馬莉 張金東△ 張家雯 馬春芳

兒童肱骨髁上骨折是兒童骨折中最常見的一種骨折，約占兒童所有骨折的15%，占肘部骨折 60%～70%，多發(fā)生于 3～12 歲[1]。根據(jù)受傷機(jī)制可分為伸直型(尺偏型、橈偏型)、屈曲型(較少)和粉碎性(T 型和Y型)，其中95%為伸直型，臨床廣泛采用Gartland 分型 (Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型)[2]。2015 年以來，筆者應(yīng)用手法整復(fù)結(jié)合軟硬夾板續(xù)增外固定的非手術(shù)療法，治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型伸直型兒童肱骨髁上骨折 112 例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組112例患者為2015年1月至2020年8月以來本院骨傷科就診的患者，年齡1歲5個月～3歲，平均年齡(5.0±2.3)歲，傷后就診時間為1 h～5 d，平均1.6 d。影像學(xué)顯示為伸直型 Gartland Ⅱ、Ⅲ型，均為新鮮閉合性，無前臂筋膜室綜合征，無血管、神經(jīng)合并損傷的肱骨髁上骨折，見表1。

表1 臨床數(shù)據(jù)詳細(xì)資料(例)

2 方法

2.1 復(fù)位固定方法

2.1.1手法復(fù)位 以最常見伸直尺偏型為例，患兒取仰臥位，一名助手握住傷肢的上臂，另一名助手握住傷肢前臂腕部使掌心向上，并順勢拔伸牽引約 3～5 min，先矯正重疊移位。醫(yī)者一只手握住近折端，另一只手握住遠(yuǎn)折端，把遠(yuǎn)折端旋后，近折端旋前，在矯正旋前畸形的同時，兩手相對擠壓，將骨折近折端向內(nèi)推，遠(yuǎn)折端向外端，即可矯正尺偏移位。側(cè)方移位矯正后，醫(yī)者用一手掌托住肘后方的遠(yuǎn)折端及鷹嘴，并向前推頂上提；另一手掌小魚際置于近折端的前方，用力向下按壓，注意下壓和上提同時用力，協(xié)調(diào)一致；同時讓握住前臂的助手在持續(xù)牽引并緩緩屈曲肘關(guān)節(jié) 3～4次，即可聞及骨折復(fù)位的骨擦音，屈曲肘關(guān)節(jié)成 90°。復(fù)位順序：重疊移位、旋轉(zhuǎn)移位、側(cè)方移位、前后移位，要求醫(yī)者動作連貫，一氣呵成。

2.1.2軟硬夾板續(xù)增固定 復(fù)位成功后，外用本院特制活血化瘀軟膏(批準(zhǔn)文號為寧藥制字Z 20110001，5 g/瓶，主要成分為當(dāng)歸、乳香、沒藥等，功效舒筋活血，消瘀退腫止痛)，厚敷料覆蓋，按骨折移位的方向準(zhǔn)確放置軟紙壓墊 (材質(zhì)為柔軟衛(wèi)生用紙)3～4塊，厚度 1～2 cm，依據(jù)腫脹情況合理確定。尤其注意遠(yuǎn)折端內(nèi)側(cè)放置的 B1 號壓墊(見圖1-B1)長約 6～7 cm，通常置于骨折遠(yuǎn)折端、內(nèi)髁突及鷹嘴，可有效防止肘內(nèi)翻；近折端外側(cè)放置 B2號壓墊(見圖1-B2)長約 4 cm；近折端前方放置 B3 號壓墊(見圖1-B3)長約5 cm；肘后遠(yuǎn)折端放置 B4 號梯形墊(見圖1-B4)；前(A1)后(A2)超肘關(guān)節(jié)下3 cm放置 U 型軟夾板(材質(zhì)為定制厚度 0.12 cm 的三層 E 瓦楞紙板，見圖1-A)，長約15～16 cm，寬約 12～13 cm，上下對應(yīng)相扣，互相迭加，布繃帶包扎5～6 圈，再用四塊定制肱骨髁上超肘關(guān)節(jié)小夾板(見圖1-C，材質(zhì)為木質(zhì))最后做續(xù)增固定，具體材料見圖1。固定后患肢呈旋前位深屈曲肘關(guān)節(jié)至 90°～110°[1]，8 字繃帶最后做續(xù)增固定 3～4周，松緊適宜，嚴(yán)密觀察。

圖1 軟硬夾板續(xù)增固定相關(guān)材料

2.2 復(fù)位后處理

患者于4 d、1周、2周、3周復(fù)查X線檢查復(fù)位情況，同時外敷本院制劑活血化瘀軟膏，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況3～7 d更換1次。骨折復(fù)位后即可功能鍛煉，早、中期限制外展內(nèi)旋活動，防止肘內(nèi)翻[1]；1～2周指導(dǎo)患兒做握拳伸指和屈伸腕關(guān)節(jié)活動；3～4周行聳肩等活動。拆除夾板固定后，配合中藥熏洗治療，積極主動行肘關(guān)節(jié)屈伸活動，進(jìn)行功能鍛煉。

2.3 療效評價(jià)方法

復(fù)位固定后于第4天復(fù)查X線片，之后每周復(fù)查，監(jiān)測3周均顯示對位對線良好。3～4周后骨折臨床愈合，拆除外固定，配合中藥熏洗。積極指導(dǎo)患兒功能鍛煉4周后，與健側(cè)進(jìn)行疼痛、畸形、并發(fā)癥、功能活動等對照，3個月后測量Baumann角和提攜角。療效評價(jià)方法參照Flynn療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]及 Mayo 功能評價(jià)表[4]對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)。優(yōu)：肘關(guān)節(jié)伸屈活動及攜帶角均正常，為 10°～15°。良：肘關(guān)節(jié)活動度喪失 6°～10°，攜帶角喪失 6°～10°?？桑褐怅P(guān)節(jié)活動度喪失 11～15°，攜帶角喪失 11°～15°。差：肘關(guān)節(jié)活動度喪失>15°，攜帶角>15°，肘內(nèi)翻畸形。

3 結(jié)果

本組112例患者均在4～6周達(dá)到臨床愈合；所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～12個月，中位數(shù)8個月；參照Flynn療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及Mayo功能評價(jià)表對肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，3個月后測量Baumann角和提攜角，平均值分別為72.7°±5.6°和10.3°±4.5°；優(yōu)良率可達(dá) 98.2%，具體見表 2。112 例均無術(shù)后骨折再移位及畸形愈合病例，無明顯的內(nèi)外松弛情況，穩(wěn)定性良好；無疼痛，屈伸活動恢復(fù)良好；日常生活均能自理。典型病例影像資料見圖2-圖4。

圖2 典型病例1相關(guān)圖片(患者1，男，4 歲，因“摔傷致右肘關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限 2 h ”入院，查體未見神經(jīng)、血管合并損傷)

圖3 典型病例2相關(guān)圖片(患者2，男，6 歲半，因“摔傷致左肘關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限 4 h ”入院，查體未見神經(jīng)、血管合并損傷)

圖4 典型病例3相關(guān)圖片(患者3，女，5 歲，因“摔傷致右肘關(guān)節(jié)腫痛伴活動受限 3 h ”入院，查體未見神經(jīng)、血管合并損傷)

表2 112例肘關(guān)節(jié)功能性評價(jià)結(jié)果(例)

4 討論

肱骨髁上骨折是指肱骨內(nèi)、外髁上方 2～3 cm 處的骨折，為兒童常見的損傷之一，目前治療方法主要有手法復(fù)位外固定、尺骨鷹嘴骨牽引、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定及切開復(fù)位內(nèi)固定等。在治療方式的選擇上，要盡量避免缺血性痙攣和肘內(nèi)翻，從遠(yuǎn)期效果上看要有良好的肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，避免醫(yī)源性的神經(jīng)及血管損傷[5]。很多研究者認(rèn)為，切開復(fù)位因骨膜剝離，骨折端更加不穩(wěn)定，切口遺留瘢痕，住院時間延長[6]；而且切開感染風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后患者腫脹加重，術(shù)中術(shù)后隱性失血較多，隨著生長發(fā)育瘢痕增大影響美觀，瘢痕攣縮及關(guān)節(jié)囊粘連嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能[7]。因此傳統(tǒng)的骨折手法復(fù)位加小夾板固定或石膏外固定仍是目前治療兒童肱骨髁上骨折最常用的方法，但部分患兒在治療過程中骨折出現(xiàn)再移位，尤其是 Gartland Ⅱ、Ⅲ型不穩(wěn)定性骨折，由于骨折的暴力來自于肱骨髁前方，骨折時髁被推向后方，內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)受壓，產(chǎn)生一定的塌陷，前側(cè)骨膜完整，骨折遠(yuǎn)端向尺側(cè)移位，即使解剖復(fù)位，因內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)擠壓缺損也會向內(nèi)傾斜，復(fù)位后遠(yuǎn)端容易向尺側(cè)移位，常因斷端穩(wěn)定性差而導(dǎo)致復(fù)位丟失。繼而晚期易并發(fā)肘內(nèi)翻，而預(yù)防肘內(nèi)翻發(fā)生的關(guān)鍵在于原始移位是否矯正及能否維持復(fù)位的穩(wěn)定，故復(fù)位后如何能維持骨折端的牢固性和穩(wěn)定性至關(guān)重要[8-9]。若治療不當(dāng)，易發(fā)生血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征及肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，影響兒童骨骼的健康發(fā)育。

本院在該類骨折的治療中，手法整復(fù)達(dá)到對線、 對位復(fù)位，完全糾正旋轉(zhuǎn)移位，結(jié)合X線片操作，使骨折對位達(dá)到解剖對位；手法整復(fù)后通過軟硬夾板結(jié)合的整體性和緊密結(jié)合性的雙重作用，能夠?qū)钦鄱诵纬沙掷m(xù)的壓力作用，再加上壓墊的對向擠壓產(chǎn)生的加強(qiáng)作用，從而形成了有效強(qiáng)化的杠桿作用；同時壓墊對骨折端形成的效應(yīng)力，可以防止功能鍛煉時骨折端移位[10]，故而增加了骨折對位后穩(wěn)定性。此固定方法對局部有效，固定力較強(qiáng)，塑形容易，不易產(chǎn)生壓迫，可以持續(xù)維持肘屈直角位作用[11]，且該法彈性強(qiáng)，能夠適應(yīng)日常生活中體位變化及功能鍛煉時張力和應(yīng)力的改變，是一種符合生物力學(xué)特性的固定方法。此外，本院在手法整復(fù)結(jié)合軟硬夾板續(xù)增固定的基礎(chǔ)上應(yīng)用本院研制的特色中藥活血化瘀軟膏外敷。中醫(yī)認(rèn)為骨折導(dǎo)致局部組織損傷，經(jīng)脈受損，血行瘀阻不暢，臨床輔以特色中藥制劑外敷，可以有效緩解疼痛，加速消腫，避免發(fā)生并發(fā)癥，有宜于骨折的愈合和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。拆除夾板固定后加以中藥熏蒸將熱與藥力相結(jié)合，直接作用于骨折部位，具有舒筋通絡(luò)、活血散瘀、消腫止痛等功效，可有效改善局部血運(yùn)，保證氣血順暢流通，消除疼痛，促進(jìn)骨折愈合，縮短恢復(fù)期[12]。在按時復(fù)診時，及時掌握夾板松緊度及愈合情況，進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，并科學(xué)指導(dǎo)早期鍛煉，以主動鍛煉為主，被動鍛煉為輔，循序漸進(jìn)，促進(jìn)功能恢復(fù)。嚴(yán)禁暴力被動活動，以免導(dǎo)致再次損傷，加重骨化、引起骨化性肌炎和關(guān)節(jié)僵硬[13]。

筆者采用本法治療的經(jīng)驗(yàn)如下：1)復(fù)位前要做好充分準(zhǔn)備，牽引時間與力量要適宜，做到心中有數(shù)，有的放矢，因勢利導(dǎo)，一次準(zhǔn)確復(fù)位，避免反復(fù)多次整復(fù)，加重軟組織損傷。根據(jù)傷肢腫脹情況，提前選擇好所用固定用具。拔伸牽引力量適度，避免將遠(yuǎn)折端過度推向肘前方，骨膜廣泛剝離，從而導(dǎo)致骨折端容易移位。手法整復(fù)過程中做到動作輕柔，避免骨折端的血管、神經(jīng)的損傷。如果神經(jīng)損傷未能在 3～6 個月恢復(fù)，可考慮手術(shù)松解。2)積極防止肘內(nèi)翻發(fā)生：手法復(fù)位時應(yīng)遵循 “寧橈勿尺” 原則，盡量解剖復(fù)位，必須徹底糾正骨折遠(yuǎn)端的尺偏、尺坎、尺傾和內(nèi)旋移位，允許輕微的“矯枉過正”[1]；伸直尺偏性型骨折閉合復(fù)位后，肢體應(yīng)固定于有利骨折穩(wěn)定位置，固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位[14]，可使肱繞肌緊張，迫使肱骨干內(nèi)旋，使兩端對準(zhǔn)在同一軸線上，減少肘內(nèi)翻[15-16]；如肘內(nèi)翻超過 15°，肘部畸形明顯，建議12～14 歲以上可考慮手術(shù)治療，同時應(yīng)嚴(yán)格掌握本治療方法的適應(yīng)證。3)復(fù)位成功后，外用本院特色制劑活血化瘀軟膏，厚敷料覆蓋，準(zhǔn)確放置所需壓墊，其厚度及長度合理；布繃帶包扎，松緊要適宜，密切觀察末梢血供情況并防止壓瘡形成。隨腫脹消退，須及時調(diào)整外固定裝置松緊度，防止松動滑脫，避免隨腫脹消退而出現(xiàn)“空殼”現(xiàn)象，造成骨折再移位。

本研究結(jié)果可見，采用手法整復(fù)結(jié)合軟硬夾板續(xù)增固定治療兒童肱骨髁上骨折，優(yōu)良率可達(dá) 98.2%，此法有效維持骨折端的穩(wěn)定性，很大程度降低骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)，與手術(shù)相比，其對骨折局部的損傷較小，避免了二次損傷，骨折愈合速度快，取材便捷，費(fèi)用低。與單純復(fù)位固定相比，增加了骨折的穩(wěn)定性，不易錯位，可早期進(jìn)行功能鍛煉。說明手法復(fù)位結(jié)合軟硬夾板續(xù)增固定治療兒童肱骨髁上骨折，是一種非常有效的、動靜結(jié)合的非手術(shù)治療方法，具有損傷小、避免手術(shù)的優(yōu)勢，簡便驗(yàn)廉，骨折愈合快、效果好、后遺癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。