楊松 黃昭華 詹曉歡 高峻青△

肘管綜合征(Cubital Tunnel Syndrome，CTS)是由于各種原因?qū)е鲁呱窠?jīng)在肘部受壓，從而出現(xiàn)尺神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為小指麻痛、骨間肌萎縮等。肘管綜合征是臨床上最常見(jiàn)的周圍神經(jīng)卡壓類疾病之一，發(fā)病率為21/10萬(wàn)[1]，次于腕管綜合征。西醫(yī)大多是主張手術(shù)治療，但對(duì)于輕中型肘管綜合征，保守治療能取得滿意的療效[2]，其中中醫(yī)臨床療效較為顯著[3]。目前肘管綜合征中醫(yī)證型相關(guān)性研究尚少見(jiàn)，本研究通過(guò)回顧本科2015年3月至2020年3月收治的輕中型肘管綜合征患者共120例，探究其中醫(yī)證型分布規(guī)律及與病程、肌電生理等因素的相關(guān)性，以期為臨床中醫(yī)辨證施治提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧了2015年3月至2020年3月間佛山中醫(yī)院骨二科120例確診為輕中型肘管綜合征患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷參照王澍寰主編《手外科學(xué)》(第3版)肘管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)環(huán)、小指出現(xiàn)麻痹等尺神經(jīng)支配區(qū)感覺(jué)異常；2)小指對(duì)掌無(wú)力，小魚(yú)際肌和骨間肌萎縮，夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，尺神經(jīng)溝Tinel征陽(yáng)性等尺神經(jīng)損傷體征；3)肌電圖顯示尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢等異常結(jié)果。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》(第2版)和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(第9版)中的“痹證”篇，分為風(fēng)寒濕痹證、風(fēng)濕熱痹證、寒熱錯(cuò)雜證、痰瘀痹阻證、氣血虧虛證、肝腎虧虛證等6個(gè)證型。中醫(yī)辨證分型由兩名臨床中醫(yī)師確定，一致性應(yīng)達(dá)到80%及以上，對(duì)證型判定有爭(zhēng)議的由副主任醫(yī)師及以上職稱中醫(yī)醫(yī)師協(xié)助確定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)參照2011年顧玉東肘管綜合征臨床分型標(biāo)準(zhǔn)[4]屬于輕中型分型患者；3)年齡在18歲以上。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)腕管部受壓等非尺神經(jīng)肘部卡壓引起的尺神經(jīng)損傷者；2)外傷相關(guān)性尺神經(jīng)卡壓或尺神經(jīng)損傷者；3)糖尿病等內(nèi)科疾患引起尺神經(jīng)損傷者。

1.5 方法

收集所有患者的一般資料、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、肌電生理指標(biāo)和中醫(yī)證型等資料，比較不同中醫(yī)證型間各指標(biāo)的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究樣本共120例，其中男78例，女42例；年齡18～82歲，平均(54.98±15.05)歲；男女比例為1.86∶1。在各證型的性別比例中，僅氣血兩虛證女性比例高于男性，各中醫(yī)證型在不同的年齡段上的分布見(jiàn)表1。

表1 各中醫(yī)證型一般資料(例)

2.2 各中醫(yī)證型間BMI分布對(duì)比

據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，BMI小于18.5 kg/m2為過(guò)輕，大于25.0 kg/m2為超重。各證型間BMI分布對(duì)比卡方檢驗(yàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示肘管綜合征中醫(yī)證型分布與肥胖因素相關(guān)性較小，見(jiàn)表2。

表2 各中醫(yī)證型間BMI分布比較[例(%)]

2.3 各中醫(yī)證型間病程長(zhǎng)短對(duì)比

各證型的病程分布情況見(jiàn)表3，各組間比較卡方檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示各證型可能對(duì)應(yīng)著肘管綜合征疾病發(fā)展的不同階段。

表3 各中醫(yī)證型間病程長(zhǎng)短比較[例(%)]

2.4 中醫(yī)證型間尺神經(jīng)肘段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)比

各證型尺神經(jīng)肘段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)情況見(jiàn)表4，經(jīng)非參數(shù)秩和檢驗(yàn)多重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示各中醫(yī)證型與尺神經(jīng)損傷有相關(guān)性。

表4 各中醫(yī)證型之間尺神經(jīng)肘段MNCV的對(duì)比

3 討論

目前肘管綜合征臨床上有多種診斷分型[5]，國(guó)內(nèi)研究者較為常用的是顧玉東分型[2]，分為輕、中、重度三型并對(duì)應(yīng)不同的治療原則。普遍認(rèn)為手術(shù)方法是治療重度肘管綜合征的最有效的方法，包括原位松解、尺神經(jīng)前置等術(shù)式[6-8]。但是對(duì)于輕中型肘管綜合征，神經(jīng)未達(dá)到不可逆性損傷，肌肉未見(jiàn)明顯萎縮等情況下[3-4]，保守治療可以取得較為滿意的結(jié)果。中醫(yī)治療肘管綜合征主要有推拿按摩、針灸、中藥外洗內(nèi)服等治療方法，特別對(duì)于輕中型肘管綜合征有較好的治療效果[9]。但是目前對(duì)于肘管綜合征辨證規(guī)律及相關(guān)性研究較少，而且理清輕中型的肘管綜合征的中醫(yī)證型規(guī)律對(duì)于指導(dǎo)用藥及治療有著重要的意義。因此，本研究基于痹證辨證分型，分析輕中型肘管綜合征中醫(yī)證型分布規(guī)律及其相關(guān)性因素，為臨床診治提供參考。

肘管綜合征屬于中醫(yī)“痹(肘痹)證”范疇，《素問(wèn)·痹論》記載有“風(fēng)寒濕三氣和而為痹”，多因風(fēng)寒濕熱外邪侵襲機(jī)體，以致氣血運(yùn)行失暢，日久臟腑功能虧虛[10]。本研究結(jié)果顯示，外感證型者多見(jiàn)病程短于2個(gè)月，而內(nèi)傷病癥者病程較長(zhǎng)。這是因?yàn)樵诩膊〕跗?，以風(fēng)寒濕外邪多見(jiàn)，邪客肌體[11]，往往病程較短；當(dāng)邪氣入內(nèi)，氣血津液不行，痰濕瘀阻，日久臟腑虧虛，病情延綿，損傷肝腎，則病程較長(zhǎng)。除了正常的傳化轉(zhuǎn)歸，患者的年齡和體質(zhì)等因素也會(huì)影響著疾病的發(fā)生發(fā)展[12]?！端貑?wèn)·生氣通天論篇》載有“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。因此，青壯年者疾病易在表，年老者疾病易在里。本研究中，年齡小于30歲者風(fēng)寒濕證和風(fēng)濕熱證比例較高，年齡大于60歲者氣血兩虛證和肝腎不足證比例較高。此外，在觀察患者的BMI指標(biāo)中，風(fēng)寒濕證比例、寒熱錯(cuò)雜證在偏瘦患者中占比多，痰瘀痹阻證在偏胖患者中占比最高。這與目前體質(zhì)研究結(jié)果相一致，體質(zhì)偏瘦者皮膚腠理較疏松，衛(wèi)氣稀薄，因此外邪易感，故見(jiàn)風(fēng)寒濕證占比較高；相反，體質(zhì)偏胖患者皮膚腠理致密，外邪難以侵襲，然而容易痰濁內(nèi)生[13]，氣血不行，痰瘀互結(jié)，因此痰瘀痹阻證比例高。

但值得注意的是，本研究中所有中醫(yī)證型中痰瘀痹阻證患者比例最高，痰、瘀是肘管綜合征常見(jiàn)的基本病理因素。對(duì)于周圍神經(jīng)卡壓疾病，不通則痛，則因氣血不暢，痰瘀內(nèi)阻，結(jié)于肘部，而見(jiàn)神經(jīng)卡壓癥狀。特別對(duì)于輕中型肘管綜合征患者，病程短，正氣未傷，初起多以邪實(shí)為主[14]，從而影響氣血津液的運(yùn)行，痰瘀內(nèi)生，“久病入絡(luò)”，日久損傷臟腑功能[15]，進(jìn)一步損傷陰陽(yáng)氣血，又加劇了痰濁瘀血的不斷內(nèi)生，形成惡性循環(huán)[16]。

此外，本研究還觀察了不同證型的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，肌電生理檢查是診斷肘管綜合征的客觀指標(biāo)[17]，其中肘段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度是西醫(yī)診斷分型的主要依據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)各中醫(yī)證型肘段MNCV中，氣血兩虛證和肝腎不足證分別為(36.02±11.45)m/s、(38.07±6.37)m/s，較其他證型明顯減低，說(shuō)明氣血兩虛和肝腎不足證神經(jīng)損傷較重，原因可能是正氣虧虛，臟腑功能不足，神經(jīng)損傷逐漸加重。而氣血兩虛神經(jīng)損傷是所有證型中最重的，可能因?yàn)闅庋蛔悖г?，神?jīng)無(wú)以為榮[18]，失去濡養(yǎng)而損傷更重。因此，神經(jīng)傳導(dǎo)速度與臟腑氣血功能有著密切的關(guān)系，肌電生理指標(biāo)或許可以作為中醫(yī)證型診斷的客觀依據(jù)之一。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對(duì)較少，且存在一定的選擇偏倚，因此結(jié)果存在局限性和偏倚。本研究?jī)H納入輕中型肘管綜合征，未對(duì)重型肘管綜合征進(jìn)行研究，結(jié)果有局限性，應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、設(shè)計(jì)更全面的研究或進(jìn)行前瞻性研究，從而使結(jié)果更加客觀。

綜上所述，輕中型肘管綜合征中醫(yī)證型分布有其獨(dú)特的規(guī)律，肌電生理可作為辨證分型的參考依據(jù)之一。