□ 李亞玲 LI Ya-ling 劉聯(lián)琦 LIU Lian-qi 夏志春 XIA Zhi-chun

精神病患者暴力不利于醫(yī)護人員心理健康，會產(chǎn)生創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，影響工作積極性[1]。暴力降階(緩和技巧)主要解決即將發(fā)生的患者攻擊、激越行為，改善醫(yī)患關(guān)系[2]。精神病患者暴力的動態(tài)和后果的不可預測性使預防陷入困境，暴力降階在減少危險因素方面得到了高度推薦[3]。智庫蘭德歐洲報告指出多模式方法有助于提高降階有效性，精心設(shè)計降階培訓與評價是降階有效性的堅實基礎(chǔ)。Allen初步總結(jié)了如何處置突發(fā)行為[4]，美國急診精神病學協(xié)會BETA降階工作組出版了激越患者的語言降階共識聲明[5]，Garriga研究評估和管理患者激越的方法并形成專家的共識[6]。但是，暴力降階技術(shù)的重要程度尚未達成共識，影響培訓中結(jié)構(gòu)化評價測量的設(shè)計。德爾菲法研究中，專家匿名參與評定，可以通過反饋的評定結(jié)果進行調(diào)整，達到有效的共識。本研究旨在通過改良德爾菲法探索醫(yī)院工作場所暴力降階技術(shù)的臨床共識。

方法

1.成立課題研究小組。課題研究小組共9名成員，其中4名具有高級職稱，除此以外還包括2名研究生。課題研究小組對暴力降階研究領(lǐng)域熟悉，在南方開展暴力降階培訓多年，了解暴力降階實施的相關(guān)工作。

2.確定函詢條目。采用系統(tǒng)評價方法，使用PubMed、ISI Web of Science平臺檢索文獻，時間限定在1980年到2020年之間，檢索詞為“De-escal* AND violen*、Deescal* AND aggres*、De-escal* AND assault、De-escal* AND bully”。結(jié)果顯示證據(jù)級別低，采用改良的德爾菲法探索共識。首先通過主題綜合方法，對系統(tǒng)評價中納入的文獻由兩位課題組成員獨立閱讀，記錄出現(xiàn)的主題并歸納相應(yīng)技術(shù)。最后由課題組討論主題和技術(shù)的歸屬，確定8個暴力降階主題以及62個技術(shù)條目，由此設(shè)計專家函詢問卷。

3.選擇函詢專家。選擇開展過或接受過暴力降階培訓的專家，遴選標準：(1)具有本科及以上學歷；(2)從事精神科或相關(guān)領(lǐng)域工作10年以上；(3)具有副高及以上職稱，具有精神科或相關(guān)領(lǐng)域的豐富知識經(jīng)驗。選擇的20位專家分別來自廣東省的2所三級精神?？漆t(yī)院、2所三級綜合醫(yī)院的精神科、3所二級醫(yī)院，主任、副主任醫(yī)師7名，副主任護師13名，平均年齡47.47±5.54歲，工作年限25.40±6.01年。

4.實施改良德爾菲函詢。在改良的德爾菲法研究中，函詢專家不參與生成所評定的暴力降階技術(shù)條目，由課題研究小組通過文獻分析確定[7-8]。共進行了兩輪專家函詢，通過紙質(zhì)或電子郵件方式發(fā)放與回收專家函詢問卷。采用Likert 5級評分法，專家對技術(shù)條目的重要性進行評估。第一輪專家函詢結(jié)束，回收函詢問卷，統(tǒng)計每個技術(shù)條目的重要性得分均值和認可度。在第二輪專家函詢中，每個專家收到的函詢問卷附上了他在第一輪中對條目的評分以及條目獲得的重要性得分均值、標準差和認可度，以此為參照，重新進行評分。一般來說，改良的德爾菲法在第二輪專家函詢后結(jié)束[9]。增加專家函詢輪數(shù)，可能會提高條目達到共識的比例，但也會增加專家組成員流失的幾率[7-8]。

5.統(tǒng)計分析。條目的重要性共識標準：在5點量表上條目的均值達到4或更高，并且認可度為75%及以上的專家評定該條目為4或更高[8]。如果條目沒達到這個標準，被認為沒達到重要性共識。

結(jié)果

兩次函詢的結(jié)果。第一輪專家函詢，發(fā)出函詢問卷20份，回收18份，有效回收率為90%。第二輪專家函詢，發(fā)出函詢問卷18份，回收18份，有效回收率為100%。經(jīng)過兩輪專家函詢統(tǒng)計后，62個條目中共有53個技術(shù)條目達到重要性共識標準，占85.5%。其中，15個條目的認可度為100%，占24.2%；36個條目的認可度從94.5%到83.3%，占58.0%；2個條目的認可度為77.8%，占3.2%。總體而言，多數(shù)暴力降階技術(shù)條目獲得較高的重要性共識，在討論部分進一步分析它們的共識水平。

結(jié)果應(yīng)用

按照德爾菲法標準中的關(guān)鍵方法進行研究[9]，提高了所獲得的重要性共識的信度和效度。雖然多數(shù)研究采用認可度為75%的共識水平，Williams等采用認可度為100%的共識水平，Putman和Green采用認可度為80%的共識水平[7-9]。為了使結(jié)果更科學，分三線推薦[4]，達到100%共識水平的條目為一線推薦，94.5～83.3%共識水平的條目為二線推薦，80.0~75.0%共識水平的條目為三線推薦，并結(jié)合其他研究結(jié)果形成重點推薦。

1.安全技術(shù)推薦條目

1.1 按照共識水平推薦。(1)環(huán)境安全。一線推薦：“確定家具的位置，考慮造成傷害的障礙或危險(條目1，100%)”“清除或穩(wěn)住潛在的利器、危險和導火線(條目2，100%)”。二線推薦：“根據(jù)設(shè)計的逃生路線，防止易受傷的位置(條目8，94.5%)”“最好不要佩戴首飾(條目9，94.4%)”。(2)尋求幫助。一線推薦：“附近要有意見一致的支援成員(條目3，100%)”。二線推薦：“需要帶患者到安靜的地方時也要能看到其他同事(條目6，94.5%)”“在需要后援時懂得尋求幫助(條目7，94.5%)”。(3)不要威脅到患者。一線推薦：“對暴力患者采取安全和謹慎的態(tài)度(條目4，100%)”。二線推薦：“不要堵住患者，斜對著，一手臂外(條目10，88.9%)”“不要和患者對立，任何處理等患者平靜下來再進行(條目5，94.5%)”“及時向患者反饋他的當前狀態(tài)，并保證向他提供安全(條目11，88.9%)”。研究顯示在沖突中暫時停止能減少74%的暴力行為，患者可以利用這段時間自我控制并冷靜下來[10]；條目5值得一線推薦。

1.2 重點推薦條目。(1)考慮造成傷害的障礙或危險，如家具、利器，及早清除，確保周圍環(huán)境安全。(2)有尋求幫助的意識，附近要有支援成員。(3)保證患者安全，對待患者要謹慎，必要時暫停處理，不要威脅到患者。

2.評估技術(shù)推薦條目

2.1 按照共識水平推薦。(1)評估暴力信號。一線推薦：“學會觀察和識別常見的暴力預警信號(條目12，100%)”“評估潛在暴力者的情緒狀態(tài)或當前形勢(條目13，100%)”。在一項評估和管理激越暴力的研究中，專家對使用評估工具取得共識[6]，以此掌握判斷患者的情緒、發(fā)展形勢、暴力預警信號的知識，能及早控制潛在的危險行為。二線推薦：“識別和減輕引起躁動的原因(條目15，94.4%)”“同時使用五種感官來評估形勢(條目18，88.9%)”“利用病人的記錄信息判斷病人的預期趨勢(條目20，88.8%)”。(2)評估干預。一線推薦：“是否干預取決于患者的行為是否偏離正常的表現(xiàn)、行為的危險性、對他人的影響、對環(huán)境的影響、以及醫(yī)護人員資源(條目14，100%)”。二線推薦：“知道何時介入(條目16，88.9%)”“評估干預措施的風險(條目17，88.9%)”“傾聽、使用移情及對非語言線索的解讀對于準確評估患者的情緒狀態(tài)并制定適當?shù)母深A措施很有用(條目19，88.8%)”。

2.2 重點推薦條目。(1)了解評估工具，掌握暴力預警信號，評估患者情緒和當前形勢。(2)判斷患者的行為是否偏離正常的表現(xiàn)、行為的危險性。

3.語言溝通技術(shù)推薦條目

3.1 按照共識水平推薦。(1)誠實。一線推薦：“要誠實，不能言而無信，不要承諾做不到的事(條目21，100%)”，獲得患者的信任[11]，能顯著提高患者的滿意度，促進醫(yī)患和諧，減少醫(yī)院暴力?！皩颊呤褂糜幸嬗诮】档闹e言(條目36，72.2%)”認可度低于75%，沒達到重要性共識標準。(2)清楚。一線推薦：“避免行業(yè)術(shù)語(條目22，100%)”。二線推薦：“不要在患者背后說話(條目23，94.5%)”“傾聽患者訴說，這期間最好不要打擾(條目26，94.5%)”“說話的聲音要低，語調(diào)要平靜，慢而清楚(條目28，94.4%)”“使用簡潔明了的語言(條目30，94.4%)”“通過解釋和總結(jié)來顯示理解(條目33，83.3%)”。對于條目30，在患者開始失去控制時不會耐心分析，復雜的言語會增加患者焦慮并引發(fā)不可預知的危險行為[12]，應(yīng)和條目22一起推薦。在調(diào)查中，被認為最有效、使用最多的降階技術(shù)是平靜交談[13-14]，條目28也應(yīng)一線推薦?！笆褂瞄_放式句子或給出選擇，有助于交流，也不會產(chǎn)生矛盾或混淆(條目35，72.2%)”認可度低于75%，沒達到重要性共識標準。(3)保持良好關(guān)系。二線推薦：“承認患者的感情、處境(條目24，94.5%)”“提供安全保證(條目25，94.5%)”“引導談話到不緊張的話題(條目27，94.5%)”“不要懲罰性地大叫、威脅、指責(條目29，94.4%)”。三線推薦：“表達自己的感情或自我表露(條目34，77.8%)”。“適當時使用幽默(條目37，50%)”認可度低于75%，沒達到重要性共識標準。(4)解決問題。二線推薦：“提出和尋求解決方案并取得一致(條目31，94.4%)”“如果患者大聲威脅，表明危機來了，這時最好能找出原因(條目32，88.8%)”。有研究顯示，解決問題在應(yīng)對語言攻擊時起重要作用，獲得最多的贊成(占75%)[13]，條目31值得一線推薦。

3.2 重點推薦條目。(1)要誠實，以獲得患者的信任。(2)說話要平靜、清楚、簡潔，避免使用行業(yè)術(shù)語。(3)語言溝通目的是尋求解決方案并取得一致。

4.策略技術(shù)推薦條目

4.1 按照共識水平推薦。(1)管理策略。一線推薦：“使用個性化的治療方案(條目39，100%)”“利用沉靜下來的時間理清頭緒(條目40，100%)”“事件發(fā)生后及時報告，提出處理策略，待未來危機進一步證實(條目38，100%)”。二線推薦：“通過活動來分散患者注意力(條目42，94.5%)”“進行壓力管理，進行放松練習，減少病人的攻擊性(條目44，88.9%)”。對于條目42，分散患者的注意力，使他從直接刺激中轉(zhuǎn)移開去，有助于避免患者自我傷害[13]，值得一線推薦?！霸O(shè)置限制（條目45，77.8%）”均值小于4，沒達到重要性共識標準。(2)綜合運用語言和非語言技術(shù)。二線推薦：“注意語言和非語言交際方式的差異(條目41，94.5%)”“用言語和非言語的交流方式表達同感(條目43，88.9%)”。

4.2 重點推薦條目。(1)不同癥狀的患者治療方案不同，適當個性化處理。(2)通過活動分散患者注意力，如散步，設(shè)法靠近支援成員或防止患者自我傷害。(3)對于復雜的沖突，必要時利用沉靜下來的時間理清頭緒，或事后報告并反思策略。

5.自控技術(shù)推薦條目

5.1 按照共識水平推薦。一線推薦：“調(diào)節(jié)情緒、自信、自控和信任(條目46，100%)”“創(chuàng)造出平靜的外表，能鎮(zhèn)住患者(條目47，100%)”。二線推薦：“不要帶著情緒看待暴力患者及相關(guān)問題，避免采取個人攻擊(條目48，94.4%)”?！笆录髮κ裁词呛檬菈?、什么可以改進進行反思(條目49，83.3%)”屬于元認知，應(yīng)歸屬管理策略技術(shù)。

5.2 重點推薦條目。時刻注意調(diào)節(jié)情緒，特別要表現(xiàn)出平靜，保持自信，穩(wěn)住患者。

6.個人空間技術(shù)推薦條目

6.1 按照共識水平推薦。一線推薦：“減少環(huán)境刺激(條目50，100%)”。Johnson認為當患者持續(xù)升級或已經(jīng)升級時不適合進行詳細的語言溝通，應(yīng)果斷使患者離開刺激的環(huán)境，目的是讓患者平靜下來[15]。二線推薦：“將潛在的暴力者或其他人移走（條目51，88.9%）”。三線推薦：“激動的人需要比平常更多的私人空間或更大的緩沖地帶(條目52，77.8%)”。對于條目52，憤怒的患者把近距離接觸看作是一種威脅，由于擔心而做出攻擊。保持一定距離能創(chuàng)建一個安全帶，使雙方暫停并思考下一步，為建立關(guān)系創(chuàng)建基礎(chǔ)[16]，值得一線推薦?！坝斜┝A向的患者需要4倍于正常情況下的個人空間，但要對他們說話時，應(yīng)盡量控制相隔在正常說話的聲音也能被聽到的距離上(條目53，72.2%)”認可度低于75%，沒達到重要性共識標準。

6.2 重點推薦條目。減少周圍環(huán)境中刺激患者的因素，特別當患者激動時盡量不要太靠近患者，留出更多的私人空間或緩沖地帶。

7.非語言溝通技術(shù)推薦條目

7.1 按照共識水平推薦。(1)醫(yī)護的非語言。二線推薦：“采用坦誠的、沒有威脅的姿勢(條目54，94.4%)”“不要交叉手臂放于胸前，盡量呈現(xiàn)開放和舒適的姿勢(條目55，94.4%)”。對于條目54，Chabora等認為在四S降階模型實踐中平靜、鎮(zhèn)定、沒威脅的態(tài)度是成功降階的關(guān)鍵[17]，值得一線推薦?！氨３种辛⒌拿娌勘砬?條目57，72.3)”“輕輕地、沒威脅地觸摸患者(條目58，72.2%)”“如果患者坐著，醫(yī)護人員最好也坐著，如果患者站著就站著，眼睛要和患者處于同樣高度，不要仰望和俯視患者(條目59，66.7%)”認可度低于75%，均沒達到重要性共識標準。(2)了解患者的非語言。二線推薦：“根據(jù)姿勢、有意的動作、眼神接觸、接近、觸摸和面部線索來了解患者的身體語言，并保持適當?shù)难凵窠涣?條目56，83.3%)”。

7.2 重點推薦條目。采用坦誠的、沒有威脅的非語言，如態(tài)度、面部表情、姿勢。

8.與患者交往技術(shù)推薦條目

8.1 按照共識水平推薦。二線推薦：“應(yīng)努力與顯示攻擊性的患者建立聯(lián)系，培養(yǎng)相互尊重的意識(條目61，88.8%)”“重點培養(yǎng)患者的自理能力，盡可能減少限制(條目60，88.9%)”?！氨M早與潛在的暴力者建立聯(lián)系(條目62，72.2)”認可度低于75%，沒達到重要性共識標準。與患者交往被界定為一種特殊的治療關(guān)系，從交往中獲得信任、建立和諧不僅能減少攻擊，而且有助于風險評估、做出決策、改善治療，增強醫(yī)護人員降階的信心[18]。很多文獻認為真誠地重視患者的顧慮并建設(shè)性地解決是重要、有效的降階技術(shù)[14]。

8.2 重點推薦條目。與顯示攻擊性的患者建立聯(lián)系，真誠地重視患者的顧慮并建設(shè)性地解決。

小結(jié)

近年來，國內(nèi)開始重視暴力降階技術(shù)在精神科的臨床應(yīng)用，迫切需要建立相應(yīng)的臨床共識與培訓體系。本研究采用改良的德爾菲法對暴力降階技術(shù)的臨床共識進行探討，形成了三線和重點推薦條目，為暴力降階臨床應(yīng)用、培訓和評價提供可供參考的建議，以完善精神病患者暴力降階技術(shù)的臨床應(yīng)用。