楊中菊，查正偉，彭瓊

(合肥市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 安徽 230061 )

食管胃底靜脈曲張(esophageal and gastric varices，EGV)為肝硬化的常見并發(fā)癥，其發(fā)病迅速、病情兇猛、出血量大且止血難度大，而破裂出血往往是造成肝硬化晚期患者死亡的重要因素[1]。既往針對EGV的傳統(tǒng)藥物保守療法僅能暫時止血，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡治療已廣泛應(yīng)用于該病的臨床實踐中[2-3]。內(nèi)鏡下套扎術(shù)可促使曲張明顯、粗大的血管迅速閉合；內(nèi)鏡下注射硬化劑治療該病療效較好，復(fù)發(fā)率低；內(nèi)鏡下注射組織膠可快速地控制肝硬化合并EGV破裂出血患者的出血癥狀、降低其再次出血的發(fā)生率[4]。奧美拉唑?qū)儆跒橘|(zhì)子泵抑制劑，奧曲肽屬于人工合成的八肽衍生物，與生長抑素藥理作用類似，但其作用時間更長，二者均對胃酸分泌產(chǎn)生抑制作用，通過胃內(nèi)酸性環(huán)境進(jìn)行調(diào)節(jié)，起到止血的目的[5-6]。為進(jìn)一步改善肝硬化伴EGV患者的治療效果，本研究在傳統(tǒng)保守治療基礎(chǔ)上，予以內(nèi)鏡下套扎、內(nèi)鏡下注射硬化劑及胃底組織膠注射術(shù)治療，探究其對療效、出血情況、胃黏膜因子及血氨的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2020年11月在合肥市第一人民醫(yī)院診治的76例肝硬化伴EGV患者為研究對象，按照治療方式不同分為觀察組和對照組，每組各38例。觀察組中，男性23例，女性15例；年齡26～87歲，平均(58.75±7.13)歲；肝硬化發(fā)病時間2～5年，平均發(fā)病(2.86±0.38)年；肝功能Child Pugh分級[7]：A級7例，B級19例，C級12例。對照組中，男性26例，女性12例；年齡20～91歲，平均(60.17±8.75)；肝硬化發(fā)病時間2～4年，平均發(fā)病(2.77±0.49)年；肝功能Child Pugh分級：A級9例，B級21例，C級8例。本研究經(jīng)院倫理委員會審核，患者及家屬知情同意，且兩組患者性別、年齡、肝硬化發(fā)病時間及肝功能Child Pugh分級等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)影像學(xué)及臨床生化檢查，均符合肝硬化伴EGV相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)患者就診前短期內(nèi)未接受過干擾本研究的相關(guān)治療手段；(3)患者依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床病歷資料殘缺；(2)妊娠或哺乳期或準(zhǔn)備妊娠婦女；(3)對本研究用藥過敏者；(4)患惡性腫瘤者；(5)患嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等影響本研究相關(guān)疾病者。

1.2 方法

全部患者在入院后，均予以禁食、擴(kuò)容、止血、抑酸、調(diào)節(jié)血壓血糖及糾正酸堿失衡等常規(guī)綜合治療。(1)對照組注射奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥有限公司)：40 mg溶于50 mL生理鹽水中，靜脈泵入，q.5.h；醋酸奧曲肽注射液(Novartis Pharma Stein AG)0.025 mg/h持續(xù)靜脈泵入。(2)觀察組在對照組基礎(chǔ)上，待患者病情穩(wěn)定后予以內(nèi)鏡下治療，包括①內(nèi)鏡下套扎：通過曲張靜脈皮圈套扎器(廣州德脈醫(yī)療器械有限公司)，從離食管齒狀線上2 cm 位置從下到上行密集結(jié)扎法對曲張靜脈進(jìn)行套扎(3～4環(huán))，相鄰套扎點距離約3 cm，若無出血現(xiàn)象，繼續(xù)下一點的套扎；②內(nèi)鏡下注射硬化劑：自活檢孔道送入OlypmusNM-3K內(nèi)鏡硬化注射針，在賁門線上2～3 cm處進(jìn)行硬化劑(陜西天宇制藥有限公司)注射，每個點注射量5～10 mL，每次注射1～4個點，注射硬化劑總量不超過40 mL；③組織膠注射：于內(nèi)鏡下選擇胃底靶靜脈，使用注射針預(yù)充1 mL碘油，對碘油、Histoacry(0.5 mL∶0.8 mL)稀釋，在靶靜脈中刺入，并快速注入1.3 mL的混合液(碘油與組織膠)，再加1 mL碘油，將組織膠推至靶靜脈內(nèi)，1～2點/次。當(dāng)退出注射針時，可見曲張靜脈變粗、變白，且針孔位置存在鮮紅色血滴凝結(jié)，當(dāng)無活動性出血后再退出內(nèi)鏡。通過電子胃鏡(Olypmus公司)進(jìn)行檢查，觀察患者EGV程度、出血狀況，之后將內(nèi)鏡取出，根據(jù)患者情況選擇內(nèi)鏡下套扎或內(nèi)鏡下注射硬化劑治療，有胃底靜脈曲張行組織膠注射術(shù)，初始成功治療后，復(fù)查胃鏡(每4～8周)，針對殘留曲張靜脈，再行內(nèi)鏡下治療，直到靜脈曲張消失。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)療效[9-10]：顯效為治療后1 d內(nèi)患者不再出現(xiàn)嘔血及便血等出血行為，且生命體征恢復(fù)平穩(wěn)，內(nèi)鏡下顯示無靜脈曲張；有效為治療后1～3 d內(nèi)患者出血癥狀明顯改善，且生命體征基本平穩(wěn)，內(nèi)鏡下顯示靜脈曲張程度緩解；無效為治療后3 d內(nèi)，患者上述癥狀均未改善，且無變化?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。(2)出血情況：包括止血成功率、治療后1～3 個月再出血發(fā)生率及治療3個月后死亡率。治療后3 d未發(fā)生活動性出血即為止血成功。(3)血清中胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ及血氨水平：使用全自動生化分析儀(德國羅氏診斷公司)進(jìn)行檢測。(4)血清中胃泌素-17(gastric secrete element-17，GAS-17)水平：采用ELISA法(試劑盒購自研域化學(xué)試劑有限公司)進(jìn)行檢測。(5)治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)：包括胃腸道反應(yīng)、低鈉血癥、血壓升高、胸痛等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，觀察組患者總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者出血情況比較

治療后，兩組患者死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組止血成功率高于對照組(P<0.05)，1～3個月再出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組出血情況的比較[n(%)]

2.3 兩組患者GAS-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、血氨水平比較

治療后，兩組患者GAS-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ血氨水平均降低(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者GAS-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、血氨水平比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

在治療過程中，觀察組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及胸痛各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%；對照組出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)2例，低鈉血癥、血壓升高各1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為10.52%。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.724，P=0.395)。

3 討論

肝硬化是一種因代謝、病毒及免疫等多種因素誘發(fā)的慢性疾病，失代償期臨床表現(xiàn)以門脈高壓為主，常常并發(fā)EGV出血等并發(fā)癥，且EGV出血是肝硬化致死的重要因素，若患者得不到及時救治，將嚴(yán)重危及其生命安全[11-12]。因此，及早采取有效止血手段是促進(jìn)患者病情恢復(fù)的關(guān)鍵。三腔二囊管壓迫能有效止血，但有引起食管狹窄、破裂等風(fēng)險，一旦過早拔管可能再出血，以往臨床治療該病常將其與止血藥物結(jié)合(如奧美拉唑、奧曲肽等，二者均能抑制胃酸的分泌，共同發(fā)揮保護(hù)胃黏膜及止血的作用)使用，雖然短期療效顯著，但仍存在遠(yuǎn)期再復(fù)發(fā)及出血的風(fēng)險[13]。目前臨床主要采用內(nèi)鏡治療，與傳統(tǒng)保守治療相比，可有效增加止血成功率，降低病死率，更加安全有效[14]?，F(xiàn)階段，內(nèi)鏡干預(yù)手段包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)及胃底靜脈曲張組織膠注射術(shù)。內(nèi)鏡下套扎術(shù)可通過橡皮套圈結(jié)扎靜脈曲張表面黏膜與部分靜脈壁，致使局部缺血壞死及血栓形成，起到堵塞曲張靜脈的目的；內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)通過在曲張靜脈內(nèi)注入硬化劑，形成血栓并誘發(fā)纖維化，起到消除靜脈曲張的目的；組織膠屬于水樣固化物，經(jīng)內(nèi)鏡注入靜脈內(nèi)接觸到血液后，立即發(fā)生聚合固化，進(jìn)而起到閉塞血管及控制曲張靜脈出血的作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對照組(P<0.05)，提示內(nèi)鏡下套扎、內(nèi)鏡下注射硬化劑及胃底組織膠注射術(shù)能提高肝硬化伴EGV患者的臨床療效，對其病情的恢復(fù)具有積極意義。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后止血成功所占比例高于對照組(P<0.05)，治療1～3個月后再出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示在傳統(tǒng)藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合內(nèi)鏡下治療可迅速止血，阻斷側(cè)支循環(huán)，進(jìn)而降低再出血及復(fù)發(fā)的風(fēng)險，這一結(jié)果與林雪燕等[16]的報道基本一致。

GAS-17由胃腸部中的G細(xì)胞分泌而來，屬于胃腸激素；胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ主要由損傷的胃粘膜分泌，3種因子水平越高，表明患者胃粘膜病變越嚴(yán)重，門靜脈壓力越高，進(jìn)一步預(yù)示肝硬化進(jìn)展較為嚴(yán)峻[17-19]。而血氨濃度的升高又是并發(fā)肝性腦病的重要因素[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組GAS-17、胃蛋白酶原Ⅰ、胃蛋白酶原Ⅱ、血氨水平低于對照組(P<0.05)，提示內(nèi)鏡下治療能較好改善患者胃腸激素水平，改善血流機(jī)制及減少肝性腦病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。分析原因為內(nèi)鏡下治療可有效堵塞交通靜脈，改善側(cè)支循環(huán)，降低患者再出血風(fēng)險，同時還可避免胃腸激素直接釋放入血，改善胃腸激素水平。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組患者不良反應(yīng)率無統(tǒng)計學(xué)差異，說明內(nèi)內(nèi)鏡下治療方案安全可行。

綜上所述，在傳統(tǒng)的保守治療基礎(chǔ)上，內(nèi)鏡下治療能有效提升肝硬化并EGV出血患者的治療效果，降低其再出血風(fēng)險，改善其胃腸激素及血氨水平，安全可靠，具有臨床推廣意義。