謝潔

摘要：目的：了解我院近期肝損傷相關(guān)中藥飲片的處方現(xiàn)狀，并分析其使用的合理性。方法：從我院智業(yè)系統(tǒng)中導(dǎo)出近6個(gè)月的處方，通過(guò)文獻(xiàn)檢索篩選肝損傷相關(guān)的中藥飲片品種，選取其中使用頻數(shù)較高的16種中藥并對(duì)其所在處方分析。結(jié)果：16個(gè)肝損傷相關(guān)的中藥涉及中藥飲片處方數(shù)2492張，占總處方數(shù)的49.06%;患者女性居多，整體以中青年為主，年齡（46.72±17.63）歲;使用頻數(shù)排前3位的是柴胡、姜半夏和丹參;其中處方超劑量使用的有15味中藥;平均使用量超藥典最大限度的有3味中藥;應(yīng)用于肝相關(guān)疾病的處方有236張，占9.47%;16味中藥中有聯(lián)用情況的處方共計(jì)1254張，占50.32%。結(jié)論：肝損傷中藥飲片在基層臨床中使用廣泛，部分應(yīng)用于肝相關(guān)疾病的治療，小部分存在超劑量使用，聯(lián)合用藥現(xiàn)象普遍，臨床應(yīng)強(qiáng)化辯證論治原則，合理用藥。

關(guān)鍵詞：社區(qū)醫(yī)院;藥物性肝損害;中藥飲片;處方分析

【中圖分類號(hào)】R25 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-444-02

中草藥相關(guān)肝損傷（herb-induced liver injury，HILI） 是指由中藥、天然藥物及其相關(guān)制劑導(dǎo)致的肝損傷。中醫(yī)藥作為我國(guó)獨(dú)特的衛(wèi)生資源，在社會(huì)發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，人們對(duì)中醫(yī)藥的需求與日俱增。隨著中藥在臨床應(yīng)用日趨廣泛，網(wǎng)絡(luò)媒體的迅猛發(fā)展，中藥與肝損傷的相關(guān)報(bào)道也逐漸增多，并引起各方面的重視。2019年《中國(guó)大陸藥物性肝損傷發(fā)生率及病因?qū)W》[1]發(fā)表了國(guó)內(nèi)迄今最大規(guī)模的藥物性肝損傷流行病學(xué)研究成果。研究顯示，我國(guó)普通人群中每年藥物性肝損傷（Drug-Induced Liver Injury，DILI）的發(fā)生率至少為23.80/10萬(wàn)人，高于西方國(guó)家報(bào)道，已成為不容忽視的問(wèn)題。

本次對(duì)我院中藥飲片處方進(jìn)行肝損害相關(guān)中藥應(yīng)用情況的分析，旨在了解我院近期肝損傷相關(guān)中藥的處方現(xiàn)狀，并分析其使用的合理性，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 通過(guò)廈門市海滄區(qū)東孚衛(wèi)生院（簡(jiǎn)稱“我院”）使用的智業(yè)系統(tǒng)導(dǎo)出中藥房近6個(gè)月（2020年11月至2021年4月）的中藥飲片處方5080張。

1.2方法 通過(guò)文獻(xiàn)檢索篩選肝損傷相關(guān)的中藥品種，選取與肝損傷中藥相關(guān)的處方，從患者基本信息、藥物使用頻數(shù)、使用數(shù)量和聯(lián)合用藥方面進(jìn)行分析。采用 Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理并分類統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 結(jié)合參考文獻(xiàn)及中國(guó) HepaTox 網(wǎng)站相關(guān)資料[2-4]，總結(jié)30個(gè)與肝損傷相關(guān)的中藥飲片，通過(guò)對(duì)本院近6個(gè)月5080張中藥飲片處方進(jìn)行分析，最終選取含使用頻數(shù)較高的前16味中藥飲片的處方進(jìn)行下一步的處方分析。經(jīng)分析含有這16種中藥飲片的處方數(shù)2492張，占總處方數(shù)49.06%。男975例，女1517例，年齡（46.72±17.63）歲，以青年為主，青年（18～45歲）占43.10%，中年（45～65歲）占36.08%，老年人（≥65歲）占15.09%，兒童（<18歲）占5.74%。

2.2 16種肝損傷相關(guān)中藥飲片的使用情況

2492張含肝損傷相關(guān)的中藥飲片處方中，使用頻數(shù)排前三的依次是北柴胡、姜半夏和丹參;處方超劑量使用的有15種，超量處方比例最高的是合歡皮，其次姜半夏與鹽澤瀉;平均使用量超藥典最大限度的有3種，分別是鹽澤瀉、淫羊藿和合歡皮。16種肝損傷相關(guān)中藥飲片的使用情況如表1所示。

2.3 16種肝損傷相關(guān)中藥飲片在肝相關(guān)疾病中的使用情況

在上述篩選出的2492張?zhí)幏街?，臨床診斷與肝疾病相關(guān)的處方有236張，占9.47%。頻數(shù)最高的是北柴胡（124張，占52.54%），其次是丹參（57張，占24.15%），具體使用情況見(jiàn)表2。

2.4 16種肝損傷相關(guān)中藥飲片的聯(lián)用情況

2.4.1 16種肝損傷相關(guān)中藥飲片的聯(lián)用分析

16種肝損傷相關(guān)中藥聯(lián)合應(yīng)用的處方總計(jì)1254張，占使用肝損傷中藥處方總數(shù)的50.32%;2種聯(lián)用最普遍（747張，29.98%），3種及以上聯(lián)用的（507張，20.35%），聯(lián)用具體情況如下：3種聯(lián)用（384張，15.41%）、4種聯(lián)用（94張，3.77%）、5種聯(lián)用（21張，0.84%），6種聯(lián)用（8張，0.32%）。

2.4.2 3種以上肝損傷相關(guān)中藥聯(lián)用處方的患者基本信息

男235例，女272例，年齡（49.89±15.44）歲，45歲以上的中老年人占61.74%。具體分布情況：青年（18～45歲）占35.90%，中年（45～65歲）占46.94%，老年人（≥65歲）占14.79%，兒童（<18歲）占2.37%。

3 討論

中藥藥源性肝損傷屬于藥源性肝損傷范疇，由中藥本身和/或其代謝產(chǎn)物等所導(dǎo)致的肝臟損傷，是臨床常見(jiàn)的中藥不良反應(yīng)。近年來(lái)以藥源性肝損傷為代表的中藥不良事件頻發(fā)，為臨床安全用藥與中藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展造成巨大阻礙。有調(diào)查顯示[1]，在我國(guó)引起肝損傷的最主要藥物為各類保健品和傳統(tǒng)中藥（占26.81%）、抗結(jié)核藥（占21.99%）、抗腫瘤藥（占8.34%）。中藥飲片引起肝損傷的原因很多，除了中藥所含成分外，還與給藥劑量、用藥療程、聯(lián)合用藥及患者自身機(jī)體等因素密切相關(guān)。

通過(guò)對(duì)本院近6個(gè)月總計(jì)5080張中藥飲片處方的分析提示，引起肝損傷的中藥飲片種類在基層臨床使用普遍，僅本次選取的16種中藥飲片使用率就高達(dá)49.06%。從患者分布角度看，65歲以上老年人數(shù)量占比不?。?5.09%），其自身的機(jī)體因素對(duì)用藥安全風(fēng)險(xiǎn)較大。從超劑量角度看，雖然處方超劑量使用的有15種，除了前幾種常用藥比例高，其余的比例均小于10%，且平均使用量也未超過(guò)藥典推薦最大量。超量處方數(shù)比例最高的是合歡皮（57.61%），其次姜半夏（50.6%）、鹽澤瀉（34.4%），平均使用劑量超出藥典推薦最大劑量不到20%。中藥飲片的使用劑量需要理性看待，不同用量對(duì)應(yīng)不同病癥，如柴胡少量使用，升陽(yáng)舉陷;中量使用，疏肝理氣;大量使用，和解退熱，具體要視臨床需求而變。本次分析中中藥超劑量使用，有部分與藥房的包裝規(guī)格有很大關(guān)系，目前中藥房均使用小包裝中藥飲片，簡(jiǎn)便且養(yǎng)護(hù)易，規(guī)格相對(duì)固定，比如姜半夏的規(guī)格是10g/包（藥典推薦劑量3～9g），為了調(diào)劑方便，在符合臨床使用情況下，醫(yī)師在處方劑量選擇上會(huì)傾向于藥房的包裝規(guī)格便于調(diào)劑。

肝損傷相關(guān)中藥所在處方的臨床診斷提示，9.47%的含肝損傷中藥的處方本身就應(yīng)用于對(duì)肝相關(guān)疾病的治療;中藥的使用研究一直是個(gè)難點(diǎn)，主要原因在于中藥的成分復(fù)雜，藥物聯(lián)用關(guān)系復(fù)雜，甚至其有效成分與毒性成分可能是相同的，隨人體的生理、病理狀態(tài)的不同而發(fā)揮治療作用或毒副作用。大黃在近千年來(lái)臨床應(yīng)用廣泛，目前臨床有應(yīng)用于慢性肝病的長(zhǎng)期治療。多年臨床實(shí)踐提示其有良好的肝保護(hù)作用，與此同時(shí)，大黃也被列入有肝損傷風(fēng)險(xiǎn)的名單中，如何正確認(rèn)識(shí)大黃對(duì)肝保護(hù)和肝毒性的“雙向”作用。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]稱大黃對(duì)正常生理狀態(tài)和病理狀態(tài)的動(dòng)物對(duì)肝毒性的應(yīng)答是不同的。大黃引起正常大鼠血漿中谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶均顯著升高，肝臟組織可見(jiàn)明顯病理學(xué)改變;大黃對(duì)肝纖維化模型大鼠血漿谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶均顯著降低，肝臟組織病理學(xué)明顯改善。即大黃能引起正常動(dòng)物肝臟損傷，同時(shí)，對(duì)肝纖維化模型大鼠有肝保護(hù)作用。這實(shí)驗(yàn)也進(jìn)一步驗(yàn)證了大黃存在典型“有故無(wú)殞”現(xiàn)象。

此次分析結(jié)果顯示，肝損傷相關(guān)中藥的聯(lián)用處方共1254張，占含肝損傷中藥處方總數(shù)的50.32%;3種及以上聯(lián)用的占20.35%。在3種及以上聯(lián)用的處方中，45歲以上的中老年人占61.74%。有流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[1]，13%的藥物性肝損傷患者為慢性藥物性肝損傷。23.38%的患者在發(fā)生DILI時(shí)合并有病毒性肝炎、脂肪肝等基礎(chǔ)肝病，而這些患者的肝損傷更為嚴(yán)重，其發(fā)生肝衰竭和導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)更大。我國(guó)慢性疾病的年輕化，基礎(chǔ)性疾病及患者自身機(jī)體等因素使得中老年患者的聯(lián)合用藥風(fēng)險(xiǎn)增加，中老年人應(yīng)用肝損傷相關(guān)中藥的聯(lián)合用藥要引起重視。

隨著人口老齡化進(jìn)程加快，健康服務(wù)業(yè)蓬勃發(fā)展，人民群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的需求越來(lái)越旺盛，中藥飲片應(yīng)用安全性需重視。減少中草藥相關(guān)肝損傷重在預(yù)防，正確認(rèn)識(shí)并重視中草藥的肝毒性，了解中藥的保護(hù)和毒性的“雙向”作用。秉持“有故無(wú)殞”思想，提高中醫(yī)醫(yī)師的中醫(yī)辨證論治整體水平。臨床上需詳細(xì)了解患者疾病史及用藥史，避免同時(shí)使用過(guò)多可導(dǎo)致肝損傷的藥品，有肝病史或肝生化指標(biāo)異常的患者應(yīng)慎重選擇使用肝損傷中藥飲片，對(duì)長(zhǎng)期服用中草藥的既往有慢性肝病基礎(chǔ)或老年患者，加強(qiáng)肝功能監(jiān)測(cè)。

參考文獻(xiàn)

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