錄此時推結(jié)器口與骨床外緣的距離。此處到距離骨床外緣5.5 mm(筆者使用的是施樂輝5.5 mm肌腱韌帶固定錨釘)處，即為錨定點的最佳安全范圍。電刀標記錨定點后，依次開路錐開路、將尾線穿入施樂輝5.5 mm肌腱韌帶固定錨釘孔后，錨釘置入2個螺紋深度，牽引收緊縫線、下壓撕脫骨塊使之復(fù)位，骨折復(fù)位后調(diào)整縫線位置，保持PCL張力，利用平行四邊形法則，使縫線牽引力與PCL張力形成的斜向下方(正好垂直于骨折線)的下壓力維持骨折塊復(fù)位位置，將錨釘完全錘入后，檢查骨折端位置滿意，縫線張力適中、無切割、弓弦，屈伸膝關(guān)節(jié)骨折端無松動，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)錨釘手柄尾部旋鈕鎖緊縫線(見圖1)。

圖1 術(shù)中牽引復(fù)位—外排釘收緊張力帶固定

1.4.2術(shù)后處理 術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)固定支具于伸直位固定患肢2周。術(shù)后第1天，即開始行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)被動屈膝功能鍛煉，術(shù)后4周，在支具保護下主動屈膝功能鍛煉，開始部分負重行走；術(shù)后6周，復(fù)查X線片提示骨折愈合，支具保護下完全負重行走；術(shù)后3個月，拆除支具后膝關(guān)節(jié)正常屈伸活動。

1.4.3隨訪 患者出院后定期隨訪。于術(shù)后2周、4周、8周、6周、12周、6個月、12個月門診隨訪，主要觀察患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、骨折端位置及愈合情況。

1.5 評價方法

1)手術(shù)前、手術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)Lysholm評分[7]：分值為0～100分，95分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差。2)手術(shù)后2周及6個月患者滿意度：手術(shù)后對自身膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意的病例數(shù)與總病例數(shù)的比值，數(shù)值越高說明患者對此治療方案越滿意。3)手術(shù)前、手術(shù)后2 d、8周、12周、6個月、12個月骨折端修復(fù)前后形態(tài)：采用X射線、CT及MRI影像學(xué)檢查手段觀察骨折端對位的情況，明確固定是否牢固及骨折端愈合狀況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

本組20例患者，其中男12例，女8例；年齡19～61歲，平均(32.7±5.3)歲；左膝5例，右膝15例。致傷原因：車禍11例，摔傷(包括高處摔落、平地滑倒、騎車摔倒)9例。病程1 d～2周，平均5 d。手術(shù)時間為(30.0±17.5)min，術(shù)后無感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，隨訪時間12～18個月；骨折均Ⅰ期愈合，愈合時間8～12周。外排釘錨定點最佳安全距離為距離骨床邊緣0.6～1.0 cm；術(shù)后2周患者滿意度為89%，術(shù)后6個月患者滿意度為100%；術(shù)后6個月，患側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分為(94.5±1.4)分，健側(cè)為(96.7±1.7)分；雙側(cè)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.668，P=0.13)。手術(shù)前后行CT檢查比較，骨折端接近解剖復(fù)位。

術(shù)后患側(cè)與健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評分比較見表1。

表1 術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)Lysholm評分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中較為常見而又特殊的骨折類型，PCL周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其脛骨止點骨折后，往往因為軟組織或半月板等的嵌頓，造成移位的骨折塊難以自行復(fù)位，失治、誤治可能導(dǎo)致后交叉韌帶松弛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等[3]。目前膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折的分型主要依據(jù)Meyers-McKeever分型，比較統(tǒng)一的觀點認為Ⅰ型建議保守治療，其余類型均建議早期行手術(shù)治療[2，8-9]。手術(shù)治療總體上可分為開放手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)兩種。最早由Kim等[10]首次報道關(guān)節(jié)鏡輔助下治療PCL脛骨止點骨折，并取得良好的臨床療效。但隨著研究的深入人們發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下治療亦有缺陷，如對于脛骨止點粉碎性骨折，術(shù)中難以實現(xiàn)解剖復(fù)位。Gwinner等[11]報道關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有復(fù)位困難，操作復(fù)雜，易損傷腘窩神經(jīng)血管，存在固定失敗的風(fēng)險。馬武秀等[12]報道關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)內(nèi)固定治療PCL脛骨止點骨折，具有微創(chuàng)、可同時治療合并的半月板損傷、取出關(guān)節(jié)游離體等優(yōu)勢，但該技術(shù)學(xué)習(xí)周期較長，操作復(fù)雜，對醫(yī)師技術(shù)要求較高，且存在內(nèi)固定失效的風(fēng)險。

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折目前常見的固定方式包括雙錨釘縫線橋固定、單外排釘線橋固定、錨釘結(jié)合脛骨骨隧道固定、空心螺釘固定、可吸收螺釘固定及微型鋼板固定。其中帶線錨釘固定術(shù)中一般需在骨折塊上穿孔，將縫線穿過撕脫骨折塊，若患者骨質(zhì)疏松或者骨塊較小、粉碎，則存在二次骨折的風(fēng)險；在固定打結(jié)過程中，若松緊度掌握不夠理想，則難以進行二次調(diào)節(jié)，有錨釘拔出的風(fēng)險?？招穆葆敼潭ㄓ捎谛杪葆敶┻^骨塊固定，擰緊的過程中存在骨塊碎裂、二次骨折的風(fēng)險，且術(shù)中如導(dǎo)針位置不理想需反復(fù)透視、多次在骨塊上鉆孔，易導(dǎo)致骨塊碎裂，對于粉碎性骨折及骨塊較小的病例不適合，術(shù)后需二次住院手術(shù)取出內(nèi)固定物?？晌章葆敿夹g(shù)操作要求較高，且本身強度不足，容易出現(xiàn)斷釘或固定不牢。張中興等[13]報道在脛骨平臺骨折端內(nèi)置入1～2枚5 mm帶線錨釘，用克氏針在撕脫骨折塊上鉆2～4個孔，縫線穿過鉆孔后縫合韌帶，打結(jié)固定，取得滿意效果，但由于其術(shù)中需在骨折塊鉆孔，如撕脫骨折塊較小或骨質(zhì)條件差，依然存在骨塊碎裂風(fēng)險，且錨釘植入體內(nèi)取出較困難，如發(fā)生再骨折又會增加手術(shù)難度及時間。繆國平等[14]應(yīng)用空心螺釘固定PCL 脛骨止點撕脫骨折塊，但對于骨塊偏小、骨質(zhì)條件差的患者依然存在骨塊再骨折的問題。陳廣棟等[15]應(yīng)用自主研發(fā)的新型固定支撐接骨板固定，通過將后交叉韌帶編織縫合后固定在內(nèi)固定物上，取得了良好效果，但金屬內(nèi)植物仍然面臨骨折愈合后是否取出的問題，且術(shù)中需在鋼板上擰入螺釘，該螺釘較細小、擰入深度受限，對固定強度有一定影響。權(quán)松濤等[3]采用單枚外排錨釘結(jié)合Orthocord 縫合線線橋內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，取得了良好的效果，避免了以上內(nèi)固定物的缺點，但有研究者報道單外排釘線橋固定屬偏心單側(cè)固定，理論上存在骨折塊移位可能[16]。筆者自2017年以來對各種內(nèi)固定方式進行理論學(xué)習(xí)和研究，并經(jīng)過臨床手術(shù)操作中的不斷摸索，發(fā)現(xiàn)單枚外排釘固定膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨附著點撕脫骨折，錨釘置入點的位置對固定的效果影響較大，偏離安全范圍的單外排錨釘固定屬偏心固定，其相當于是外移了PCL的止點，且此時縫線易出現(xiàn)弓弦征，易造成近端骨緣翹起，甚至翻轉(zhuǎn)，當膝關(guān)節(jié)屈曲角度較大時縫線對骨折塊的壓迫固定效應(yīng)減弱甚至喪失，增加骨折塊移位風(fēng)險。而當錨釘?shù)腻^定點在安全范圍以內(nèi)的時候，由于骨折塊同時受到錨釘縫線向后下的牽張力、PCL韌帶向前上方的牽張力、骨折端接觸面的相對位移產(chǎn)生的向前的摩擦力等力的綜合作用，依據(jù)力的平行四邊形原理與力矩的關(guān)系，這一力的合成與分解的原理，作用在PCL止點骨塊上的諸力的綜合作用下，最終形成接近垂直于骨折線的合力，從而確保骨折端復(fù)位的穩(wěn)定，同時腱骨聯(lián)合部與縫線結(jié)合，當膝關(guān)節(jié)屈伸活動時產(chǎn)生類似張力帶的原理，對骨折塊形成持續(xù)彈性的擠壓，既保證了骨折端的穩(wěn)定性，又避免了縫線的剛性造成骨折塊碎裂。術(shù)中筆者以肩袖縫合推結(jié)器，作為牽引器牽引縫線，自骨床邊緣，緊貼脛骨近端后側(cè)骨面向遠端滑行，當推結(jié)器口與骨床外緣之間縫線將要出現(xiàn)弓弦征時，記錄此時推結(jié)器口與骨床外緣的距離。此處到距離骨床外緣5.5 mm處(筆者使用的是施樂輝5.5 mm肌腱韌帶固定錨釘)，即為錨定點的最佳安全范圍。綜合20例患者術(shù)中的測試數(shù)據(jù)，筆者發(fā)現(xiàn)距離骨床邊緣0.6～1.0 cm為最佳安全距離。當然，這個距離也是相對的，術(shù)中還是要根據(jù)具體患者局部骨折位置及形態(tài)，在置入錨釘前檢查縫線張力、觀察縫線與脛骨近端骨皮質(zhì)的貼合度，以不出現(xiàn)弓弦征、距離骨床邊緣一個錨釘直徑以上距離為度。同時需要注意，該技術(shù)不適宜于骨折塊或骨床后緣骨質(zhì)碎裂的患者，因其容易引起縫線切割及張力帶失效骨塊滑動。

綜上所述，應(yīng)用單錨釘張力帶技術(shù)治療Meyers-McKeeverⅡ、Ⅲ型PCL脛骨附著點撕脫骨折，充分利用了錨釘縫線跟后交叉韌帶的張力，通過平行四邊形法則，諸力的合力又形成對骨折端的彈性下壓力，確保骨折端的穩(wěn)定并有利于骨質(zhì)的愈合，其具有骨折復(fù)位好，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)早，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小，無需二次手術(shù)拆除內(nèi)固定等優(yōu)點；但這種技術(shù)對外排錨釘?shù)奈恢靡筝^高，錨釘位置過遠易出現(xiàn)弓弦效應(yīng)，導(dǎo)致骨塊近端翹起、滑動移位，錨釘位置過近易導(dǎo)致骨床豁裂、錨釘脫出。在嚴格掌握適應(yīng)證及錨定點安全距離的前提下，是一種安全有效的手術(shù)方法，較其他固定方式優(yōu)勢明顯。但本研究受限于樣本量及隨訪時間的限制，對患者遠期效果及縫線-韌帶張力帶局部的生物力學(xué)[17]狀況，有待于后續(xù)長期隨訪和進一步深入研究。