李晶晶，李玉霞

上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海201203

腦卒中是由腦部血液循環(huán)障礙導(dǎo)致局部神經(jīng)組織損傷而引發(fā)神經(jīng)功能障礙的一種疾病，現(xiàn)已成為全球獲得性殘疾的首要原因[1]，是全球60歲以上人群死亡的第二大原因，是我國疾病死亡的主要原因[2]，給病人和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。雖然醫(yī)學(xué)的進(jìn)步降低了腦卒中的死亡率，但仍有70%以上的腦卒中病人遺留不同程度功能殘疾[3]。而老年腦卒中病人因機(jī)體免疫力下降、器官功能衰退，其后遺癥狀更明顯，康復(fù)進(jìn)程更緩慢，嚴(yán)重影響病人的日?；顒幽芰蜕鐣⑴c情況[4]，易使之產(chǎn)生緊張、焦慮、抑郁、悲觀等負(fù)性情緒[5]，可進(jìn)一步影響其康復(fù)預(yù)后和生活質(zhì)量[4-5]。希望是腦卒中病人一種重要的應(yīng)對策略和心理資源，能夠幫助病人積極適應(yīng)和應(yīng)對疾病，提高康復(fù)治療效果[6-7]，使病人對未來生活有堅(jiān)定的信念，鼓勵病人積極實(shí)現(xiàn)生活目標(biāo)，從而提高病人的生活質(zhì)量[8]。腦卒中病人希望水平的影響因素繁雜多變，如病人一般資料、身心健康狀況、疾病認(rèn)知水平、應(yīng)對方式、社會支持、自我效能等[8-10]，老年腦卒中病人希望水平的影響因素尚不明確，故本研究旨在探討老年腦卒中病人的希望水平現(xiàn)狀和影響因素，以提高病人希望水平，促進(jìn)其康復(fù)并改善其生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法調(diào)查2019年5月—2019年8月上海市4所三級甲等醫(yī)院就診的老年腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會編著的《2016版中國腦血管疾病診治指南與共識》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，并經(jīng)顱腦CT或核磁共振成像(MRI)確診；②年齡≥60歲；③經(jīng)治療后意識清楚、病情穩(wěn)定且處于恢復(fù)期；④能通過文字或語言交流，知情同意并愿意配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾患或伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙者；②短暫性腦缺血發(fā)作者；③伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎功能障礙及惡性腫瘤者；④盲、聾、失語者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 病人一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、性別、工作情況、婚姻狀況、醫(yī)保類型、疾病了解程度、腦卒中類型、生活自理情況、是否合并慢性病及疾病嚴(yán)重程度。

1.2.1.2 Herth希望量表(Herth Hope Index,HHI)

HHI由趙海平等[12]于2000年翻譯并引入國內(nèi)，共12個(gè)條目，包含3個(gè)維度：對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度(temporality and future,T)，采取積極行動(positive readiness and expectancy,P)，與他人保持親密關(guān)系(interconnectedness,I)。每個(gè)條目采用Likert 4級計(jì)分法，“非常反對”～“非常同意”分別計(jì)1～4分，其中條目3、條目6采用反向計(jì)分，總分12～48分，其中12～23分為低水平，24～35分為中水平，36～48分為高水平。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.85，重測信度為0.86，結(jié)構(gòu)效度為0.85[13]。

1.2.1.3 慢性病自我效能量表(Self-efficacy for Chronic Disease 6-Item Scale,SECD-6)

由Lorig等[14]設(shè)計(jì)，包括癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能2個(gè)維度，共6個(gè)條目。每個(gè)條目均采用1～10級評分法，1級表示“完全沒信心”，10級表示“完全有信心”，條目均分反映自我效能水平，得分越高說明自我效能越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.87，重測信度為0.91。

1.2.1.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ)

由Feifel等編制，經(jīng)沈曉紅等[15]漢化，包括面對、回避、屈服3個(gè)維度，共20個(gè)條目，各維度重測信度分別為0.64，0.85，0.67，Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69，0.60，0.76。每個(gè)條目均采用Likert 4級計(jì)分法，以各維度的條目均分作為標(biāo)準(zhǔn)化得分，某種應(yīng)對策略標(biāo)準(zhǔn)化得分越高表明個(gè)體越傾向于采用該種應(yīng)對方式。

1.2.1.5 領(lǐng)悟社會支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS)

由Zimit等編制[16]，后經(jīng)姜乾金[17]漢化修訂形成中文版，主要用于測量個(gè)體自我領(lǐng)悟多層面社會支持的工具，共12個(gè)條目，包括家庭支持和家庭外支持(朋友、親戚、領(lǐng)導(dǎo)、同事)2個(gè)維度，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.840[18]。每個(gè)條目均采用Likert 7級評分法，總分為所有條目得分之和，總分12～36分為低支持狀態(tài)，37～60分為中等支持狀態(tài)，61～84分為高支持狀態(tài)。

1.2.1.6 改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)

由Warlow在Rankin量表的基礎(chǔ)上進(jìn)行修改，主要用于測量病人的獨(dú)立生活能力和卒中后各功能恢復(fù)情況，共有6級，等級越高卒中后殘疾越嚴(yán)重[19]。

1.2.2 調(diào)查方法

調(diào)查時(shí)由研究者使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向被調(diào)查者解釋調(diào)查的目的和意義，獲得同意后向其解釋問卷填寫的方法和注意事項(xiàng)，能獨(dú)立完成者自行填寫；不能獨(dú)立完成者在研究者不加任何暗示地口述或解釋問卷內(nèi)容后獨(dú)立做出選擇，再由研究者確認(rèn)并記錄。問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場回收并核查，若發(fā)現(xiàn)漏填或錯(cuò)填，及時(shí)補(bǔ)充和修正，以確保問卷的完整和有效性。共發(fā)放問卷230份，有效回收224份，有效回收率為97.39%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年腦卒中病人的一般資料

224例老年腦卒中病人年齡為60～92(69.29±8.71)歲，男性居多(65.2%)，現(xiàn)基本為已婚(95.1%)、離休/退休(97.3%)狀態(tài)，91.5%有城鎮(zhèn)醫(yī)保，91.1%為缺血性腦卒中，51.8%病人生活需要協(xié)助/照顧，90.6%病人伴有慢性病，73.7%病人對疾病有部分了解，詳見表1。

2.2 老年腦卒中病人希望水平

老年腦卒中病人HHI得分為(34.29±4.12)分，其中25%為高等水平、74.1%為中等水平，總體處于中等及以上水平。各維度得分由低到高依次為：對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度 (10.53±1.58)分，與他人保持親密的關(guān)系 (11.74±1.68)分，采取積極的行動(12.02±1.62)分。

2.3 不同特征老年腦卒中病人希望水平的單因素分析(見表1)

表1 不用特征腦卒中病人希望水平比較(n=224)

2.4 老年腦卒中病人希望水平與自我效能、醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式、領(lǐng)悟社會支持的相關(guān)性分析

老年腦卒中病人SECD-6得分為(7.21±1.78)分，處于中高等水平；MCMQ各維度標(biāo)準(zhǔn)化得分由高到低依次為：屈服(1.99±0.73)分、面對(1.92±0.57)分，回避(1.86±0.37)分；PSSS總分為(53.84±12.07)分，為中等支持狀態(tài)。病人希望水平與其自我效能、應(yīng)對方式和領(lǐng)悟社會支持的相關(guān)性分析結(jié)果見表2。

表2 腦卒中病人希望水平與自我效能、應(yīng)對方式、領(lǐng)悟社會支持的相關(guān)性(r值)

2.5 老年腦卒中病人希望水平的影響因素分析

以HHI總分為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量疾病了解程度、合并慢性病情況和疾病嚴(yán)重程度3項(xiàng)，面對應(yīng)對、屈服應(yīng)對及慢性病自我效能和領(lǐng)悟社會支持的各維度得分和總分作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，進(jìn)入水平α=0.05，剔除水平β=0.10，自變量賦值情況見表3。腦卒中病人希望水平的多元逐步回歸分析結(jié)果顯示：最終進(jìn)入回歸方程的影響因素有5個(gè)，分別為面對應(yīng)對、疾病了解程度、屈服應(yīng)對、疾病共性管理自我效能和家庭支持，可解釋希望水平49.2%的變異量，見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 腦卒中病人希望水平的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 老年腦卒中病人希望水平

希望是腦卒中病人自我激勵和自我維持的“生命力量”，可指導(dǎo)病人以積極樂觀的態(tài)度期待目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[7,20]，它不僅會影響病人適應(yīng)腦卒中創(chuàng)傷的能力，還會對病人的長期康復(fù)策略產(chǎn)生重大影響[7]。本研究中老年腦卒中病人希望水平得分為(34.29±4.12)分，總體處于中等及以上水平，可見盡管腦卒中病程長且恢復(fù)慢，但絕大多數(shù)的老年腦卒中病人仍對康復(fù)抱有希望，與景穎穎等[8]的研究結(jié)果一致，與楊莘等[21]的研究結(jié)果稍有不同。分析原因可能是：本研究的研究對象是老年腦卒中病人，常合并慢性病或器官功能退行性病變，其后遺癥更明顯，康復(fù)進(jìn)程更為緩慢，在一定程度上限制了病人的活動和自理能力，影響了其對生活及康復(fù)的信心[22]，故絕大多數(shù)(74.1%)老年腦卒中病人處于中等希望水平。景穎穎等[8]的研究中82.85%為老年腦卒中病人年齡為(71.68±12.26)歲，故與本研究結(jié)論相一致；而楊莘等[21]的研究對象年齡為(58.43±12.88)歲，且生活均可自理，故其研究中的腦卒中病人希望水平相對較高。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同疾病嚴(yán)重程度的腦卒中病人希望水平得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，亦證實(shí)了這一點(diǎn)。另外，本研究腦卒中病人希望水平的各維度得分中“對現(xiàn)實(shí)與未來的積極態(tài)度“得分最低，提示臨床護(hù)士可通過同伴支持、列舉成功案例等方法來幫助病人樹立自信心，鼓勵其以積極、樂觀的態(tài)度面對疾病，指導(dǎo)病人主動學(xué)習(xí)并采取積極行動來改善癥狀，恢復(fù)身體機(jī)能，使疾病獲得良好的控制和轉(zhuǎn)歸，從而改善其生活質(zhì)量。

3.2 老年腦卒中病人希望水平的影響因素

3.2.1 社會支持

社會支持能有效緩沖病人的社會心理壓力，減輕其不良體驗(yàn)，從而提高其希望水平。本研究發(fā)現(xiàn)：老年腦卒中病人領(lǐng)悟社會支持水平與希望水平呈正相關(guān)，與既往研究結(jié)果[8,21]一致，說明強(qiáng)有力的支持系統(tǒng)有利于病人維持和發(fā)展希望。此外，家庭支持維度進(jìn)入了回歸方程，提示家庭支持是重中之重，家人的探訪、照顧和激勵有助于病人保持希望。分析原因可能為：老年人患腦卒中后更依賴于家人對其的照顧，良好的家庭支持能為病人提供優(yōu)質(zhì)的照顧并有利于病人正確認(rèn)識疾病，可緩解老年病人對疾病治療及康復(fù)的擔(dān)憂，減輕其心理負(fù)擔(dān)[22]，使之能夠更好地應(yīng)對疾病，而成功的應(yīng)對經(jīng)歷會提高病人的希望水平，讓病人對疾病康復(fù)充滿信心，更樂于接受疾病的挑戰(zhàn)[8,23]。提示臨床護(hù)士要多關(guān)注老年病人的精神需求和心理健康，應(yīng)加強(qiáng)對病人家屬的疾病指導(dǎo)，提高其協(xié)助病人管理疾病的能力，同時(shí)應(yīng)鼓勵家屬多與病人溝通，給予病人情感上的支持，與病人共同回憶并發(fā)現(xiàn)生活中積極美好的事情，幫助其重拾對生活的信心和希望，從而有效應(yīng)對疾病。

3.2.2 應(yīng)對方式

應(yīng)對方式是個(gè)體為緩解心理壓力而采取的行為策略。本研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中病人希望水平與面對應(yīng)對呈正相關(guān)，與屈服應(yīng)對呈負(fù)相關(guān)，說明趨于采取面對應(yīng)對的病人希望水平越高，趨于采取屈服應(yīng)對的病人希望水平越低，與既往的研究結(jié)果[9]一致。分析原因可能是：采取面對應(yīng)對的病人，能夠以積極的心態(tài)面對疾病，主動地交流病情、參與決策，有利于實(shí)現(xiàn)病人的目標(biāo)，提升病人對康復(fù)和治療的信心[24]，從而提高其希望水平；而采取屈服應(yīng)對的病人，常感覺疾病無法控制和治愈而自暴自棄或聽天由命，故希望水平相對較低。有研究表明，只要腦卒中病人積極地面對未來，并生活在能夠應(yīng)對疾病帶來的任何殘疾的期望之中，就可將康復(fù)的機(jī)會最大化[7]，并且希望本身也是一種積極的應(yīng)對資源[6]，故臨床護(hù)士應(yīng)鼓勵腦卒中病人采取積極的應(yīng)對方式來維持和提升其希望水平；對于趨于采取屈服應(yīng)對的病人，應(yīng)注意分析原因并給予支持，使病人能夠轉(zhuǎn)變應(yīng)對方式，積極面對疾病，參與康復(fù)。

3.2.3 自我效能

本研究結(jié)果顯示，老年腦卒中病人慢性病自我效能與其希望水平呈正相關(guān)，與王筱筱等[10]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能為病人慢性病自我效能水平越高，說明其對控制疾病癥狀和解決疾病共性問題的信心越足，越能夠適應(yīng)疾病帶來的生活改變，及時(shí)調(diào)整身心狀態(tài)，積極配合康復(fù)治療，改善身心健康狀況[10]，從而有利于希望水平的提高；反之，病人容易產(chǎn)生自卑、逃避等消極情緒，對康復(fù)治療的態(tài)度消極[10]，故其希望水平下降。有研究發(fā)現(xiàn)，自我效能水平高的個(gè)體在面對外界挑戰(zhàn)時(shí)，更易產(chǎn)生令人期待的結(jié)局[25]。此外，本研究中疾病共性管理自我效能進(jìn)入了回歸方程，提示臨床護(hù)士在采取措施提高病人的自我效能水平時(shí)，要著重提高病人疾病共性管理的能力，因?yàn)槔夏昴X卒中病人多合并有多種慢性病，加強(qiáng)病人對疾病的共性管理，有助于控制其他腦卒中相關(guān)的危險(xiǎn)因素，更有助于疾病的康復(fù)和預(yù)后，能提高病人對治療的信心，從而提高其希望水平。

3.2.4 疾病了解程度

本研究發(fā)現(xiàn)，老年腦卒中病人對疾病的了解程度越高，則其希望水平越高，與既往研究結(jié)果[21]一致。分析原因可能為：①疾病知曉率的提高使病人對疾病本身及康復(fù)方案的認(rèn)識更深入，疾病不確定感降低，病人能積極面對疾病，主動配合治療[26]，促進(jìn)功能康復(fù)，最大限度地降低殘疾率，從而提高病人的希望水平；②充分了解疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后能使病人在疾病的嚴(yán)重性和未來的可能性之間保持平衡，使病人保持真實(shí)的希望，從而有利于提高病人的希望水平[9]。因此，臨床護(hù)士應(yīng)及時(shí)評估病人對疾病的了解程度，從而有針對性地對病人開展健康教育，使病人對疾病有一個(gè)全面、客觀的認(rèn)識，并能夠積極主動地配合治療，以提高病人希望水平。

4 小結(jié)

絕大多數(shù)老年腦卒中病人對康復(fù)抱有希望，健康宣教可幫助病人有效管理疾病以維持和發(fā)展希望。社會支持(尤其是家庭支持)可使病人積極面對疾病和未來，將康復(fù)機(jī)會最大化來進(jìn)一步提升希望水平，從而促進(jìn)病人康復(fù)，改善病人生活質(zhì)量。