胡鋼 李剛 殷銘 汪志炯 劉勇 俞云飛△

髖部骨折是常見的老年脆性骨折，隨著中國進(jìn)入老齡化社會，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。老年髖部骨折后易發(fā)生下肢深靜脈血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)，影響骨折治療及功能康復(fù)，甚至危及生命，給患者家庭和社會醫(yī)療資源帶來極大的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)外研究顯示，即使在給予預(yù)防措施的情況下，老年髖部骨折后深靜脈血栓發(fā)病率仍有2.6%～21%[2-4]。因此，構(gòu)建預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險的模型，對于臨床篩查高?；颊?，早期預(yù)防、早期干預(yù)具有重要價值。目前對于髖部骨折患者DVT的研究多集中于預(yù)防及治療方面，而對于預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險的研究較少，因此本研究通過分析老年髖部骨折患者臨床資料，篩查出老年髖部骨折后DVT形成的獨立危險因素，并構(gòu)建列線圖模型，為臨床預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險提供科學(xué)指導(dǎo)。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

收集2016年1月至2019年12月在無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科住院治療的老年髖部骨折患者共計224例，其中男60例，女164例；股骨粗隆間骨折143例，股骨頸骨折81例；年齡60～98歲，平均(80.48±8.35)歲。該研究獲得本醫(yī)院倫理委員會審批通過(倫理批件號為201702007)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

髖部骨折包括股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折，其診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》[5]：1)中老年人常見，有外傷史；2)髖部腫痛(股骨頸骨折腫脹可不明顯)、活動障礙，不能站立和行走；3)患肢外旋、短縮或屈髖屈膝、內(nèi)收或外旋畸形，足跟部、大粗隆處叩擊痛；4)X線檢查明確骨折類型，可疑者可行CT或MRI檢查。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡≥60歲；3)新鮮骨折，病程≤2周；4)臨床資料齊全者；5)同意參與本項研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并有惡性腫瘤或病理性骨折；2)既往有深靜脈血栓、凝血功能異常疾病史；3)長期抗凝治療者；4)嚴(yán)重肝腎功能異常；5)嚴(yán)重精神疾病及認(rèn)知功能障礙無法配合治療者。

1.5 方法

1.5.1治療方法 所納入患者入院后完善檢查，患肢皮膚牽引、“丁”字鞋固定，參考2016版《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[4]予以基本預(yù)防措施、機(jī)械預(yù)防措施，在排除抗凝禁忌證后給予低分子肝素鈣(0.4 mL，1次/d)預(yù)防。無手術(shù)禁忌證患者給予手術(shù)治療，椎管內(nèi)麻醉患者手術(shù)前后24 h停止抗凝治療；有手術(shù)禁忌證患者給予相應(yīng)的保守治療措施?；颊呷朐?4 h內(nèi)、術(shù)前1 d及術(shù)后1周常規(guī)進(jìn)行雙下肢靜脈B超檢查及凝血指標(biāo)檢測，如治療過程中患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓可疑癥狀，隨時予雙下肢靜脈彩超檢查，并同時檢測凝血指標(biāo)。彩超診斷小腿肌間靜脈、腘靜脈、股靜脈血栓均視為DVT形成。對于彩超檢查提示DVT者，予以低分子量肝素鈣(0.4 mL，2次/d)治療，必要時可放置下腔靜脈濾器。

1.5.2資料收集 收集患者臨床資料，包括：1)一般臨床資料，包括性別、年齡、骨折類型、體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)；2)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病情況，包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、冠心病/心律失常、腦梗塞，骨折并發(fā)癥(肺部感染/尿路感染)；3)臥床時間(外傷至彩超檢查)、是否手術(shù)、手術(shù)方式、手術(shù)操作時間；4)凝血指標(biāo)檢測，包括PT、APTT、TT、FDP、D-D、FIB、PLT(彩超檢查同時完成)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料單因素分析

本研究納入的224例老年髖部骨折患者中，32例發(fā)生DVT，192例未發(fā)生DVT，發(fā)病率為14.29%。兩組臨床資料單因素分析：兩組在性別、年齡、骨折類型、BMI、高血壓病、冠心病/心律失常、腦梗死、肺部/尿路感染、手術(shù)方式及手術(shù)時間方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組在糖尿病、高脂血癥、臥床時間、是否手術(shù)方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組PT、APTT、TT、FIB、PLT差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；血栓組FDP、D-D高于非血栓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1-表2。

表1 血栓組與非血栓組臨床資料單因素分析(n)

表2 兩組凝血指標(biāo)的對比分析

2.2 老年髖部骨折患者DVT形成獨立危險因素的多因素Logistic 回歸分析

將兩組患者間具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量作為自變量，是否發(fā)生 DVT 作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病(OR=4.635，95%CI為1.272～16.898)、臥床時間(OR=1.313，95%CI為1.144～1.507)、D-D(OR=1.317，95%CI為1.118～1.550)為老年髖部骨折患者發(fā)生DVT的獨立危險因素(P<0.05)，見表 3-表4。

表3 多因素 Logistic 回歸變量賦值

表4 血栓形成風(fēng)險的多因素 Logistic 回歸分析

2.3 構(gòu)建預(yù)測老年髖部骨折后DVT風(fēng)險的列線圖模型

根據(jù)多因素 Logistic 回歸分析結(jié)果，應(yīng)用R Studio構(gòu)建預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險的列線圖模型。根據(jù)列線圖模型及其評分表，計算出患者所得總評分，以總評分做垂線，相交于下方老年髖部骨折后DVT形成風(fēng)險軸上的點，即得出老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險(見圖1和表5)。

表5 預(yù)測老年髖部骨折患者DVT風(fēng)險的列線圖模型評分表

圖1 預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險的列線圖

2.4 驗證列線圖模型

通過繪制預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險列線圖模型的 ROC 曲線，評估該預(yù)測模型區(qū)分度，結(jié)果顯示AUC=0.920(95%CI為0.869～0.971)，表明該列線圖模型區(qū)分度良好，具有很高的診斷效能。繪制列線圖模型的校準(zhǔn)曲線及進(jìn)行 Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗，校準(zhǔn)曲線為斜率接近于1的直線，表明該模型預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險與實際發(fā)生風(fēng)險一致性良好，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗表明該列線圖模型具有較好校準(zhǔn)度(χ2=6.933，P=0.544)，見圖2-圖3。

圖2 老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險列線圖模型ROC曲線圖

圖3 預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險列線圖模型的校準(zhǔn)曲線

3 討論

據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，我國每年發(fā)生髖部骨折的數(shù)量可達(dá)到 107.9 萬例[6]，下肢靜脈血栓作為髖部骨折的常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的綜合治療效果及預(yù)后，甚至出現(xiàn)肺栓塞而危及患者生命。目前普遍將血液高凝狀態(tài)、血流緩慢及血管損傷作為下肢深靜脈血栓形成的三大要素[7]。由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的髖部骨折往往伴有血管損傷，同時骨折導(dǎo)致機(jī)體處于高凝狀態(tài)，以及臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流變慢均是DVT形成的重要因素，而老年髖部骨折患者更是下肢骨折后DVT的高危人群[8]。彩色多普勒超聲檢查是近年來普遍應(yīng)用于臨床診斷血栓的技術(shù)，具有簡便、可靠等優(yōu)點，可作為診斷靜脈血栓的首選檢查方法[9]，但檢查結(jié)果存在滯后性。因此，找出老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險的獨立危險因素，并以此構(gòu)建預(yù)測DVT形成的列線圖模型，成為早期防治的關(guān)鍵，也是骨科醫(yī)師亟待解決的熱點問題。以前臨床醫(yī)師多以臨床經(jīng)驗為主，結(jié)合輔助檢查結(jié)果對患者的各種危險因素進(jìn)行權(quán)衡、判斷，存在臨床經(jīng)驗及個體差異而影響判斷的靈敏度和準(zhǔn)確性?，F(xiàn)在越來越多研究表明，老年髖部骨折后DVT形成受多種因素影響，包括患者年齡、骨折類型、損傷時間、是否手術(shù)等都是影響下肢DVT形成的危險因素[10]，但哪些是老年髖部骨折患者DVT形成的獨立危險因素以及各個因素所占權(quán)重仍不明確。

目前研究多認(rèn)為年齡是發(fā)生DVT的危險因素，但其觀察對象為全年齡段患者，而本研究發(fā)現(xiàn)對于大于60歲的老年髖部患者，年齡因素已不作為DVT形成的危險因素。馬俊等[11]研究認(rèn)為糖尿病、高血脂是全髖置換術(shù)后并發(fā) DVT的危險因素，而肥胖 (BMI)與 DVT的形成卻無顯著相關(guān)性，這與本研究結(jié)論相符合。本研究結(jié)果顯示糖尿病是DVT形成的獨立危險因素，由于糖尿病引起體內(nèi)血管長期承受高血糖微環(huán)境，導(dǎo)致血管壁病變、硬化，容易出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷，進(jìn)而激活凝血系統(tǒng)，活化的凝血系統(tǒng)導(dǎo)致的血小板功能異常、紅細(xì)胞黏滯度增高、纖溶功能障礙等因素促進(jìn)機(jī)體更容易在創(chuàng)傷后轉(zhuǎn)向高凝狀態(tài)[12]。臥床時間是本研究發(fā)現(xiàn)的又一重要危險因素，無論是否手術(shù)治療，老年髖部骨折患者較長的臥床時間均會加重血管內(nèi)血液瘀滯情況，增加DVT形成風(fēng)險，該結(jié)論與國外相關(guān)研究結(jié)果相符[13-14]。D-二聚體是纖維蛋白降解的特異性產(chǎn)物，反映機(jī)體內(nèi)凝血狀態(tài)及纖溶狀態(tài)的標(biāo)記物。既往觀點認(rèn)為D-二聚體是DVT檢測的特異性指標(biāo)，然而近年來研究表明[15-16]，D-二聚體在體內(nèi)受多種因素影響，一般在非創(chuàng)傷狀態(tài)下DVT的篩查指標(biāo)，具有高敏感性和低特異性；當(dāng)出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染、腫瘤等肺血栓因素時也會導(dǎo)致D-二聚體升高。本研究排除腫瘤、肝臟系統(tǒng)疾病等可能的干擾因素，結(jié)果證實D-二聚體可以作為老年髖部骨折DVT形成的重要影響因素，與既往研究結(jié)果相符合[17]。

本研究通過Logistic回歸分析找出糖尿病、臥床時間、D-二聚體為老年髖部骨折后DVT形成的獨立危險因素，這與既往研究結(jié)論相符合[18]。本研究基于上述三項危險因素構(gòu)建預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險的列線圖模型，并對該列線圖模型進(jìn)行驗證，ROC 曲線表明該列線圖模型區(qū)分度良好(AUC=0.920)，校準(zhǔn)曲線為斜率接近于 1 的直線，表明該模型預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險與實際發(fā)生風(fēng)險一致性良好，Hosmer-Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗表明該列線圖模型具有較好校準(zhǔn)度(χ2=6.933，P=0.544)。根據(jù)該列線圖模型，可計算出每位老年髖部骨折患者發(fā)生DVT的風(fēng)險值，隨機(jī)挑選一位老年髖部骨折患者的臨床數(shù)據(jù)：患有糖尿病(得分=11.33分)、臥床時間10 d(得分=19.3分)、D-D 20 mg/L(得分=33.4分)，列線圖模型評分總得分=11.33分+19.3分+33.4分=64.03分，對應(yīng)的DVT發(fā)生風(fēng)險為0.95，即該老年髖部骨折患者圍手術(shù)期有 95%的風(fēng)險并發(fā)DVT，屬高風(fēng)險患者，在臨床診治過程中應(yīng)給予重點關(guān)注。

本研究存在的不足：1)數(shù)據(jù)來源單一，收集指標(biāo)不夠全面，有較多病例因臨床資料不全而未納入，可能對研究結(jié)論產(chǎn)生一定的影響。2)本研究隨訪時間較短，以出院作為研究終點，可能遺漏出院后的病情變化，導(dǎo)致研究結(jié)論產(chǎn)生一定的偏差。

綜上所述，本研發(fā)現(xiàn)糖尿病、臥床時間及D-D水平這3項為老年髖部骨折后發(fā)生DVT的獨立危險因素，基于此三項危險因素構(gòu)建的預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險的列線圖模型具有良好的診斷效能及準(zhǔn)確度，可為臨床預(yù)測老年髖部骨折患者DVT形成風(fēng)險提供科學(xué)指導(dǎo)。