代昱虹，格桑曲珍，拉金秀

(四川大學(xué)華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 康定 626000)

食管癌屬于消化道高發(fā)惡性腫瘤，其中食管鱗癌在我國(guó)惡性腫瘤病死者中所占比例高達(dá)22.34%[1]。早期食管癌通常無(wú)明顯臨床癥狀，患者就診時(shí)大部分已經(jīng)發(fā)展至中晚期[2]。早期食管癌患者術(shù)后5年生存率約為90%，而中晚期患者則不足10%，故臨床早診斷并予以及時(shí)治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義[3]?，F(xiàn)階段，內(nèi)鏡檢查為臨床診斷早期食管癌主要方式，食管黏膜碘染色屬于內(nèi)鏡輔助檢查手段，可更準(zhǔn)確地鑒別早期食管癌病變與癌前病變。窄帶成像(narrow band imaging，NBI)檢查無(wú)需染色即能提高黏膜對(duì)比度，檢查醫(yī)師可觀察到清晰的黏膜組織形態(tài)與血管，從而做出較準(zhǔn)確的診斷，為臨床治療方案的合理選擇提供一定的指導(dǎo)[4]。但是，對(duì)比分析NBI與碘染色法診斷早期食管癌與病理結(jié)果一致性的研究甚少，故本研究擬探討NBI檢查與碘染色法對(duì)早期食管癌篩查準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2020年10月就診于四川大學(xué)華西醫(yī)院甘孜醫(yī)院的235例(共248處病變)疑似早期食管癌患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)內(nèi)鏡檢查顯示可疑早期食管癌病灶；(2)病理活檢前行NBI與碘染色檢查；(3)臨床診治資料完整；(4)簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)碘過(guò)敏以及有甲亢病史者；(2)具有內(nèi)鏡檢查禁忌證；(3)合并腎病綜合征或者慢性腎炎；(4)合并精神類疾病，無(wú)法配合檢查。包括男性128例，女性107例，患者年齡28～72歲，平均(54.38±8.73)歲。本研究已通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理審查。

1.2 方法

1.2.1 儀器與設(shè)備 胃鏡檢查選擇olympus CV-260SL型主機(jī)以及olympus CLV-260SL型照明系統(tǒng)；NBI檢查選擇olympus GIF-Q240Z系統(tǒng)。

1.2.2 檢查方法 檢查前10 min指導(dǎo)患者服用局麻藥物，采取清水以及祛泡劑有效清除黏液與泡沫。先進(jìn)行普通胃鏡檢查，記錄胃部的病變情況，然后采取NBI內(nèi)鏡觀察，記錄病變部位、大小、黏膜組織形態(tài)與數(shù)目等，予以NBI分級(jí)。最后采取2.5%碘液對(duì)患者食管染色，記錄碘染色顯示陽(yáng)性的位置、具體形態(tài)及大小等，予以碘染色分級(jí)，并保留相應(yīng)的病理圖片。取患者NBI檢查顯示陽(yáng)性以及碘染色陽(yáng)性處約2～5塊組織進(jìn)行活體組織檢查。

1.3 分級(jí)與診斷標(biāo)準(zhǔn)

NBI分級(jí)與診斷[5]：I級(jí)：褐色區(qū)較為明顯，具有清晰邊界，且病變表面粗糙，主要表現(xiàn)為隆起或凹陷；II級(jí)：褐色區(qū)較淡，邊界清晰；III級(jí)：褐色區(qū)顯色較淡，邊界模糊；陰性：NBI模式下未呈現(xiàn)褐色區(qū)。

碘染色分級(jí)與診斷[6]：I級(jí)：不著色區(qū)明顯，且邊界清晰，病變部位表現(xiàn)為隆起或凹陷；II級(jí)：不著色區(qū)較淡，邊界清晰；III級(jí)：不著色區(qū)較淡，邊界模糊；陰性：正常染色(呈現(xiàn)棕色)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；對(duì)照病理結(jié)果，采取Kappa檢驗(yàn)法進(jìn)行一致性分析，Kappa值0.41～0.60表示中等一致，0.61～0.80表示高度一致，>0.80表示近乎完全一致。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 普通內(nèi)鏡、NBI及碘染色的病理結(jié)果

早期食管癌118處包括82處高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)與36處早期癌，非早期食管癌[即低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN)]130處；普通內(nèi)鏡對(duì)早期食管癌診斷靈敏度82.20%(97/118)、特異度72.31%(94/130)、準(zhǔn)確性77.02% [(97+94)/248]、Kappa值0.54；NBI診斷靈敏度91.53%(108/118)、特異度86.92%(113/130)、準(zhǔn)確性89.11%(221/248)[(108+113)/248]、Kappa值0.78；碘染色診斷靈敏度96.61%(114/118)、特異度95.38%(124/130)、準(zhǔn)確性95.97% [(114+124)/248]、Kappa值0.92。NBI與碘染色診斷的早期食管癌靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均明顯高于普通內(nèi)鏡(P<0.05)；碘染色診斷的特異度、準(zhǔn)確性也明顯高于NBI(P<0.05)；但NBI與碘染色診斷的靈敏度之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1及表2。

表1 普通內(nèi)鏡、NBI及碘染色的病理結(jié)果[n(%)]

2.2 NBI與碘染色對(duì)不同類型早期食管癌檢出率的比較

NBI與碘染色對(duì)HGIN、早期癌檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 NBI與碘染色對(duì)不同類型早期食管癌檢出率的比較[n(%)]

2.3 NBI與碘染色分級(jí)與病理結(jié)果關(guān)系

NBI與碘染色檢查I級(jí)病變大部分是HGIN(分別為80.49%、92.68%)，II級(jí)、III級(jí)則大多為L(zhǎng)GIN(II級(jí)分別為：40.77%、41.54%；III級(jí)分別為：42.31%、44.61%)。見表4。

表4 NBI與碘染色分級(jí)與病理結(jié)果關(guān)系[n(%)]

2.4 兩例罹患早期食管癌患者的病理圖像

患者一(男，48歲)和患者二(女，42歲)的普通內(nèi)鏡檢查均顯示為可疑早期食管癌病灶，進(jìn)一步予以NBI與碘染色檢查后見較明顯的病灶，隨后經(jīng)病理活檢進(jìn)一步診斷為早期食管癌，其中患者一為高分化鱗癌，患者二則為中分化鱗癌。見圖1。

3 討論

內(nèi)鏡檢查屬于常見的食管癌篩查方式，但早期食管癌與很多癌前病變通常無(wú)特征性表現(xiàn)，比如局限性充血、粗糙不平或者淺表糜爛等黏膜組織淺表病變，極易出現(xiàn)漏診[7]。故為提高早期食管癌檢出率，臨床開始應(yīng)用色素內(nèi)鏡、NBI、放大內(nèi)鏡以及熒光內(nèi)鏡等技術(shù)?，F(xiàn)階段，普通內(nèi)鏡檢查聯(lián)合碘染色為臨床比較常用的診斷手段，由于正常食管鱗狀上皮存在大量糖原，一旦接觸碘液就會(huì)呈棕色，而早期癌以及癌前病變處的細(xì)胞糖原含量降低或消失，其和碘液接觸后會(huì)產(chǎn)生淡染或不染區(qū)，據(jù)此靶向活檢能夠更準(zhǔn)確檢出早期食管癌[8-10]。NBI采取特殊濾光器，能夠?qū)逇鉄艄庵邪坠獠ㄩL(zhǎng)窄化，同時(shí)對(duì)紅綠藍(lán)三色光具體透過(guò)深度予以限制，使其保持在黏膜表層，從而讓重建的毛細(xì)血管呈現(xiàn)得更清晰，與鄰近正常黏膜組織形成鮮明對(duì)比，更準(zhǔn)確地檢出早期表淺癌[11-12]。

本研究經(jīng)與病理對(duì)照發(fā)現(xiàn)，NBI與碘染色診斷早期食管癌時(shí)，靈敏度、特異度與準(zhǔn)確性分別為91.53%、86.92%、89.11%，96.61%、95.38%、95.97%，并且Kappa值分別為0.78、0.92，表明NBI、碘染色檢查結(jié)果與病理活檢均具有高度一致性，應(yīng)用價(jià)值較高。并且，NBI與碘染色診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確性均較普通內(nèi)鏡明顯提升，提示相較于普通內(nèi)鏡，NBI與碘染色對(duì)早期食管癌診斷效能更高，其中碘染色對(duì)食管病變?cè)\斷準(zhǔn)確性更高。這可能是由于早期食管癌與相應(yīng)癌前病變表現(xiàn)均以黏膜微小改變?yōu)橹?，普通?nèi)鏡檢查下觀察食管黏膜組織呈淡紅色，和鄰近正常組織對(duì)比度較差[13-14]。但是，NBI與碘染色能夠清楚突顯病變范圍，有利于區(qū)分病灶與正常黏膜組織，為早期食管癌的鑒別提供可靠依據(jù)，同時(shí)亦可提高活檢結(jié)果準(zhǔn)確性與早期食管癌陽(yáng)性率[15-16]。盡管NBI技術(shù)對(duì)早期食管癌與癌前病變?cè)\斷準(zhǔn)確性較碘染色低，但其具有操作便捷的優(yōu)點(diǎn)，能夠進(jìn)行一鍵式轉(zhuǎn)換，檢查醫(yī)師可通過(guò)其仔細(xì)觀察食管上段病變情況，同時(shí)還能夠用于觀察不適用碘染色檢查的患者，故臨床仍需注重NBI的應(yīng)用價(jià)值。本研究中，NBI與碘染色對(duì)HGIN、早期癌檢出率比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，盡管碘染色對(duì)早期食管癌診斷特異度明顯高于NBI，表明NBI與碘染色對(duì)不同類型早期食管癌檢出率相當(dāng)，但是碘染色對(duì)LGIN地檢出率更高，與張惠晶等[17]研究基本一致。分析原因可能是輕-中度不典型增生病灶毛細(xì)血管改變情況不明顯，NBI檢查對(duì)此存在著一定的局限性[18]。故臨床需要重視NBI檢查方式對(duì)LGIN漏診情況，條件允許時(shí)需與碘染色方法聯(lián)合診斷。但需要注意的是，碘染色方法對(duì)甲亢、患有頸部食管疾病或者過(guò)敏體質(zhì)患者具有一定風(fēng)險(xiǎn)；不可全程噴灑碘液，碘對(duì)食管黏膜造成的刺激強(qiáng)，部分患者噴灑后易產(chǎn)生疼痛、嘔吐以及燒心等不良癥狀；再加上其操作耗時(shí)長(zhǎng)，具有一定難度[19-20]，而NBI則無(wú)此類弊端。另外，本研究還顯示NBI與碘染色檢查I級(jí)病變大部分是HGIN，II級(jí)與III級(jí)則大多為L(zhǎng)GIN。故予以內(nèi)鏡檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)I級(jí)病變，應(yīng)該積極準(zhǔn)備行病理活檢，同時(shí)及早予以有效治療；如果發(fā)現(xiàn)II級(jí)或者III級(jí)病變，并且患者拒絕進(jìn)行病理檢查， 則應(yīng)該予以密切隨訪，同時(shí)督促其定期進(jìn)行復(fù)查。

綜上，NBI與碘染色法均對(duì)早期食管癌具有較高檢出率，其中碘染色對(duì)LGIN檢出率更高，但具有較多檢查禁忌，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇與應(yīng)用。