張蕾蕾 梁大偉 陳獻韜△ 王慶豐 路坦 張穎劉立云 劉又文 孫永強 魯亞杰 盧建熙

股骨頭壞死(Osteonecrosis of the Femoral Head，ONFH)是造成青壯年髖關(guān)節(jié)殘疾的最常見原因之一[1]。最新文獻報道稱我國成人非創(chuàng)傷性O(shè)NFH的發(fā)病率為0.725%，且趨于年輕化[2]。本課題組前期研究表明β-磷酸三鈣(β Tricalcium Phosphate，β-TCP)多孔生物陶瓷骨具備優(yōu)良的血管化性能，且多孔生物陶瓷棒有利于股骨大轉(zhuǎn)子附近及股骨頸豐富的血運引導至壞死區(qū)，促進血管再生和骨修復[3]。自2016年6月至2017年12月，筆者應(yīng)用微創(chuàng)粗通道減壓病灶清除β-TCP多孔生物陶瓷骨混合自體髂骨骨粒植骨治療ARCO Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死，中短期臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月至2017年12月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治ARCO Ⅱ、Ⅲ期股骨頭壞死患者40例，按照治療方法將40例患者分為2組，每組20例。

1.2 診斷標準

應(yīng)用《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》中制定的股骨頭壞死臨床診斷標準[4]。

1.3 納入標準

1)符合上述診斷標準；2)年齡18～49歲，性別不限；3)BMI指數(shù)<30 kg/m2；4)自愿參加本項研究。

1.4 排除標準

1)股骨頭壞死ARCO ⅢC期及ARCO Ⅳ期；2)無法耐受手術(shù)；3)合并其他免疫系統(tǒng)疾病，現(xiàn)仍口服糖皮質(zhì)激素藥物治療；4)合并腫瘤、凝血功能障礙；5)精神疾病患者及依從性較差者。

1.5 方法

1.5.1治療方法 對照組：全麻后，患者取仰臥位，消毒鋪巾，選取3.0 mm克氏針透視下緩慢進針，透視骨盆正位及蛙式位確認克氏針位于股骨頭壞死中心后，縱行切開皮膚、皮下筋膜，將導針套筒頂置股骨外側(cè)皮質(zhì)，透視下將鉸刀(直徑10 mm)沿導針方向經(jīng)股骨頭頸部鉆至股骨頭軟骨下5 mm處，建立骨粗通道(每進入2 cm退出鉸刀1次，收集正常區(qū)域產(chǎn)生的新鮮松質(zhì)骨及骨髓液，約可收集所需骨量的1/3)，沿骨道插入潛行刮刀至壞死區(qū)，結(jié)合術(shù)前影像清理壞死區(qū)死骨，清除徹底后取出刮刀，通過專用植骨漏斗沖洗骨腔，去除死骨屑；采用“持續(xù)緩進推擠法”進行壞死區(qū)植骨，利用特制植骨器推桿及角度植骨棒逐層緊密推擠直徑3.5～5.0 mm的β磷酸三鈣生物陶瓷骨(貝奧路生物科技公司，上海)及松質(zhì)骨和骨髓混合物，透視正位及蛙位，確認股骨頭植骨均勻后，將多孔生物活性陶瓷棒(貝奧路生物科技公司，上海)植入股骨頸及轉(zhuǎn)子間區(qū)，撤出植骨器，透視確認后逐層縫合。

治療組：壞死骨病灶清除同對照組，取同側(cè)約3 cm×2 cm大小的半厚自體髂骨骨塊，修剪成直徑<5 mm的顆粒骨，按照1∶1比例混合生物陶瓷骨(貝奧路生物科技公司，上海)后采用相同植骨方法進行頭內(nèi)及通道內(nèi)植骨，最后植入長度適宜的生物活性陶瓷棒(貝奧路生物科技公司，上海)，透視滿意后逐層縫合。

術(shù)后處理：兩組患者術(shù)畢常規(guī)透視，若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔進空氣者，予以髖關(guān)節(jié)腔穿刺排出。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48 h，12 h后給予磺達肝葵鈉注射液皮下注射(0.5 mL，2.5 mg，1次/d)預(yù)防血栓，1周內(nèi)根據(jù)患者全身情況制定術(shù)后康復訓練(股四頭肌收縮訓練，2次/d，20 min/次；2.0 T強磁場治療，2次/d，20 min/次)。3個月內(nèi)禁止術(shù)側(cè)下肢負重，3～6個月視復查X線植骨生長情況決定部分負重，術(shù)后12個月內(nèi)原則上堅持扶雙拐輔助行走。

1.5.2療效評價方法 觀察并記錄兩組患者手術(shù)情況(手術(shù)時間及術(shù)中出血量)和術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后定期隨訪，記錄治療前和各隨訪節(jié)點(術(shù)后6個月、術(shù)后12個月及末次隨訪)患者髖關(guān)節(jié)Harris功能評分，在特定隨訪節(jié)點(術(shù)后3個月、6個月、12個月及12個月以上)行影像學(X線片)檢查，評價植骨情況和股骨頭形態(tài)。

臨床療效評定：髖關(guān)節(jié)功能參照Harris評分表進行評價[5]。

影像學評價標準[6]：1)改善，股骨頭外形穩(wěn)定，無塌陷、增生，關(guān)節(jié)間隙良好，骨壞死囊性區(qū)縮小或消失，硬化帶模糊或消失；2)穩(wěn)定，股骨頭形態(tài)穩(wěn)定或塌陷<2 mm，骨壞死囊性區(qū)縮小或消失，硬化帶模糊，有或無骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；3)加重，股骨頭塌陷>4 mm，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，增生明顯。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

納入研究的患者共40例42髖，男23例，女17例；年齡22～45歲，中位數(shù)35歲；病程2～14個月，中位數(shù)7個月。發(fā)病原因：激素性相關(guān)17例(18髖)，酒精相關(guān)14例(15髖)，特發(fā)性9例(9髖)。按照ARCO分期，Ⅱ期32例34髖(ⅡA期4例4髖、ⅡB期14例15髖、ⅡC期14例15髖)，Ⅲ期8例8髖(ⅢA期2例2髖、ⅢB期6例6髖)。兩組患者基線資料比較見表1。

表1 兩組患者基線資料的比較

2.2 手術(shù)及并發(fā)癥情況

對照組手術(shù)時間為55～80 min，平均(68.87±7.97)min，術(shù)中出血量60～110 mL，平均(62.50±10.61)mL；治療組手術(shù)時間80～96 min，平均(82.75±7.35)min，術(shù)中出血量80～130 mL，平均(92.50±8.62)mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后均無切口感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，治療組術(shù)后1周共出現(xiàn)8例患者取骨區(qū)皮膚麻木等感覺異常，出院后逐步恢復正常，未采取治療措施。

2.3 Harris評分情況

兩組均獲隨訪21～42個月，平均隨訪時間(26.34±3.52)個月。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后隨訪Harris評分均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后6個月兩組Harris評分相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后12個月和末次隨訪Harris評分，治療組均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，結(jié)果見表2-表3。

表2 兩組患者治療前后Harris評分結(jié)果對比

表3 兩組患者末次隨訪Harris評分結(jié)果(例)

2.4 影像學評價結(jié)果

術(shù)后隨訪影像學顯示兩組在術(shù)后3個月左右均可見不同程度股骨頭內(nèi)高低密度混雜，植骨顆粒邊緣模糊；6～12月以上時治療組骨密度增高病例數(shù)優(yōu)于對照組，兩組多孔生物陶瓷棒均逐漸降解，伴隨骨組織修復，隨訪結(jié)果見表4。

表4 兩組患者術(shù)后影像學評價結(jié)果

2.5 髖關(guān)節(jié)生存率

隨訪期間，對照組有3例、治療組有2例患者出現(xiàn)塌陷、關(guān)節(jié)間隙變窄、內(nèi)旋活動受限，疼痛明顯，跛行，擇期行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。其中對照組ARCO ⅡC期2例，ⅢB期1例，Ⅱ期患者髖關(guān)節(jié)生存率為87.50%，Ⅲ期為66.67%；治療組ARCO ⅡC期1例，ⅢB期1例，Ⅱ期患者髖關(guān)節(jié)生存率為93.75%，Ⅲ期為75.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

典型病例影像資料見圖1-圖3?；颊撸?，42歲，右側(cè)股骨頭壞死，行微創(chuàng)粗通道減壓病灶清除、生物陶瓷骨混合自體髂骨骨粒植骨術(shù)。

圖1 術(shù)前影像資料

圖2 術(shù)中建立骨通道，清除壞死區(qū)域后進行混合植骨，植骨完畢后透視

圖3 術(shù)后隨訪1、3、6、12、18、28個月復查X線片示：右側(cè)股骨頭形態(tài)保持完好，無進一步塌陷，關(guān)節(jié)間隙正常，植入骨密度增高，患者無不適

3 討論

股骨頭壞死發(fā)病率逐年增加，且日趨年輕化，致殘率高，對社會經(jīng)濟發(fā)展造成的影響也日益突顯。相關(guān)研究報道稱未經(jīng)治療的ONFH，大部分患者會在1～4 a內(nèi)出現(xiàn)嚴重的髖關(guān)節(jié)功能障礙并需要行關(guān)節(jié)置換手術(shù)[7-8]。目前臨床中保髖術(shù)式較多，但療效報道不一[9]。在ONFH的不同發(fā)展階段，術(shù)者需要著重解決的問題也不盡相同，其目的主要是降低骨內(nèi)壓、清除壞死骨、重建股骨頭內(nèi)血運及骨內(nèi)結(jié)構(gòu)，保證力學支撐，防止股骨頭進一步塌陷[10]。合理的股骨頭壞死分期/分型則有助于指導開展有效的保髖手段和判斷臨床預(yù)后及評估療效，目前臨床中最常用的是Ficat分期和ARCO分期，但均存在一定的不足。因此，如何有效結(jié)合ONFH的分期或分型來選擇合適的手術(shù)方案，并取得滿意的臨床治療效果，是目前ONFH保髖手術(shù)的主要問題[11]。

本研究以髓芯減壓為基礎(chǔ)，通過建立股骨頸至股骨頭粗通道實現(xiàn)股骨頭內(nèi)減壓，通過減壓通道采用潛行刮刀在C臂機透視下旋轉(zhuǎn)刮出病灶區(qū)死骨及進行植骨，從隨訪結(jié)果來看，與術(shù)前相比，兩組患者隨訪各階段Harris評分均明顯提高，且治療組術(shù)后12個月、末次隨訪Harris評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。兩組患者在臨床綜合療效、住院時間、安全性方面無明顯差異，在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面，治療組較對照組手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量多，但因減少生物陶瓷骨使用，以自體髂骨骨粒代替，因此住院總費用較低。

綜上所述，陶瓷骨混合自體髂骨骨粒組的中短期臨床療效優(yōu)于生物陶瓷骨組，雖然該術(shù)式時間較長，但該術(shù)式屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、組織損傷少、失血少等優(yōu)點，術(shù)后患者可早期進行髖關(guān)節(jié)快速康復鍛煉，可以作為治療早中期股骨頭壞死的推薦方法。本研究存在的不足之處：1)該術(shù)式的最佳適應(yīng)證仍不十分明確，如何篩選病材(年齡、病因、分期分型等)仍需進一步總結(jié)；2)混合植骨比例有待商榷和規(guī)范，需進行前瞻性、大樣本、多中心的隨機對照研究來進一步明確。