陳雪飛，王秀芳，王銀華，魯懷偉

(天長市人民醫(yī)院，1.檢驗科；2.重癥監(jiān)護室，安徽 天長 239300；3.安徽省立醫(yī)院檢驗科，安徽 合肥 230001)

神經(jīng)外科手術患者多伴有不同程度的貧血，會對手術成功率以及患者后期恢復造成極大影響，同時引發(fā)不良反應[1]。目前臨床上采用的輸血方式分為限制性和非限制性兩種。非限制性輸血可能引發(fā)感染、輸血不適等不良反應，因此臨床上多采用限制性輸血[2]。我國醫(yī)用血量越來越緊張，合理和規(guī)范用血具有重大意義[3-4]。神經(jīng)外科患者術后發(fā)生腦病的幾率較高，其不僅會對患者的生命安全和生活質(zhì)量造成極大影響，還會阻礙患者神經(jīng)功能、認知功能的恢復，而目前臨床上對此未有較可靠的應對措施，常以預防為主[5-6]。限制性輸血是一種對血液保護有較大作用的方法，但其對神經(jīng)外科老年手術患者的影響研究報道較少。本研究以103例神經(jīng)外科老年手術患者為研究對象，旨在探討限制性輸血對患者腦能量代謝、細胞因子及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年10月入住天長市人民醫(yī)院的103例神經(jīng)外科老年手術患者為研究對象，按照輸血方式不同分為觀察組(n=52)和對照組(n=51)。觀察組中，男性30例，女性22例；年齡60～76歲，平均(65.48±4.58)歲；體重41～72 kg，平均(58.24±6.25)kg；疾病類型：腦膜瘤9例，膠質(zhì)瘤10例，動脈瘤15例，顱咽管瘤18例；合并高血糖12例，高血壓15例，糖尿病11例。對照組中，男性32例，女性19例；年齡60～76歲，平均(66.14±4.75)歲；體重41～72 kg，平均(58.47±5.64)kg；疾病類型：腦膜瘤13例，膠質(zhì)瘤11例，動脈瘤12例，顱咽管瘤15例；合并高血糖11例，高血壓14例，糖尿病12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：(1)擬行開顱手術；(2)年齡>60歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會標準(american society of anesthesiologists，ASA)I-III級[7]；(4)手術耐受度較高；(5)患者及家屬知情同意。排除標準：(1)心、肝、肺等其他器官存在病變者；(2)呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)存在疾病者；(3)凝血功能障礙者；(4)存在糖尿病史者；(5)術前顱內(nèi)存在高壓癥狀者；(6)認知功能存在障礙者。

1.2 方法

兩組患者均由同組醫(yī)護人員完成開顱手術，術中除輸血外均采用相同的藥物和輸液量，所有患者術前未使用藥物，進入手術室后對心電圖、血壓及血氧飽和度進行實時監(jiān)測。(1)對照組予以開放式輸血。當血紅蛋白(hemoglobin，Hb)<100 g/L時輸入白紅細胞，預估輸血量，復查血常規(guī)提示100 g/L≤Hb<120 g/L即停止輸血。(2)觀察組予以限制性輸血。靜脈麻醉后，將8 mL/kg琥珀酰明膠加入血液中進行急性高容量血液稀釋(AHH)，隨后以30 mL/min速度輸入，采用輸血指征檢測儀計算總輸入量，總輸入量的計算公式為：EBV×[(H0-Hf)/Hf]。EBV指患者所有血容量，以65 mL/kg為基礎；H0為初期紅細胞比容(hematocrit，Hct)，Hf為估計Hct，以35%進行計算。

1.3 觀察指標

(1)腦能量代謝指標水平：在術前(T1)、術中(T2)、手術結(jié)束時(T3)采集患者橈動脈和頸內(nèi)靜脈血，利用Nova血生化分析儀對動脈血乳酸(Laca)、頸靜脈球部血乳酸(Lacjv)、動脈血糖(Glua)、頸靜脈球部血糖(Glujv)水平進行測定，腦頸靜脈球與動脈乳酸差值[D(jv-a)Lac]和腦葡萄糖攝取率(CERGlu)通過Fick公式計算求得[8]。(2)腦氧代謝指標水平：在T1、T2、T3利用Nova血生化分析儀對頸靜脈球部血氧飽和度(SjvO2)進行測定，利用Fick公式計算腦動脈血氧含量(CaO2)、腦靜脈血氧含量(CjvO2)、腦氧耗量[C(jv-a)O2]以及腦氧攝取率(CERO2)。(3)細胞因子水平：包括腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、神經(jīng)生長因子(nerve growth factor，NGF)、S100B蛋白、MBP蛋白。測定方法為：分別在T1、T2、T3抽取患者5 mL靜脈血，利用高速離心機，以4 000 rpm的速度和5 min的時間進行離心處理，離心后提取上層血漿，利用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)進行測定。(4)認知功能評分：采用MMSE[9]進行評定，內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶能力、語言能力，每項5分，最高分為30分， 21～24分表示認知功能輕度障礙， 11～20 分表示認知功能中度障礙，在0～10分表示認知功能重度障礙。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 不同時間點兩組患者腦能量代謝指標比較

兩組患者T1時刻腦能量代謝指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時刻Laca、Lacjv、Glua、Glujv水平及D(jv-a)Lac均高于T1時刻(P<0.05)，且觀察組Laca、Lacjv、Glua、Glujv水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 不同時間點兩組患者腦能量代謝指標比較

2.2 不同時間點兩組患者腦氧代謝指標比較

兩組患者T1時刻腦氧代謝指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時刻，CjvO2水平高于T1時刻，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間點兩組患者腦氧代謝指標比較

2.3 不同時間點兩組患者細胞因子水平比較

兩組患者T1時刻細胞因子水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T2、T3時刻BDNF、NCF水平高于T1時刻(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.05)，S100B、MBP蛋白水平低于T1時刻(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間點兩組患者細胞因子水平比較

2.4 不同時間點兩組患者認知功能比較

術前2 d，兩組患者認知功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后2 d、5 d、1周，觀察組患者認知功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同時間點兩組患者認知功能比較分]

3 討論

限制性輸血是一種能節(jié)省血液資源、降低因輸血而導致的不良反應發(fā)生率的方法，其通過調(diào)節(jié)適宜的輸血量保證患者在進行手術過程中的生命安全[10]。臨床上在進行限制性輸血之前，需要先將血液進行相應的稀釋，將晶體液或者膠體液加入其中，保持血容量處在正常標準，對心臟的排出量和指數(shù)起提高作用。Hb是為人體各個器官和組織輸送氧的工具，對血液進行稀釋能降低Hb水平、血液粘度以及紅細胞的水平，提高血液的循環(huán)速度，達到增強血液循環(huán)功能和供氧能力[11]。當患者Hb處于65～75 g/L或Hct處于0.21～0.24時表明需要進行限制性輸血，患者因年齡、體質(zhì)以及進行手術的差異會導致限制性輸血也有不同[12]。目前臨床上多在手術期老年重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)患者中探討限制性輸血對其腦氧代謝和腦能量代謝的影響，但在神經(jīng)外科老年手術患者的研究較少，且其安全性需要進一步證實[13]。部分患者因腦內(nèi)存在疾病，其血腦屏障會受到一定的損傷，會導致腦組織發(fā)生缺血、缺氧等癥狀；隨著年齡的增大，老年患者的部分器官功能也會降低，在進行手術時循環(huán)系統(tǒng)反應較明顯，導致機體對缺血氧的承受度降低[14]。

葡萄糖是維持腦能量代謝正常的主要能量來源，當腦代謝率提升時，腦葡萄糖攝取量相應會增多，大腦對葡萄糖以及氧的需求也會均增大，因此對腦葡萄量攝取量等能量代謝指標進行監(jiān)測可了解組織是否處于正常狀態(tài)。本研究中，T2、T3時刻，觀察組Laca、Lacjv、Glua、Glujv水平高于對照組(P<0.05)，與陳煒等[15]的研究結(jié)果相似。顱內(nèi)發(fā)生疾病患者的血腦屏障遭到破壞，血壓產(chǎn)生變化會較大幾率促使局部腦水腫，對腦組織氧分壓、氧供、SjvO2等指標造成影響，因此，保持患者血流動力學處于正常水平對患者在進行神經(jīng)外科手術中降低腦水腫的程度具有重要意義。此外，Hb降低、顱內(nèi)壓升高導致腦灌注壓降低和氧的供給量減少，為滿足組織的需求，機體自身產(chǎn)生代償，CERO2降低，因此腦氧代謝仍保持正常，與胡水英等[16]的研究結(jié)果類似。T2、T3時刻，觀察組BDNF、NGF水平高于對照組(P<0.05)，S100B、MBP水平低于對照組(P<0.05)，與史宏軼[17]也得到了類似的結(jié)果，說明限制性輸血可改善細胞因子水平。術后2 d、5 d、1周，觀察組患者認知功能評分均高于對照組(P<0.05)，表明限制性輸血能促進患者認知功能恢復。

綜上所述，對于神經(jīng)外科老年手術患者進行限制性輸血，能保持患者循環(huán)穩(wěn)定，平衡腦氧代謝水平，改善神經(jīng)細胞因子水平，促進認知功能的恢復。