汪小霞，魏 雪，李 銳，王 璇，王小桐，夏秋媛，程 凱，饒 秋

軟組織與骨腫瘤中具有脊索樣形態(tài)特征的主要包括骨外黏液樣軟骨肉瘤(extraskeletal myxoid chondrosarcoma, EMC)、軟組織肌上皮腫瘤(myoepithelial tumours, MET)和脊索瘤。三種腫瘤臨床上均較為少見(jiàn)，且組織形態(tài)學(xué)具有重疊，鑒別診斷較為困難。本文著重探討EMC、軟組織MET和脊索瘤的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，以提高臨床和病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2002年6月～2019年6月我院病理科存檔的4例EMC、10例軟組織MET和10例脊索瘤患者的臨床病理資料。標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色。

1.2 免疫組化采用免疫組化EnVision兩步法染色，一抗INI1、Brachyury購(gòu)自北京中杉金橋公司。S-100、CKpan、Calponin、p63、EMA、Syn、Ki-67購(gòu)自DAKO公司。鼠單克隆抗體NR4A3(也稱為NOR-1，稀釋比1 ∶50)和INSM1(稀釋比1 ∶100)購(gòu)自Santa Cruz公司；一抗4 ℃孵育過(guò)夜。NR4A3抗體陽(yáng)性對(duì)照采用涎腺腺泡細(xì)胞癌，陰性對(duì)照采用正常涎腺組織[1]。INSM1陽(yáng)性對(duì)照采用肺小細(xì)胞癌，陰性對(duì)照采用正常肺組織。采用半定量評(píng)分[2]，(1)根據(jù)細(xì)胞染色強(qiáng)度計(jì)分：無(wú)著色為0分、淡黃色為1分、棕黃色為2分、棕褐色為3分。(2)根據(jù)細(xì)胞百分比計(jì)分：陽(yáng)性細(xì)胞率< 5%為0分，5%～50%為1分，51%～75%為2分，>75%為3分。將兩項(xiàng)評(píng)分結(jié)果相加：0～1分為(-)，2分為(+)，3～4分為()，5～6分為()。

1.3 FISH檢測(cè)EWSR1基因分離探針購(gòu)自Abbott Molecular公司，NR4A3基因分離探針購(gòu)自美國(guó)Empire Genomics公司。具體實(shí)驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，用熒光顯微鏡觀察結(jié)果。高倍鏡下每個(gè)樣本至少計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞核，且只對(duì)邊界清晰、無(wú)重疊的腫瘤細(xì)胞核進(jìn)行評(píng)價(jià)。依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)及商業(yè)探針閾值評(píng)價(jià)體系[3]，黃色信號(hào)為正常，僅1紅或1綠，且1紅1綠相隔超過(guò)2個(gè)信號(hào)長(zhǎng)度為分離，發(fā)生基因斷裂的腫瘤細(xì)胞≥10%為斷裂陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)4例EMC均為男性，年齡38～68歲，分別位于左上臂、左肩部、右前臂及腹壁；臨床均表現(xiàn)為皮下深部軟組織占位。10例軟組織MET中男性 6例，女性4例，年齡35～81歲。腫瘤發(fā)生部位包括頸部2例，髖部2例，右上臂2例，右大腿2例，左肩胛部1例和右上肺1例；其中4例臨床表現(xiàn)為腫瘤發(fā)生部位疼痛不適、麻木無(wú)力，其余6例為無(wú)痛性腫塊。10例脊索瘤中男性7例，女性3例，年齡35～76歲。9例位于骶尾部，其中6例患者表現(xiàn)為骶尾部疼痛不適，伴2例下肢麻木。1例位于顱底、眼眶及鼻腔，隨訪11年患者多次復(fù)發(fā)，并進(jìn)行3次腫瘤切除，第二次術(shù)后患者右眼失明，雙側(cè)嗅覺(jué)喪失。4例EMC和9例軟組織MET患者影像學(xué)表現(xiàn)為不規(guī)則軟組織腫塊影，平掃呈等或稍低密度，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，可見(jiàn)散在鈣化影，部分病例邊界不清，浸潤(rùn)周圍組織。1例軟組織MET和10例脊索瘤表現(xiàn)為伴點(diǎn)狀鈣化的不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清，并浸潤(rùn)周圍軟組織，形成軟組織團(tuán)塊影。MRI平掃示T1WI呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。

2.2 病理檢查

2.2.1眼觀 EMC、軟組織MET和脊索瘤均呈分葉狀或多結(jié)節(jié)狀，最小直徑1.5 cm，最大直徑約23 cm。腫瘤可有假包膜，與周圍界限清楚，部分病例呈局灶浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。切面灰白、暗紅色，部分呈膠凍、黏液樣，伴出血、壞死囊性變。

2.2.2鏡檢 EMC、軟組織MET和脊索瘤的組織學(xué)特征具有相似性，低倍鏡下見(jiàn)腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀分布，結(jié)節(jié)內(nèi)含有多少不等的黏液樣基質(zhì)。腫瘤細(xì)胞由形態(tài)一致的圓形、卵圓形、短梭形或星芒狀細(xì)胞組成，相互連接成稀疏的條索狀、簇狀和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；胞質(zhì)內(nèi)有大小不一的空泡，似“液滴狀”細(xì)胞(圖1～3)。偶見(jiàn)橫紋肌樣細(xì)胞，核分裂象0～2個(gè)/10 HPF。2例EMC部分區(qū)域細(xì)胞較密集，呈上皮樣或短梭形，核空泡狀，核仁明顯，核分裂象增多(3～4個(gè)/10 HPF)。間質(zhì)黏液樣基質(zhì)稀少，局灶侵犯周圍肌肉組織。10例軟組織MET良性6例，惡性4例。1例見(jiàn)骨樣基質(zhì)，1例見(jiàn)軟骨樣分化，1例局灶脂肪細(xì)胞化生。4例惡性軟組織MET中1例腫瘤侵犯并沿臂叢神經(jīng)間隙浸潤(rùn)，1例侵犯橫紋肌組織，1例侵犯周圍軟組織，1例未侵犯周圍組織。10例脊索瘤中經(jīng)典型8例，去分化型2例，低分化型0例。2例去分化型均是在腫瘤多次復(fù)發(fā)后，進(jìn)展為高級(jí)別梭形細(xì)胞肉瘤樣形態(tài)，間質(zhì)黏液樣基質(zhì)較少，細(xì)胞呈束狀交織排列，部分細(xì)胞呈上皮樣或合體樣、嗜酸性，可見(jiàn)瘤巨細(xì)胞，單核或多核，異型明顯，核分裂象增多。10例脊索瘤中6例可見(jiàn)骨組織或周圍軟組織侵犯。

圖1 EMC:腫瘤細(xì)胞呈條索狀、簇狀或島狀分布于豐富的黏液樣背景中,細(xì)胞形態(tài)一致,圓形、卵圓形,胞質(zhì)少至中等量,核小、深染 圖2 軟組織MET:腫瘤細(xì)胞呈條索狀、片狀分布,間質(zhì)富含大量黏液,細(xì)胞形態(tài)一致,圓形、卵圓形,胞質(zhì)豐富、透亮 圖3 脊索瘤:腫瘤細(xì)胞片狀、條索狀或散在分布于豐富的黏液性基質(zhì)中,細(xì)胞卵圓形或多邊形,胞質(zhì)界限不清,含空泡,似“液滴狀”或星芒狀細(xì)胞 圖4 脊索瘤中Brachyury呈核陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖5 EMC中INSM1呈核陽(yáng)性，EnVision兩步法 圖6 1例EMC部分細(xì)胞核偏位，似橫紋肌樣細(xì)胞，INI1無(wú)缺失，EnVision兩步法 圖7 EMC中EWSR1基因重排陽(yáng)性，紅綠信號(hào)分離大于2個(gè)信號(hào)長(zhǎng)度，F(xiàn)ISH法 圖8 EMC中NR4A3基因重排陽(yáng)性，紅綠信號(hào)分離大于2個(gè)信號(hào)長(zhǎng)度，F(xiàn)ISH法

2.3 免疫表型EMC、軟組織MET和脊索瘤均不同程度表達(dá)S-100、CKpan、EMA、p63、Brachyury(圖4)和INSM1(圖5，表1)；其中CKpan在EMC中僅1例呈局灶弱陽(yáng)性，在軟組織MET和脊索瘤中陽(yáng)性檢出率分別為80%和90%。Calponin和Syn在EMC和脊索瘤中均呈陰性，在軟組織MET中陽(yáng)性檢出率為70%和20%。EMC、軟組織MET和脊索瘤中INI1均未缺失(圖6)，NR4A3均陰性，且Ki-67增殖指數(shù)為3%～20%。

表1 EMC、軟組織MET及脊索瘤的免疫表型[n(%)]

2.4 FISH分離探針檢測(cè)4例EMC EWSR1(圖7)和NR4A3均陽(yáng)性(圖8)。10例軟組織MET中1例EWSR1陽(yáng)性、NR4A3分離探針陰性，余9例EWSR1陰性。10例脊索瘤中EWSR1均陰性。

2.5 隨訪截至2020年3月，4例EMC患者均健在，其中3例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間4～16年不等。10例軟組織MET患者2例失訪；1例復(fù)發(fā)4次以上，隨訪12年患者復(fù)發(fā)死亡；余7例患者均健在，其中1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)。10例脊索瘤患者均健在，其中4例術(shù)后復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)時(shí)間1～7年。

3 討論

軟組織與骨腫瘤中具有脊索樣形態(tài)特征的腫瘤主要包括EMC、軟組織MET和脊索瘤，三種腫瘤在臨床中均少見(jiàn)。EMC是一種罕見(jiàn)的分化不明確的低度惡性間葉源性腫瘤，不足軟組織肉瘤的1%[4]；主要發(fā)生于四肢近端和深部軟組織，好發(fā)于中老年人。軟組織MET也稱為外胚層軟骨黏液樣腫瘤或副脊索瘤，組織起源至今尚不清楚，常見(jiàn)于成人，中位年齡40歲。大部分位于四肢皮下或深部的筋膜下。脊索瘤是一種來(lái)源于胚胎時(shí)期脊索殘留的低度惡性腫瘤，發(fā)病高峰50～60歲[5]。脊索瘤發(fā)生部位具有特征性，主要位于中軸骨。EMC、軟組織MET和脊索瘤均可位于深部軟組織，且生長(zhǎng)緩慢，臨床起病隱匿、癥狀不典型，大部分患者在確診時(shí)，腫瘤體積較大，并常累及鄰近結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除困難。影像學(xué)檢查EMC和軟組織MET大部分為不規(guī)則軟組織低密度影，邊緣可清晰或不清晰，部分為分葉狀結(jié)構(gòu)，囊內(nèi)見(jiàn)分隔。增強(qiáng)后輕度不均勻強(qiáng)化，伴或不伴溶骨性骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)多發(fā)散在鈣化影。MRI示T1WI呈不均勻稍低或等信號(hào)，T2WI呈較均勻高信號(hào)。脊索瘤CT表現(xiàn)主要為不規(guī)則溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清，并浸潤(rùn)周圍軟組織，形成軟組織團(tuán)塊影，可見(jiàn)散在鈣化。MRI平掃示T1WI呈不均勻低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤灶明顯不均勻強(qiáng)化，呈“蜂房”樣改變。EMC、軟組織MET和脊索瘤影像學(xué)均可出現(xiàn)分葉狀結(jié)構(gòu)，或伴溶骨性骨質(zhì)破壞，MRI表現(xiàn)也基本相似。雖無(wú)明顯特異性，但影像學(xué)檢查仍可提供明確的病變位置、腫瘤與周圍軟組織關(guān)系及周圍骨質(zhì)破壞等重要信息，為臨床診斷提供幫助。

EMC、軟組織MET和脊索瘤組織形態(tài)學(xué)難以鑒別，均呈分葉狀或多結(jié)節(jié)狀，可有假包膜，界限相對(duì)清楚，部分病例呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。結(jié)節(jié)內(nèi)含有多少不等的黏液樣基質(zhì)，腫瘤細(xì)胞均呈脊索樣形態(tài)特征?？梢?jiàn)橫紋肌樣細(xì)胞，核分裂較少見(jiàn)。10%～15%的軟組織MET顯示骨或軟骨分化，鱗化及脂肪細(xì)胞化生較少見(jiàn)。脊索瘤組織學(xué)形態(tài)主要為經(jīng)典型、去分化型和低分化型，有時(shí)可見(jiàn)軟骨樣化生、鈣化及骨化等，而EMC腫瘤內(nèi)一般無(wú)透明軟骨形成。

免疫組化檢測(cè)對(duì)EMC、軟組織MET和脊索瘤中的鑒別診斷幫助有限，目前尚未有高度特異性和敏感性的標(biāo)志物。本組EMC、軟組織MET和脊索瘤均不同程度表達(dá)S-100、CKpan、EMA、p63、Brachyury和INSM1，且INI1均未缺失。EMC的分化一直存在爭(zhēng)議，最近有文獻(xiàn)報(bào)道其具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的特點(diǎn)，不同程度表達(dá)NSE、Syn、CgA及INSM1蛋白，Yoshida等[6]提出INSM1可作為EMC的特異性標(biāo)志物。本組4例EMC均表達(dá)INSM1，但其在軟組織MET和脊索瘤中的陽(yáng)性檢出率分別為30%和60%。Brachyury是近年研究較為深入的脊索瘤敏感性標(biāo)志物，其在EMC和軟組織MET中的表達(dá)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本組脊索瘤、EMC和軟組織MET中Brachyury的陽(yáng)性檢出率分別為90%、50%和30%，提示INSM1和Brachyury對(duì)三者鑒別診斷幫助有限。本組軟組織MET和脊索瘤中CKpan陽(yáng)性檢出率為80%和90%，在EMC中僅1例呈局灶弱陽(yáng)性。Calponin在EMC和脊索瘤中均陰性，在軟組織MET中陽(yáng)性檢出率為70%，提示聯(lián)合檢測(cè)CKpan和Calponin有助于三者的鑒別。

驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)是腫瘤診斷和鑒別診斷的重要手段。EMC的分子病理特征主要是NR4A3基因與不同伴侶基因發(fā)生融合，主要包括：EWSR1-NR4A3(60%～75%)、TAF15-NR4A3(15%～20%)及少數(shù)TCF12-NR4A3、TFG-NR4A3、FUS-NR4A3和HSPA8-NR4A3[4,6]。目前這幾種融合基因在其他軟組織與骨腫瘤中均尚未發(fā)現(xiàn)，可作為EMC的特異性分子診斷標(biāo)志物。本組4例EMC分離探針檢測(cè)EWSR1和NR4A3均陽(yáng)性，同時(shí)進(jìn)行NR4A3蛋白的免疫組化檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)4例EMC中均陰性，與Vargas等[7]報(bào)道16例EMC中2例NR4A3弱陽(yáng)性一致。文獻(xiàn)報(bào)道NR4A3在涎腺腺泡細(xì)胞癌中是一種特異性(100%)和敏感性(98%)高的標(biāo)志物[1]，其主要機(jī)制是涎腺腺泡細(xì)胞癌具有特征性的基因重排[t(4; 9) (q13; q31)]，促使位于4q13上的SCPP基因簇嵌入到9q31位點(diǎn)的轉(zhuǎn)錄因子NR4A3基因上游，發(fā)生增強(qiáng)子劫持，導(dǎo)致下游基因包括NR4A3基因的整個(gè)編碼區(qū)上調(diào)。EMC中NR4A3基因與一些伴侶基因發(fā)生融合，形成新的融合基因，表達(dá)新的相關(guān)產(chǎn)物。這可能是本組NR4A3免疫組化檢測(cè)陰性的主要原因。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道[8-11]軟組織MET可出現(xiàn)EWSR1重排，其融合伴侶主要是POU5F1、PBX1、ZNF444、KLF17、ATF1和PBX3，少部分病例可出現(xiàn)FUS基因重排。Antonescu等[12]發(fā)現(xiàn)37%(13/35)伴導(dǎo)管分化的皮膚和淺表良性MET(混合瘤)中出現(xiàn)PLAG1重排，而無(wú)EWSR1和FUS基因重排，提示該組腫瘤可能類似于涎腺混合瘤，兩者之間的遺傳學(xué)具有相關(guān)性。值得注意的是軟組織MET與EMC皆可出現(xiàn)EWSR1重排，在日常診斷工作中，若腫瘤組織學(xué)有典型的脊索樣特征，且EWSR1基因重排陽(yáng)性，應(yīng)謹(jǐn)慎診斷，同時(shí)結(jié)合腫瘤免疫組化標(biāo)記(EMC不表達(dá)或僅灶性表達(dá)上皮性標(biāo)志物)以及進(jìn)一步檢測(cè)其融合伴侶基因可鑒別兩種腫瘤。目前，對(duì)脊索瘤發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)有限，除Brachyury出現(xiàn)突變外，有文獻(xiàn)報(bào)道PTEN和INI1缺失可以出現(xiàn)在一部分脊索瘤中[13-14]。

本組4例EMC中有3例復(fù)發(fā)，10例軟組織MET中2例復(fù)發(fā)，10例脊索瘤中4例復(fù)發(fā)。24例患者復(fù)發(fā)時(shí)間3個(gè)月～16年，提示EMC、軟組織MET和脊索瘤均易復(fù)發(fā)，但生長(zhǎng)緩慢，患者生存期較長(zhǎng)。文獻(xiàn)報(bào)道EMC患者5、10和15年生存率分別為82%、65%和58%，但局部復(fù)發(fā)可高達(dá)37%～48%，有一半病例可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15]，發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者仍可長(zhǎng)期存活[16]。EMC對(duì)化療耐受，目前一線治療是手術(shù)切除后輔助放療[17]。大部分軟組織MET為良性腫瘤，預(yù)后較好，少部分可復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為18%～42%，也可發(fā)生轉(zhuǎn)移[18]。治療方式主要是局部擴(kuò)大切除，惡性軟組織MET放、化療效果均不明顯。脊索瘤可多次復(fù)發(fā)，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后預(yù)后較差。文獻(xiàn)報(bào)道脊索瘤患者中位生存期為50個(gè)月，5、10年生存率分別為62%和33%[19]。脊索瘤對(duì)化療不敏感，治療方法主要為手術(shù)切除后輔助放療[20]。質(zhì)子束和靶向治療在脊索瘤的治療中有較廣闊的應(yīng)用前景[21-22]。

EMC、軟組織MET和脊索瘤臨床均較為少見(jiàn)，組織形態(tài)學(xué)及免疫表型具有較大重疊，明確區(qū)分往往比較困難，但三種腫瘤具有各自較常見(jiàn)的發(fā)生部位等臨床病理及影像學(xué)特征，尤其是脊索瘤最常發(fā)生于中軸骨，可作為診斷的重要線索和依據(jù)。對(duì)于易混淆的病例，分子檢測(cè)可提供重要的鑒別診斷依據(jù)，并對(duì)腫瘤的精準(zhǔn)治療提供靶向研究方向。