劉鑫 楊雷 王浩翔 聶穎 李兆勇 張晨陽(yáng) 楊少鋒△

神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy，CSR)指頸椎間盤(pán)退變及其繼發(fā)的病理組織壓迫或者刺激神經(jīng)根，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1-2]，是40歲以上人群主要致殘因素之一[3]，嚴(yán)重困擾人們生活[4]。對(duì)無(wú)神經(jīng)損害的神經(jīng)根型頸椎病，主要以保守治療為主，非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)是治療神經(jīng)根型頸椎病常用藥[5]。但其不良反應(yīng)多、停藥后癥狀反復(fù)、不能長(zhǎng)期服用成為其治療的弊端，而中醫(yī)藥治療神經(jīng)根型頸椎病具有療效顯著，不良反應(yīng)少而愈發(fā)受到關(guān)注。本科根據(jù)《傷寒論》以病-證-方組合模式，以桂枝附子湯治療神經(jīng)根型頸椎病(太陽(yáng)病陽(yáng)虛表證)療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象及方法

1.1 研究對(duì)象

按隨機(jī)數(shù)字表，將2019年1月至2020年1月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱科就診，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)均分為治療組和對(duì)照組，所有患者簽署知情同意書(shū)，通過(guò)醫(yī)院倫理審查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1神經(jīng)根型頸椎病的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]1)存在神經(jīng)根性壓迫，出現(xiàn)于頸神經(jīng)根所支配的區(qū)域一致的典型根性癥狀和體征。2)上肢牽拉實(shí)驗(yàn)或者壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。3)影像學(xué)檢查(X線(xiàn)及 CT)提示頸椎退行性改變，神經(jīng)根周?chē)霈F(xiàn)骨質(zhì)增生或骨贅，甚至出現(xiàn)椎間孔狹窄等。磁共振(MRI)顯示神經(jīng)根受壓，水腫、變性等。4)排除其他以上肢疼痛為主的疾患，如肩周炎、胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘及頸椎骨質(zhì)實(shí)質(zhì)性病變(如 TB、腫瘤等)。

1.2.2太陽(yáng)病陽(yáng)虛表證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《傷寒論》條文和六經(jīng)辨證，擬定神經(jīng)根型頸椎病(太陽(yáng)病陽(yáng)虛表證)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，由三位副主任中醫(yī)師及以上人員確定；有異議者刪除。

神經(jīng)根型頸椎病之太陽(yáng)病陽(yáng)虛表證：1)主證：頸、肩、上肢部位疼痛，活動(dòng)受限、身體沉重、怕冷。2)次證：汗出、肢體乏力、上肢麻木。3)舌苔：舌淡，苔薄白或白膩。4)脈象：浮虛或澀。

主證滿(mǎn)足2項(xiàng)以上或者次證符合3項(xiàng)，結(jié)合脈、舌象即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)根型頸椎病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)符合太陽(yáng)病陽(yáng)虛表證中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；3)年齡18～60歲，無(wú)復(fù)雜內(nèi)科疾病者；4)可按要求完成治療者；5)可配合隨訪(fǎng)判斷療效者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有藥物過(guò)敏、服藥禁忌證或不愿意接受中醫(yī)中藥治療者；2)因頸椎外傷或手術(shù)等原因引起類(lèi)似頸椎病疼痛表現(xiàn)；3)有肝腎功能、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾患、嚴(yán)重外傷、感染性、精神病、皮膚病、腫瘤、內(nèi)分泌等疾病的患者；4)療程中出現(xiàn)其他疾患，或者需要手術(shù)干預(yù)的疾患，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重干擾；5)妊娠以及晡乳期婦女。

1.5 方法

1.5.1治療組 治療組患者以桂枝附子湯治療。方劑組成：桂枝15 g、制附子15 g(先煎1 h)、炙甘草10 g、生姜10 g、大棗12枚。由本院藥劑中心煎煮。規(guī)格及服法：每付煎煮400 mL，均分2包，早晚分服。

1.5.2對(duì)照組 對(duì)照組參考2015年《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專(zhuān)家共識(shí)》制定，予以西藥治療，具體如下：1)塞來(lái)昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，0.2 g/粒，6粒/盒)，口服，每次1粒，2次/d 。2)甲鈷胺片(衛(wèi)材(中國(guó))藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143107，0.5 mg/片，20片/盒)，口服，每次1片，3次/d。

1.6 觀(guān)察指標(biāo)

時(shí)間節(jié)點(diǎn)：分別在治療前、治療后2周、治療后3個(gè)月末次隨訪(fǎng)進(jìn)行評(píng)定臨床療效、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、癥狀和體征(頸椎疼痛、肢體麻木、頸項(xiàng)活動(dòng))評(píng)分和頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)。

具體參數(shù)：1)臨床療效[7]：治愈，原有各型病癥消失、肌力正常、頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作；好轉(zhuǎn)，原有各型癥狀減輕，頸、肩、背疼痛減輕，頸、肢體功能改善；未愈，癥狀無(wú)改善；有效率=(有效例數(shù)/總例數(shù))×100%。2)癥狀及體征積分[8]：采用4級(jí)評(píng)分法，0分無(wú)癥狀，1分輕度，2分中度，3分重度，分別評(píng)定頸椎疼痛、肢體麻木、頸項(xiàng)活動(dòng)前后變化。3)患者疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分：0～10分表示疼痛程度，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈疼痛。4)頸椎功能采用NDI評(píng)定[9]：主要對(duì)疼痛強(qiáng)度、閱讀、工作、駕駛、睡眠等10項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明頸椎體功能影響越大。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者在性別、年齡、病程等一般情況方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 VAS評(píng)分比較

治療組各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(治療后2周和3個(gè)月后末次隨訪(fǎng)比較，P=0.540，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)；對(duì)照組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較：兩組在治療前和治療后2周兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明治療前具有可比性而治療后疼痛緩解效果相仿；3個(gè)月后末次隨訪(fǎng)，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分分)

2.3 癥狀和體征總積分

由表3可知：組間比較，治療前兩組總積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明具有可比性；治療后兩組在治療后2周和3個(gè)月后末次隨訪(fǎng)兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，治療組都優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者癥狀和體征總積分比較分)

2.4 頸椎功能評(píng)分(NDI)比較

由表4可知：組內(nèi)比較，治療組和對(duì)照組各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而組間比較，治療前兩組總積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；兩組在治療后2周和3個(gè)月末次隨訪(fǎng)兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 NDI積分比較分)

2.5 療效比較

兩組患者治療后2周療效比較，治療組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 治療后2周兩組患者臨床療效比較(例)

3 討論

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，人類(lèi)的工作性質(zhì)出現(xiàn)較大改變，伏案時(shí)間延長(zhǎng)，屈頸頻率增加，導(dǎo)致頸椎病成為骨傷科門(mén)診中最常見(jiàn)疾病，也是引起頸、背、肩、臂和上肢等部位疼痛的常見(jiàn)原因[10]，而神經(jīng)根型頸椎病占頸椎病的60%～70%，嚴(yán)重影響著人們的生活。目前對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病的治療，臨床指南、臨床研究、案例報(bào)道及預(yù)后研究實(shí)驗(yàn)、薈萃分析都承認(rèn)保守治療的有效性[11-15]，對(duì)不伴有神經(jīng)和脊髓損害的，保守治療是首要方法[16]。非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)是神經(jīng)根型頸椎病常用藥[5]，但其不良反應(yīng)多、停藥后癥狀反復(fù)、不能長(zhǎng)期服用，成為其治療的弊端。神經(jīng)根型頸椎病歸屬于中醫(yī)“痹證”范疇，而中醫(yī)藥治療神經(jīng)根型頸椎病療效顯著，不良反應(yīng)少，愈發(fā)受到人們的重視[17]。同時(shí)，中醫(yī)藥又具有抗炎、止痛、解痙等作用，避免了西藥的毒副作用，適宜長(zhǎng)期服用[18]。

神經(jīng)根型頸椎病屬“痹證”，對(duì)于痹證早在《素問(wèn)·痹論》言“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，并將其描述為 “或痛，或不痛，或不仁，或熱，或燥，或濕……痹在于骨則重；在于脈則血凝而不流；在于筋則屈不伸；在于肉則不仁；在于皮則寒”。但《黃帝內(nèi)經(jīng)》卻未提出系統(tǒng)的治療方法，直到張仲景才將理法方藥融合痹證的治療，在《傷寒論·辨痙濕暍脈證第四》中首次提出痹證，提出濕痹和風(fēng)濕等病名，使中醫(yī)痹證理論趨于完善，并且在太陽(yáng)病的基礎(chǔ)上論證痹證，強(qiáng)調(diào)了太陽(yáng)病與痹證關(guān)系，還在“太陽(yáng)病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹”等條文中強(qiáng)調(diào)濕邪與痹證的關(guān)系。太陽(yáng)外感病多招惹濕邪為患，常因外濕引動(dòng)內(nèi)濕，從而出現(xiàn)內(nèi)外合并致病的情況，而外濕多侵襲肌表，內(nèi)濕則可流竄全身、流注關(guān)節(jié)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛不利的痹證。此外痹病日久，無(wú)論是痰濁瘀血，還是毒邪凝寒，大都屬于陰邪范疇，陰勝則陽(yáng)微，造成痹證膠著難治而不能速愈，而風(fēng)寒濕致痹，經(jīng)脈不利出現(xiàn)身體疼痛，所以神經(jīng)根型頸椎病頸痛、病程長(zhǎng)、癥狀反復(fù)、得溫痛減、遇寒加重為致病特點(diǎn)，綜合可見(jiàn)神經(jīng)根型頸椎病的發(fā)病與外感風(fēng)寒濕邪的侵襲息息相關(guān)，與濕邪關(guān)系重大，這一點(diǎn)呼應(yīng)了《內(nèi)經(jīng)》的理論[19]。還提出“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解”和“病痰飲者，當(dāng)以溫藥化之”的“溫化”治療大法，故治療當(dāng)以助陽(yáng)氣、解表寒、散風(fēng)邪、化濕氣，所以用桂枝附子湯，桂枝附子湯以桂枝祛風(fēng)解表散寒，附子助陽(yáng)化氣祛濕，二者合用可祛風(fēng)寒化濕邪，溫經(jīng)助陽(yáng)而止痹痛；甘草、姜、棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，該方為陽(yáng)虛表風(fēng)寒濕勝者而設(shè)。

本研究以桂枝附子湯為處方，結(jié)合神經(jīng)根型頸椎病的病因病機(jī)，在治療神經(jīng)根型頸椎病(太陽(yáng)病陽(yáng)虛表證)上，可以降低患者的VAS、NDI、癥狀和體征、中醫(yī)證候總積分等評(píng)分，療效優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)不良反應(yīng)和毒副作用，所以桂枝附子湯治療神經(jīng)根型頸椎病(太陽(yáng)病陽(yáng)虛表證)，可以改善神經(jīng)根型頸椎病在頸、項(xiàng)、肩、上肢等部位出現(xiàn)的僵硬、活動(dòng)受限、怕冷、困重、乏力、疼痛、麻木等癥狀，療效安全可靠，值得深挖完善和推廣應(yīng)用。