戚晴雪 申秉炎 劉航 劉華 趙環(huán)宇△

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見疾病，患者常出現(xiàn)下肢麻痛、感覺異常甚至肌力下降，神經(jīng)根受壓后缺血及變性引起的電生理變化是其重要發(fā)病機(jī)制。對(duì)神經(jīng)電生理的評(píng)估主要依賴肌電圖技術(shù)，目前常用脛神經(jīng)H反射(H-reflex)作為L(zhǎng)5S1椎間盤突出癥的電生理檢查指標(biāo)，能夠?qū)?神經(jīng)根病變作出特異性診斷，具有良好的敏感性，通過評(píng)估神經(jīng)功能狀態(tài)，反映患者病情變化[1]。血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者臨床尤為多見[2-3]，其下肢麻痛和感覺變化較其他證型更為顯著，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。本研究通過檢測(cè)血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥(L5S1)患者H反射，觀察與腰椎MRI及臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，探討其對(duì)該病的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

觀察組病例57例，來自于2016年11月至2020年6月本院骨科符合血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥(L5S1)診斷的患者，對(duì)照組15例來自于健康志愿者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第4版《實(shí)用骨科學(xué)》關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷[4]。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。血瘀氣滯型：近期腰部外傷史，腰腿痛痛有定處，刺痛或麻木，腰部僵硬，俯臥活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1觀察組 1)符合血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病變節(jié)段為L(zhǎng)5S1；2)年齡20～70歲；3)下肢出現(xiàn)麻木、疼痛(或)伴皮膚感覺減退、肌力下降；4)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.3.2對(duì)照組 1)無腰腿痛，無下肢感覺異常及肢體功能障礙的健康志愿者，腰椎MRI分級(jí)為Ⅰ級(jí)；2)年齡20～70歲；3)同意參與本項(xiàng)研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如心血管病、肝腎功能不全者；2)2周內(nèi)使用過神經(jīng)營養(yǎng)藥物或糖皮質(zhì)激素者；3)孕婦、哺乳期婦女和精神病患者；4)觀察組患者中存在糖尿病、神經(jīng)病變等外周神經(jīng)疾病或伴馬尾神經(jīng)受壓需急診手術(shù)者。

1.5 方法

入組成員均行H反射檢測(cè)和腰椎MRI檢查，記錄JOA評(píng)分和VAS評(píng)分。

1.5.1H反射 應(yīng)用肌電圖儀(SUN JAVA WOND2000A)檢測(cè)并記錄入組成員H反射潛伏期時(shí)間及出現(xiàn)人次(觀察組患者雙下肢均受累，以嚴(yán)重者為研究樣本)。室溫保持在20 ℃以上，待檢人員平臥位，全身肌肉放松，皮膚溫度32 ℃ 以上。H反射評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：未出現(xiàn)潛伏期0分，異常潛伏期1分，正常潛伏期2分。

1.5.2MRI分級(jí) 采用Pfirrmann等[6]制定的MRI分級(jí)，以橫斷面所示突出間盤與神經(jīng)根的位置關(guān)系分級(jí)：Ⅰ級(jí)，椎間盤未接觸神經(jīng)根；Ⅱ級(jí)，椎間盤與神經(jīng)根接觸但神經(jīng)根無移位；Ⅲ級(jí)，椎間盤接觸神經(jīng)根使之向后移位；Ⅳ級(jí)，椎間盤接觸神經(jīng)根并將神經(jīng)根壓至椎管后壁。

1.5.3JOA評(píng)分[7]該評(píng)分從患者主觀癥狀、臨床體征、日常生活受限程度和膀胱功能4個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查，能夠較全面反映患者腰腿部功能變化，分?jǐn)?shù)為0～29分，分?jǐn)?shù)越低功能越差。

1.5.4VAS評(píng)分 即視覺模擬評(píng)分，能夠反映患者腰腿痛的程度變化，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

觀察組57例，對(duì)照組15例，共72例入組人員完成篩選。兩組人員年齡、性別符合正態(tài)分布，具有可比性。其中觀察組患者病程0.2～91.0個(gè)月，平均(47.68±24.24)個(gè)月；單側(cè)肢體患病52例，雙側(cè)5例。兩組患者一般資料見表1。

表1 一般資料比較

2.2 H反射的臨床特征表現(xiàn)

觀察組57名患者中，未引出H反射16例，H反射異常30例，正常11例，總異常率為80.70%，H反射異常的主要表現(xiàn)為潛伏期不同程度的延長(zhǎng)；對(duì)照組15例中H反射未引出2例，異常2例，正常11例，總異常率為26.67%，觀察組異常率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 H反射異常率(例)

2.3 H反射與MRI分級(jí)的關(guān)系

觀察組57例患者中，MRIⅡ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)11例，對(duì)照組中MRIⅠ級(jí)15例。與Ⅰ級(jí)評(píng)分相比，Ⅱ級(jí)評(píng)分開始降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；H反射評(píng)分與腰椎MRI的分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(OR=-0.356，P=0.003)，MRI等級(jí)越高H反射評(píng)分越低，見表3。

表3 H反射與MRI分級(jí)關(guān)系

2.4 H反射與VAS評(píng)分的關(guān)系

觀察組57例患者中，VAS評(píng)分1～3分11例，4～6分21例，7～10分25例。對(duì)照組0分15例。與對(duì)照組相比，VAS評(píng)分1～3分患者的H反射評(píng)分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4～6分及7～10分患者的VAS評(píng)分顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。H反射評(píng)分與VAS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(OR=-0.356，P=0.003)，VAS評(píng)分越高相對(duì)應(yīng)H反射評(píng)分越低，見表4。

表4 H反射與VAS評(píng)分關(guān)系

觀察組57例患者中，JOA評(píng)分1～10分18例，11～20分30例，21～29分9例；對(duì)照組29分15例。與對(duì)照組相比，觀察組不同JOA評(píng)分的患者H反射評(píng)分均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；H反射評(píng)分與JOA評(píng)分呈正相關(guān)(OR=0.439，P=0.007)，JOA評(píng)分越高，相對(duì)應(yīng)H反射評(píng)分越高，見表5。

表5 H反射與JOA評(píng)分關(guān)系

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨傷科常見的腰腿痛疾病之一，臨床以L4～5和L5S1節(jié)段最為常見，有報(bào)道[8]顯示其發(fā)病率接近95%，可以引起下肢麻木及坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)局部皮膚感覺和肌力變化，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。對(duì)于該病典型臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“不通則痛”，血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥在臨床最為多見[2-3]，可高達(dá)39.3%[9]，這類患者下肢麻痛及感覺變化較其他證型更為顯著，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量；另有研究[10]發(fā)現(xiàn)在外周神經(jīng)病變中，血瘀氣滯型患者的神經(jīng)電生理變化尤為明顯。或長(zhǎng)期勞損，或正氣不足外感六淫邪氣，產(chǎn)生一系列病理產(chǎn)物困于腰腿部經(jīng)絡(luò)，阻遏氣機(jī)，氣不行血；或腰部扭挫傷，均可導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，痹阻于局部，引起麻木疼痛等癥狀，臨床常常表現(xiàn)為局部刺痛，痛有定處伴皮膚麻木，腰部僵硬，痛處拒按等，并導(dǎo)致多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的肢體功能障礙。正如《素問·痹論》中所描述：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁。”即很好地解釋并描述了該病的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。

腰椎間盤突出癥中突出間盤與神經(jīng)根相接觸，對(duì)神經(jīng)根產(chǎn)生不同程度的擠壓，初期引起神經(jīng)根急性應(yīng)激反應(yīng)，日久則引起局部缺血，再由此可引發(fā)神經(jīng)纖維損傷變性與神經(jīng)功能缺失，最終導(dǎo)致該病的形成。這一系列病理變化是腰椎間盤突出癥的重要發(fā)生機(jī)制，同樣也是引起患者腰腿痛及下肢功能障礙的根本原因。目前臨床常用MRI和CT作為診斷腰椎間盤突出癥的重要手段，此類檢查能夠明確患者受累節(jié)段，明確突出的椎間盤與神經(jīng)根的解剖位置關(guān)系，但對(duì)于受累神經(jīng)根所支配區(qū)域的神經(jīng)功能狀態(tài)難以做出準(zhǔn)確的評(píng)估[11]，對(duì)患者病情變化的評(píng)估存在一定偏差性，不能解釋時(shí)常存在的“影像與臨床表現(xiàn)不符”的現(xiàn)象。肌電圖的應(yīng)用很好地補(bǔ)充了傳統(tǒng)影像檢查的不足，此類檢查對(duì)根性神經(jīng)的電生理變化敏感，能夠很好地反映神經(jīng)受損程度，進(jìn)而對(duì)患者病情作出更為切實(shí)的判斷[12]。脛神經(jīng)H反射是脛神經(jīng)的脊髓單突觸反射，能夠?qū)?神經(jīng)根病變作出特異性評(píng)估[13]，而對(duì)其他節(jié)段根性病變無診斷意義，與其他電生理指標(biāo)相比，能夠不受相鄰節(jié)段病變的干擾，由于其對(duì)該神經(jīng)根病變有良好的敏感性，因此可以評(píng)估其神經(jīng)功能狀態(tài)，一定程度反映患者病情變化[1]，很好地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的不足。本研究中應(yīng)用H反射進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者中的異常率達(dá)到80.70%，這與最近的研究[14]中關(guān)于MRI診斷的準(zhǔn)確率(90.90%)相差不多。除此之外，骶1神經(jīng)根受壓后可導(dǎo)致脛神經(jīng)的脫髓鞘變化，而患者在在短期的失神經(jīng)電位后，較大的、再生的運(yùn)動(dòng)單位電位與募集減少，表現(xiàn)為H反射的潛伏期延長(zhǎng)甚至無法引出，這也與本研究相符。57例患者中H反射異常多表現(xiàn)為潛伏期不同程度的延長(zhǎng)，具有一定特征性表現(xiàn)；而對(duì)照組的健康人群中由于中老年人中正常的神經(jīng)退化，也可出現(xiàn)少數(shù)H反射異常，但其異常率遠(yuǎn)低于觀察組患者。說明H反射檢測(cè)對(duì)于該病的診斷具有一定的價(jià)值，其應(yīng)用能夠降低臨床誤診率。

由Pfirrmann等制定的腰椎間盤突出MRI分級(jí)是臨床研究中最常用的方法，主要通過橫斷面上突出間盤與受累神經(jīng)根的位置關(guān)系作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，隨著級(jí)別的增加其椎間盤退變的程度也逐漸加重[15]，可以反映出患者病情的變化。由于H反射的潛伏期主要反映脛神經(jīng)單突觸反射的傳導(dǎo)通路變化，因此可以反映出骶1神經(jīng)根的神經(jīng)功能狀態(tài)。本研究通過相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)H反射的變化與患者M(jìn)RI分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(OR=-0.356，P=0.003)，與對(duì)照組的Ⅰ級(jí)評(píng)分相比，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者的評(píng)分呈遞進(jìn)式減少，說明H反射尤其是潛伏期的檢測(cè)能夠輔助診斷血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥，間接反映出椎間盤的退變程度。

血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者在辯證分型以實(shí)證居多，患者的肢體疼痛、麻木及皮膚感覺的變化程度也往往較重，在L5S1椎間盤突出癥患者中，難以緩解的坐骨神經(jīng)痛及肢體功能障礙是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量差的最主要原因。臨床上常選擇VAS評(píng)分和JOA評(píng)分作為判定患者疼痛與肢體功能變化的工具[16-17]，這兩個(gè)評(píng)分可以直觀地反映患者的臨床表現(xiàn)，對(duì)于病情的評(píng)估具有重要價(jià)值。在相關(guān)性分析中，筆者發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，觀察組輕、中、重3組患者的H反射評(píng)分逐步下降，H反射評(píng)分與VAS評(píng)分有負(fù)相關(guān)性(OR=-0.356，P=0.003)，VAS評(píng)分越高患者疼痛越重，相對(duì)應(yīng)H反射評(píng)分越低。腰椎JOA評(píng)分為0～29分，基本涵蓋了腰椎間盤突出癥患者的臨床表現(xiàn)，評(píng)分越高病情越輕。本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組中1～10分、11～20分及21～29分的患者H反射評(píng)分均顯著低于對(duì)照組的正常人群(P<0.01)，相關(guān)性分析顯示H反射評(píng)分與腰椎JOA評(píng)分呈正相關(guān)(OR=0.439，P=0.007)，即JOA評(píng)分越高患者臨床表現(xiàn)越輕，H反射評(píng)分也越高，說明H反射對(duì)血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥患者的病情具有肯定的評(píng)估價(jià)值。

H反射對(duì)血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥所致的骶1神經(jīng)根性病變具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠補(bǔ)充傳統(tǒng)影像學(xué)在診斷上的不足，降低誤診率。由于其與MRI分級(jí)、VAS評(píng)分和JOA評(píng)分有一定的相關(guān)性，因此能夠?qū)颊叩牟∏樽兓鞒鲈u(píng)估；針對(duì)腰椎間盤突出癥的治療仍以非手術(shù)療法為主[18]，在影像學(xué)指標(biāo)無明顯變化的情況下，H反射檢測(cè)可以配合各類常用評(píng)分為患者進(jìn)行更好的病情評(píng)估，從而指導(dǎo)臨床的治療與康復(fù)工作。但L5S1椎間盤突出癥的神經(jīng)電生理變化不僅局限于H反射的變化，還包括F波、外周神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)誘發(fā)電位等多項(xiàng)指標(biāo)的變化[19-20]，后續(xù)筆者將應(yīng)用多指標(biāo)對(duì)不同證型腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行檢測(cè)，以期發(fā)現(xiàn)其規(guī)律并輔助用于臨床工作。